2018ADA糖尿病診療指南:二甲雙胍經(jīng)典藥地位依舊

malidechuang 2018-08-08

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二甲雙胍憑借出色的療效與安全性成為糖尿病領域的基石治療藥物，雖然近期糖尿病起始一線用藥的選擇出現(xiàn)爭議，但最新國內(nèi)外糖尿病指南繼續(xù)肯定了二甲雙胍在糖尿病治療中的地位。關于二甲雙胍的“自證”和推陳出新，且聽筆者娓娓道來。

來源 | 醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道

糖尿病患病率攀升，經(jīng)典藥卻被忽視？

在全球慢性疾病“井噴”的時代，糖尿病作為可帶來心血管疾病、慢性腎病等風險的典型慢病，已從少見變得流行。第八版全球糖尿病地圖^【1】顯示，2017年全球有4.25億糖尿病患者，中國作為全球糖尿病患者最多的國家（約有1.14億），糖尿病患病率已從1980的0.67%^【2】升至2013年的10.4%^【3】。

導致這種劣勢的原因不只是全球糖尿病診斷率低，更在于不容樂觀的臨床用藥情況^【3】。一項回顧性隊列研究^【4】顯示，盡管二甲雙胍被多項權威指南推薦為一線治療選擇，卻僅有58%的2型糖尿病（T2DM）患者在起始治療時選擇了二甲雙胍。同時研究也發(fā)現(xiàn)，與選擇二甲雙胍的患者相比，選擇磺脲類及噻唑烷二酮類藥物的患者需要強化治療的幾率更高，停藥率更高，不良心血管事件及低血糖風險也顯著更高。

作為當前全球應用最廣泛的口服降糖藥之一，二甲雙胍具有良好的單藥／聯(lián)合治療的療效和安全性，在預防糖尿病心血管并發(fā)癥方面亦有明確的臨床證據(jù)，是世界范圍內(nèi)糖尿病治療的核心用藥^【5】。本應得到大量應用的藥物反而被忽視，這種情況值得深思。

指南、研究更新后，二甲雙胍顯示“老當益壯”

從表面來看，二甲雙胍在糖尿病領域的地位似乎受到?jīng)_擊，但從近幾年更新的指南及研究來看，“二甲雙胍股”依舊堅挺。

在降糖治療方面，《二甲雙胍臨床應用專家共識》^【6】指出，二甲雙胍具有可靠的短/長期降糖療效，單獨使用可有效降低T2DM患者的餐前/餐后血糖水平及糖化血紅蛋白（HbA_1c）^【7-9】水平，且不受體重影響^【10】。并有研究證實，在相似的基線HbA_1c條件下，最佳劑量（2000ｍｇ/ｄ）的二甲雙胍降糖療效顯著強于其他口服降糖藥^【11】。該共識繼續(xù)認可了二甲雙胍在糖尿病治療中的基石地位。

在糖尿病防治方面，國際糖尿病聯(lián)盟全球T2DM指南^【12】和《2018 ADA 糖尿病醫(yī)學診療標準》^【13】提出，二甲雙胍能有效降低糖尿病前期人群發(fā)生T2DM的風險，且具有良好耐受性和長期有效性^【14】，血糖代謝受損、年齡小于60歲的肥胖人群可使用二甲雙胍進行干預。

在心血管獲益方面，二甲雙胍是目前被糖尿病指南推薦為具有明確心血管獲益證據(jù)的降糖藥物之一^【15】。UKPDS研究^【16】發(fā)現(xiàn)，新診T2DM患者經(jīng)二甲雙胍治療20年后，糖尿病相關終點事件和死亡分別減少32%和42%，全因死亡和心肌梗死風險分別降低36%和39%。Vanderbilt研究則證實二甲雙胍對于糖尿病患者的心臟病、中風和死亡風險的正面受益多于磺酰脲類藥物。

最近，2018美國糖尿病協(xié)會（ADA）年會公布的一項研究^【17】顯示，與安慰劑相比，二甲雙胍2000mg/d治療12個月可以顯著降低合并糖尿病前期和/或胰島素抵抗的非糖尿病冠心病患者的左心室質(zhì)量指數(shù)、診室血壓、體重和氧化應激，為二甲雙胍的心血管獲益又添力證。

在安全性方面，二甲雙胍低血糖及肝腎損害風險很低，胃腸道反應多為一過性，長期使用不增加高乳酸血癥和乳酸酸中毒的風險^【18,19】，是適合糖尿病患者長期使用的安全藥物。

綜上，二甲雙胍的療效、獲益、安全性等方面不論在指南還是循證醫(yī)學試驗中均得到了一直以來的認可，《2018 ADA 糖尿病醫(yī)學診療標準》^【13】以及《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》^【20】也延續(xù)了二甲雙胍作為糖尿病治療的首選藥物，并指出若患者無禁忌證，二甲雙胍應作為T2DM藥物治療的首選，且應一直保留在糖尿病治療方案中，二甲雙胍將持續(xù)占據(jù)糖尿病領域中的重要位置。

胃腸道反應影響依從性？腸溶膠囊劑型來幫忙

從以上證據(jù)來看，二甲雙胍作為口服降糖藥的優(yōu)勢可見一斑，患者依從性或許是左右醫(yī)生或患者選擇口服降糖藥的主要原因。

二甲雙胍常見不良反應包括腹瀉、惡心、胃脹、乏力、消化不良等，為降低此類情況的發(fā)生，有專家提出，起始應用二甲雙胍時，應從小劑量開始應用，多數(shù)患者隨著治療時間的增加可逐漸耐受或癥狀減少，但該方案仍不夠完美。

現(xiàn)在，改變劑型是解決這一問題的突破點。君力達（鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊）具有一項制作鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊的專利技術，具有雙層防酸效果的腸溶膠囊可有效達到保護藥物靶向釋放的作用。

國內(nèi)研究表明，二甲雙胍腸溶膠囊降糖療效優(yōu)于二甲雙胍腸溶片且不良反應更少^【21,22】。國外研究則發(fā)現(xiàn)，在給予曾服用二甲雙胍腸溶片或其他降糖藥物的患者二甲雙胍腸溶膠囊治療后，除降糖效果顯著增強外，因二甲雙胍所致的胃腸道不良反應也顯著下降，超過78%的患者對此感到滿意^【23】。

此外，因實際臨床中約有80％的糖尿病患者合并超重或肥胖^【24】，此情況需得到醫(yī)護人員關注。有證據(jù)顯示，肥胖癥患者經(jīng)常規(guī)干預后加用鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊，可顯著降低胰島素抵抗、有效預防糖尿病發(fā)生率、輔助減輕體重^【25】。因此鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊更符合當下糖尿病臨床實際需求，值得在實際工作中推廣應用。

二甲雙胍作為糖尿病一線治療選擇，在降糖療效、心血管獲益、安全性、依從性、長期用藥經(jīng)驗等方面均能滿足國內(nèi)患者的需求，值得為糖尿病領域重視，并將造福更多國內(nèi)患者。

REF:

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