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類風濕關節炎(rheumatoid arthritis， ＲA)是一種慢 性、 系統性、 進行性、 自身免疫性疾病， 患病人數約占世 界人口的 0． 5% ～1． 0% ［1 ］ 。本病在我國的發病率約為 0． 32% ～ 0． 36%， 多見于中年女性 ［2 ］ 。本病如果治療 不當， 可導致不可逆的關節畸形， 嚴重影響患者的工作 能力、 生活質量甚至壽命 ［3 ］ 。中醫學在治療類風濕關 節炎方面經過長期的臨床實踐， 積累了大量的臨床經 驗， 在緩解和改善臨床癥狀方面有獨特的療效。上海 中醫藥大學終身教授施杞在傳承石氏傷科治傷經驗的 基礎上， 兼收并蓄， 不斷創新， 提出從熱毒痹論治急性 期類風濕關節炎的學術觀點， 應用于臨床， 取得了良好 療效。 1 毒的病因學特性 中醫學認為毒是一種致病邪氣 。《素問·五常政 大論》 載 :“太陰在泉， 熱毒不生， 太陽在泉， 燥毒不生。 ” 強調毒之所生， 與五運六氣相關聯。而五運六氣強調 的是物候規律與病候之間的關系， 可見毒之所生有規 律可循， 也為按運氣推演治療毒邪所致的病證奠定了 理論基礎。清代尤在涇云 :“毒者， 邪氣蘊蓄不解之 謂 。 ” (《金匱要略心典》 )王冰注《素問·五常政大論 》 云 :“夫毒者， 皆五行標盛暴烈之氣所為也。 ”可見毒是 諸多病邪的進一步發展所生， 邪盛生毒， 毒必兼邪， 其 性質與病邪本身的性質相同， 只是在程度方面明顯 加劇。 毒邪既可以從外感受， 也可由內而生。外感之毒 多與六淫、 癘氣為伍， 毒寓于邪、 毒隨邪入， 致病具有發 病急暴、 來勢兇猛、 傳變迅速、 極易內陷、 病情頑固、 周 期長、 破壞性大、 易于反復、 難以根治的特點。內生之 毒是在疾病發展演變過程中， 由臟腑功能失調， 風、 火、 痰、 瘀等多種病理因素所釀生， 發病相對緩慢， 但病情 復雜， 病勢纏綿。現代醫學以“毒” 泛指對機體生理功 能有不良影響的物質， 有外來之毒和內生之毒之分。外來之毒如細菌、 病毒、 各種污染等;內生之毒系機體 新陳代謝產生的廢物堆積、 停滯所滋生之物 ［4 ］ 。 施杞教授認為， 外邪入侵與臟腑功能失調產生的 病理產物相蘊結(兼毒)， 伏而后發是毒邪發病的另外 一種重要形式。兼毒性質多變， 且可轉化、 交錯為患。 兼毒致病往往病情更為復雜、 常常反復發作， 治療也極 為困難， 很多自身免疫性疾病如類風濕關節炎、 強直性 脊柱炎及系統性紅斑狼瘡多屬兼毒為患。 2 毒邪致痹學說 《素問·評熱病論》 載 :“邪之所湊， 其氣必虛。 ” 《素問·痹論》 又曰 :“風寒濕三氣雜至， 合而為痹。 ” 其 認為痹證的內因為正氣虧虛， 外因為風寒濕等邪氣入 侵。此觀點被歷代醫家所沿用， 在痹證的病因、 病機研 究中， 一直占據主導地位， 在臨床實踐中也極具指導 意義。 隋代巢元方 《諸病源候論·毒瘡候》 有毒瘡“由風 氣相搏， 變成熱毒” 的論述， 強調人體感受六淫之邪而 成毒 。《諸病源候論·風病諸候上》 曰 :“熱毒氣從臟腑 出， 攻于手足， 手足 熱赤腫疼痛也。 ” 認為臟腑蘊熱可 成毒， 從而提出了熱毒的概念。 唐代孫思邈的 《千金方》 論述歷節病的病因時提出 了 “風毒” 的概念， 認為 “著人久不治者， 令人骨節磋跌， 此是風之毒害者也” 。首次提出熱毒流于四肢致歷節 腫痛這一病理機制， 確立了清熱解毒的治療原則， 并以 犀角湯施治。 唐代王燾所著的《外臺秘要》 曰 :“白虎病者， 大都 是風寒暑濕之毒， 因虛所致。 ” 提出了毒邪致痹的概念。 李用粹的《證治匯補》 曰 :“風流走不定， 久則變成 風毒， 痛入骨髓， 不移其處。或痛處腫熱， 或渾身壯 熱。 ” 提出了風毒的證候特征。 沈金鰲 《雜病源流犀燭》 提出 :“風毒攻注皮膚骨髓 之間， 痛無定所， 午靜夜劇， 筋脈拘攣， 屈伸不得， 則必 解毒疏堅， 宜定痛散。 ” 綜上可見， 古代醫家雖提出毒邪致痹學說， 但尚未 形成完備的理論體系。施杞教授認為毒是致痹的主要 原因， 也是痹證纏綿難治的根本原因。毒邪一旦形成， 即為有形病邪， 外居五體， 內侵臟腑， 可阻礙氣血生成 及運行， 使經絡閉塞不通、 臟腑功能失常， 進而導致機 體局部失榮而發為痹證、 痿證。故痹證初起往往為五 體痹， 繼則出現五臟痹， 久痹可成痿， 出現痹痿同存， 最 終導致殘疾。 3 熱毒痹證的特點 熱毒具有 “火 ” “炎” 之特性， 故熱毒痹證的表現以 熱象為偏重。 熱毒痹可出現關節紅、 腫、 熱、 痛、 重著、 酸楚、 麻 木， 日久正氣更虛， 濕濁瘀血相互搏結， 蘊結成毒。濁 毒流注筋骨， 可見筋脈拘攣、 血脈滯澀、 骨節疼痛;毒邪 深重則侵蝕真骨， 致關節僵硬、 屈伸不利、 活動受限。 毒入血脈， 凝結而成痰核、 結節、 癰疽等。 熱毒易傷正敗體， 導致身熱、 骨節蹉跌;血脈受累 或毒傷臟腑， 則形成五臟痹。 熱毒偏勝還可見高熱、 汗出、 口渴、 舌干等火熱傷 陰的表現。 熱毒易傷津耗氣， 可見少氣、 乏力、 小便短赤、 大便 秘結。 火熱毒邪， 好入血分， 可使血液瘀滯、 津液成痰， 故 常有夾痰夾瘀的特點。 熱毒生風動血， 可致四肢抽搐、 角弓反張、 吐血、 咯 血、 便血等。甚則熱擾心神， 可出現神昏、 神亂、 譫語等 變證。 綜上， 熱毒痹雖然以局部痹痛、 麻木等癥狀為主， 但熱毒性多暴戾， 變證較多， 常常兼夾他證， 且病性急 篤， 病程遷延反復， 診治困難。 4 從熱毒痹論治急性期類風濕關節炎的依據 類風濕關節炎急性期多表現為熱毒證， 癥見多個 關節腫痛、 病變關節觸之發熱、 晨僵、 活動受限， 可伴有 低熱、 惡心、 口渴、 咽痛、 舌紅苔黃、 脈滑數， 實驗室檢查 見血沉增快、 類風濕因子滴度升高等， 且發病迅速而劇 烈。這種臨床特征與中醫熱勢急迫、 熱極生毒、 熱蘊為 毒的熱毒致病理論相符合。 類風濕關節炎正是由熱毒蘊結， 流注筋骨、 關節， 導致氣血壅滯不通而引起。熱毒之邪過甚， 傷及正氣， 還會出現神疲乏力， 即壯火食氣的表現。另外， 類風濕 關節炎以全身性骨丟失、 受累關節周圍骨丟失和關節 骨質破壞為特征， 骨侵蝕伴隨整個病程， 并且在早期即 已發生， 往往是病程前兩年病情處于活動期時， 骨侵蝕 發生的速度最快。故施杞教授認為， 熱毒是引起類風 濕關節炎早期骨損傷的關鍵因素， 后期骨損傷則以熱 毒與痰、 瘀等病邪相蘊結， 同時與腎虛主骨生髓功能下 降相關聯。故清熱解毒法應貫穿于類風濕關節炎治療 的全程， 也是急性期治療的關鍵所在。此時應采用截 斷法， 著力于解毒瀉毒， 挫其鋒芒， 阻斷熱毒發展趨勢， 促使病情盡快緩解。 5 從熱毒痹論治急性期類風濕關節炎的方法 5． 1 治療原則 清熱解毒法是中醫學重要治法之一， 屬治療八法中的“清” 法， 在溫熱病的治療中運用十分 廣泛。施杞教授非常重視清熱解毒法在急性期類風濕 關節炎治療中的作用。清熱解毒法是針對活動期類風濕關節炎熱毒內壅、 痹阻經絡的基本病機而確立的。 類風濕關節炎宏觀表現為關節紅、 腫、 熱、 痛， 微觀表現 為體內出現類風濕因子(ＲF)， 以及 IgA、 IgG、 循環免疫 復合物 ( CIC)、 C- 反應蛋白 ( CＲP)、 脂質過氧化物 (LPO)水平升高， 炎性細胞因子白細胞介素 1(IL-1)、 IL-6、 IL-8、 腫瘤壞死因子(TNF)等水平升高， 紅細胞沉 降率(ESＲ)增快， 表現為中醫熱毒蘊結之象。這就為 應用清熱解毒法提供了客觀依據。施杞教授通常辨其 虛實以及所兼病邪， 以清熱解毒和祛風濕、 通經絡為治 療原則， 或兼疏風清熱、 清熱利濕、 滋陰清熱、 祛瘀化痰 等， 使氣機調暢， 熱毒自除。 5．2 常用方劑 對于熱毒痹證的選方， 施杞教授常隨 證遣方， 多用清瘟敗毒飲、 仙方活命飲、 四妙勇安湯、 五 味消毒飲等古方， 但不拘于一方。清瘟敗毒飲是施杞 教授治療熱毒痹證選用較多的方劑， 也是其較為推崇 的方劑之一。清瘟敗毒飲是清代著名溫病學家余師愚 創制， 載于 《疫疹一得》 。原著謂 :“此十二經泄火之藥 也， 斑疹雖出于胃， 亦諸經之火有以助之， 重用石膏直 入胃經， 使其敷布于十二經， 退其淫熱;佐以黃連、 犀 角、 黃芩泄心肺火于上焦， 丹皮、 梔子、 赤芍泄肝經之 火， 連翹、 玄參解散浮游之火， 生地、 知母抑陽扶陰， 泄 其亢甚之火， 而救欲絕之水， 桔梗、 竹葉載藥上行;使以 甘草和胃也。此皆大寒解毒之劑， 故重用石膏， 先平甚 者， 而諸經之火自無不安矣。 ” 該方由白虎湯、 犀角地黃 湯、 黃連解毒湯、 涼膈散四方加減而成， 其清熱瀉火、 涼 血解毒的作用頗強， 擅治各種熱疫。方中白虎湯(石 膏、 知母、 甘草)功擅清熱保津， 合連翹、 竹葉清宣氣分 之熱;黃連解毒湯(黃芩、 黃連、 梔子)通泄三焦之火熱; 犀角地黃湯(生地黃、 犀角、赤芍、 牡丹皮)涼血解毒， 養陰清血分之熱;涼膈散(連翹、 竹葉、 甘草、 黃芩、 梔 子)瀉火通便， 清上瀉下。 5． 3 用藥心驗 5． 3． 1 以顧護胃氣為本 施杞教授臨證治療急性期 類風濕關節炎， 在處方用藥時不忘顧護脾胃， 究其原因 主要有三。其一， 清熱解毒藥物往往苦寒傷胃。另外， 蟲類藥多損傷脾胃， 久服則脘腹不適、 納呆、 胃脘疼痛 等， 故方中常加用白術、 黃芪、 黨參、 八月札、 六神曲、 甘 草、 谷芽等顧護脾胃。其二， 脾胃功能強弱與痹病的發 生、 發展及預后有密切的關系。其三， 胃氣是藥物發揮 療效的關鍵。 因此， 對于熱毒痹型急性期類風濕關節炎， 施杞教 授初投清熱解毒、 祛風濕、 通經絡之品直折病勢， 繼則 顧護脾胃、 補益氣血、 養陰， 穩中求進。 5． 3． 2 重用石膏、 生地黃 施杞教授臨證清胃經熱 毒， 必重用石膏、 生地黃(30 ～ 60 g)， 取其清熱、 涼血、 養陰之功。而且生地黃有激素樣作用， 但無激素樣副 作用， 更適用于急性期類風濕關節炎的治療。 5． 3． 3 適當配伍熱性藥物 熱毒痹雖然以熱象為主 要表現， 但《內經》 有云 :“痹者， 閉也。 ” 施杞教授通常 根據熱象的輕重， 適當配伍熱性藥物(川烏、 草烏或細 辛)， 以宣痹通絡， 療效較好， 且未見明顯弊端。 5． 3． 4 善用蟲類、 藤類藥物 (1)蟲類藥。蟲類藥擅搜剔， 具有靈動迅速、 追拔 沉混氣血之邪的特性 ［5 ］ 。葉天士在 《臨證指南醫案》 中 認為 “風濕客于經絡， 且數十年之久， 豈區區湯散可 效” ， 用藥主張“邪留經絡， 須以搜剔動藥” “借蟲蟻搜 剔以攻通邪結” 。朱良春 ［6 ］ 認為 :“痹證遷延日久， 邪氣 久羈， 深入骨骱經隧， 氣血凝滯不行， 變生痰濕瘀濁， 經 絡閉塞不通， 非草木之品所能宣達， 必借蟲蟻之類搜剔 竄透， 方能使濁去凝開， 血氣通和， 經行絡通， 邪除 正復。 ” 對于病程較久、 急性發作的熱毒痹型類風濕關節 炎， 施杞教授常用蟲類藥搜剔痰瘀， 暢通血脈。常用藥 物有全蝎、 蜈蚣、 炙土鱉蟲、 地龍、 烏梢蛇、 露蜂房等， 以 破血逐瘀、 化痰通絡。其中全蝎走竄之力迅速， 能走竄 四肢、 搜盡一身之風邪， 并能引諸藥達病所， 亦可逐瘀 通絡， 為治療頑痹要藥。蜈蚣通絡散結效佳， 走竄之力 最速。二者常相須配伍， 既外達經絡， 又內走筋骨， 能 袪風除濕、 逐瘀定痛， 該藥對是施杞教授應用最為廣泛 的祛痰化瘀通絡蟲類藥。土鱉蟲具有破血逐瘀、 續筋 接骨之功， 地龍有清熱定驚、 通絡之效。兩藥合用， 破 血逐瘀、 消積通絡之效增強， 適用于伴有關節屈伸不利 及關節畸形的急性發作的熱毒痹型類風濕關節炎。烏 梢蛇有祛風、 通絡、 止痙之效， 露蜂房能攻毒殺蟲、 祛風 止痛。兩藥合用， 對頑痹效佳。 (2)藤類藥。施杞教授治療急性期類風濕關節炎 亦常用藤類藥和其他通絡藥， 如絡石藤、 忍冬藤、 絲瓜 絡、 橘絡、 桑枝、 桂枝等， 以疏經通絡 。《本草便讀》 云: “凡藤蔓之屬， 皆可通經入絡， 蓋藤者纏繞蔓延， 猶如網 絡， 縱橫交錯， 無所不至， 其形如絡脈 。 ” 《本草綱目》 云: “藤類藥物以其輕靈， 易通利關節而達四肢。 ” 藤類藥有舒展、 蔓延的特性， 故其擅走經絡、 通瘀 滯。對于毒邪入絡者， 施杞教授多以藤類藥通絡散結。 同時， 不同的藤類藥亦有各自的擅長功效， 臨證可據證 擇藥。如雞血藤常作為補血活血通絡之佳品， 是應用 最為廣泛的藤類藥， 常配伍當歸增強補血功效， 配伍丹 參、 炙土鱉蟲增強活血通絡之功效。忍冬藤可清熱解 毒、 疏風通絡， 多用于治療風濕熱痹、 關節腫痛。亦常 加用雷公藤及忍冬藤， 必要時還可加用土茯苓， 對于關 節腫脹有較好療效。同時， 該藥對對血沉較高者有明顯降低血沉的作用。絡石藤氣味平和， 專于舒筋活絡， 凡筋脈拘攣、 伸屈不易者， 皆可服用， 無不獲效。鉤藤 性味輕浮， 偏走于上， 功能平肝熄風， 臨證多用于治療 急性期熱毒痹之類風濕關節炎出現項背僵直、 角弓反 張等熱極化風征象者。 另外， 絲瓜絡和橘絡雖非藤類， 但以其象形， 亦有 較好的通絡作用。絲瓜絡通經絡， 和血脈， 化痰順氣。 橘絡可通經絡滯氣、 脈脹， 驅皮里膜外積痰， 活血。兩 者同用， 可治療痰阻絡脈證。對于痰瘀膠著更甚的熱 毒痹之急性期類風濕關節炎， 常加用半夏、 制南星、 石 菖蒲、 白芥子、 澤瀉、 牛蒡子等藥物祛痰化濕。 5． 3． 5 重視引經藥的作用 施杞教授常根據類風濕 關節炎臨床癥狀所在部位， 選擇相應的引經藥。上肢 通常選用桑枝、 桂枝， 必要時配伍防風、 羌活、 威靈仙、 透骨草;下肢通常選用木瓜、 牛膝為引經藥， 必要時配 伍獨活、 千年健、 老鸛草。 5． 3． 6 兼顧兼證的治療 急性期類風濕關節炎最常 見的兼證是濕證， 施杞教授通常選用蒼術、 白術、 薏苡 仁、 茯苓、 澤瀉、 澤漆等藥物祛濕。 6 典型病例 曾某， 女， 73 歲。初診日期:2017 年 5 月 30 日。 患者有類風濕關節炎病史 30 余年， 間歇發作;長 期服用甲氨蝶呤、 來氟米特、 戴芬等藥物。3 日前出現 腰脊疼痛， 上肢、 胸背亦疼痛不適， 兩膝及踝部紅、 腫、 熱、 疼， 活動乏力;大便干結， 小便短赤， 口渴;舌紅、 苔 薄黃， 脈弦滑。 查體:脊柱未見明顯畸形， 生理弧度存在;腰背部 廣泛壓痛， 叩擊痛(－ )， 胸脅部未見明顯壓痛， 胸廓擠 壓試驗(－ );雙膝、 雙踝部明顯腫脹、 壓痛， 局部膚溫明 顯升高;雙膝浮髕試驗(+ )， 雙膝活動度 0 ～140°;雙下 肢直腿抬高試驗(－ );四肢肢端感覺、 運動正常。 輔助檢查:ESＲ 59 mm/h;CＲP 71． 0 mg/L。 西醫診斷:類風濕關節炎;中醫診斷:熱毒痹;辨證 分型:熱毒內蘊， 經脈痹阻;治法:清熱解毒， 祛風通絡; 方以清瘟敗毒飲加減。 處方:生石膏(先煎)30 g， 生地黃 15 g， 水牛角(先 煎)30 g， 生山梔 9 g， 炒黃芩 12 g， 肥知母 9 g， 赤芍 12 g， 大玄參 15 g， 連翹殼 12 g， 青竹葉 12 g， 生甘草 9 g， 牡丹皮 12 g， 川黃連 6 g， 香谷芽 12 g， 羌活 12 g， 獨 活 12 g， 威靈仙 15 g。14 劑。每日 1 劑， 水煎， 早晚 分服。 二診(6 月 13 日):腰脊疼痛、 上肢胸背疼痛不適 明顯減輕， 兩膝及踝部紅腫消失。大便溏薄;舌紫暗、 苔薄白， 脈細。ESＲ 35 mm/h;CＲP 26． 1 mg/L。治以活 血祛瘀、 祛風通絡， 方以身痛逐瘀湯加減。 處方:左秦艽 9 g， 大川芎 9 g， 光桃仁 9 g， 杜紅花 9 g， 炙甘草 10 g， 炒羌活 12 g， 制沒藥 6 g， 全當歸 12 g， 炙黃芪 12 g， 潞黨參 12 g， 杭白芍 9 g， 生地黃 9 g， 軟柴 胡 9 g， 制香附 12 g， 川牛膝 9 g， 青風藤 15 g， 炙川烏 10 g， 烏梢蛇12 g， 大蜈蚣3 g， 六神曲12 g， 大紅棗10 g。 14 劑。每日 1 劑， 水煎， 早晚分服。 三診(7 月 24 日):腰脊疼痛、 上肢胸背疼痛不適 消失， 兩膝及踝部輕度疼痛、 無紅腫。大便溏薄;舌淡、 苔薄白， 脈細。ESＲ 32 mm/h;CＲP 25 mg/L。原方 續服。 隨訪:上方服用 28 劑后， 實驗室指標均正常， 臨床 癥狀輕微。予中成藥芪麝丸口服(每次 25 丸， 每日 2 次)以善后。 按 本案為從熱毒痹論治急性期類風濕關節炎案 例。急則治其標， 緩則治其本。急性期類風濕關節炎 通常有明顯的熱毒特點， 如關節紅、 腫、 熱、 痛及大便秘 結等， 治法可采用清熱解毒、 祛風濕、 通經絡。本案初 診方用清瘟敗毒飲直折熱勢， 繼則顧護脾胃， 并選用蟲 類藥、 藤類藥通經絡、 克頑痹。二診時患者熱勢已退， 至三診諸恙已平， 兩膝及踝部輕微疼痛。予施師研發 的中成藥芪麝丸(黃芪、 川芎、 青風藤、 防己、 人工麝香、 人工牛黃) 口服， 繼續以活血化瘀、 祛風濕、 通經絡 收功。 7 結語 施杞教授基于急性期類風濕關節炎多有火熱之 性， 且病勢急篤纏綿、 容易復發等特點， 提出從熱毒痹 論治的學術觀點， 確立了清熱解毒的治療大法， 并形成 了較為系統的理、 法、 方、 藥， 應用于臨床， 取得了顯著 療效。 來源：上海中醫藥雜志 作者：肖漣波 席智杰 程少丹 馬迎輝 施杞   |
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