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趙xx，女，65歲。 2016-3-03首診 患者因胸悶、氣短、心悸伴右側(cè)胸背疼痛兩月就診。時有口干、胃脹、便溏，上二樓喘息，惡寒怕熱，夜尿3次。北大醫(yī)院多次心電圖示：竇性心動過緩、完全性右束支阻滯。超聲心動檢查示：左房擴(kuò)大（左房前后徑39mm）。心臟CT冠脈造影示：冠狀動脈粥樣硬化，左前降支近中段及回旋支近中段多發(fā)鈣化斑塊，管腔輕中度狹窄。食欲可，夜寐可。右卵巢囊腫（4.8×2.7cm）2年，無高血壓及糖尿病病史，無煙酒嗜好，時測血壓155/65mmHg。 舌質(zhì)淡暗，苔薄根膩，脈細(xì)弦。 辨證屬于氣陷血瘀、痰熱互結(jié)、少腹癥瘕。治法當(dāng)以升陷祛瘀、化痰消癥。處方以升陷祛瘀湯合小陷胸湯合理沖湯加減。 生黃芪30g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱10g莪術(shù)15知母15g山萸肉15g炒白術(shù)15g水蛭8g全栝樓15g半夏30g川連6g菖蒲10g遠(yuǎn)志8g炙甘草10g 生姜10g大棗10g 7劑，水煎服 患者以上方調(diào)服1周后病情控制，2016-3-10復(fù)診時見：夜尿減，氣短稍緩，口干緩，胸悶心悸仍然，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。原方合消瘰丸加味鞏固。 生黃芪30g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱10g莪術(shù)15知母15g山萸肉15g炒白術(shù)15g水蛭8g全栝樓15g半夏30g川連6g菖蒲15g遠(yuǎn)志8g炙甘草10g 生姜10g大棗10g大貝15g生牡蠣30g玄參10g靈芝6g紅景天30g黃酒70ml 14劑，水煎服 患者以上方調(diào)服2周后諸證明顯緩解，2016-4-11三診時見：胸痛、憋悶、氣短、心悸、惡寒均改善，便漸成形，夜尿一次，舌質(zhì)淡暗，苔薄膩，脈細(xì)弦短。原意鞏固：升陷祛瘀湯合理沖湯合栝樓薤白半夏湯合玉屏風(fēng)合消瘰丸合桂枝湯加減。 生黃芪30g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱10g莪術(shù)15知母15g山萸肉15g全栝樓20g半夏30g薤白30g黃酒70ml防風(fēng)10g炒白術(shù)10g靈芝6g大貝15g生牡蠣30g水蛭10g紅景天30g香加皮3g桂枝10g赤芍15g炙甘草10g生姜10g 大棗15g 14劑，水煎服 患者以上方調(diào)服2周后諸證明顯緩解，2016-5-9四診時見：胸痛去半，上二樓已不喘，氣短、心悸、惡寒均改善，便溏，自汗，夜尿一次，舌質(zhì)嫩，苔薄膩，脈細(xì)寸弱。原意鞏固：升陷祛瘀湯合栝樓薤白半夏湯合理沖湯合玉屏風(fēng)合消瘰丸加減。 生黃芪30g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱10g莪術(shù)15知母15g山萸肉15g全栝樓20g半夏30g薤白30g防風(fēng)10g炒白術(shù)10g靈芝6g大貝15g生牡蠣30g水蛭10g紅景天30g香加皮3g桑葉30g巴戟天10g炙甘草10g黃柏10g 14劑，黃酒70ml水煎服 患者以上方調(diào)服2周后諸證明顯緩解，2016-5-23五診時見：胸痛解，體力恢復(fù)，氣短、心悸大部已解，便溏、自汗、盜汗仍顯，口干苦，舌胖大齒痕，苔薄膩，脈細(xì)弦。原意鞏固：當(dāng)歸六黃湯合治夢遺方合活瘀理氣湯加減。 生黃芪30g生地15g熟地15g川連6g黃芩10g三棱12g莪術(shù)15知母12g黃柏12g當(dāng)歸10g山萸肉15g大貝15g生龍骨30g生牡蠣30g首烏8g白蒺藜15g靈芝6g紅景天30g坤草30g 14劑，水煎服 患者以上方調(diào)服2周后諸證明顯緩解，2016-6-20六診時見：胸痛未作，自汗、盜汗也減，口干微苦，便仍溏，舌質(zhì)暗齒痕，苔薄膩，脈細(xì)弦。原意鞏固：升陷祛瘀湯合化鐵散加減。 生黃芪30g生地15g熟地15g楮實(shí)子30g威靈仙15g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱15g莪術(shù)18g紅景天30g山萸肉10g靈芝6g坤草30g白蒺藜10g炒白術(shù)12g薏苡仁30g 14劑，水煎服 患者以上方調(diào)服2周后諸證基本緩解，2016-7-7七診時見：胸背痛、心悸、氣短未作，盜汗大減，便漸成形，可步行400米上四樓也無明顯喘息，苔薄微膩，脈細(xì)弦。改擬成藥調(diào)治。2016-9-13北大醫(yī)院復(fù)查心電圖示：竇性心動過緩，而完全性右束支阻滯消失。 按：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯是臨床上常見的心律失常之一，是指生物電信號不能直接傳到右心室，但仍可以由左心室傳導(dǎo)過去，僅是引起右心室收縮稍延遲。常發(fā)生于冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病、大面積肺梗死、急性心肌梗死后等情況，不完全右束支阻滯亦可見于正常人，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯多見于器質(zhì)性心臟病患者，本例CTA證實(shí)為冠心病伴完全性右束支阻滯。 冠心病、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯在中醫(yī)學(xué)系統(tǒng)中，可歸屬于“胸痹”“心悸”“怔忡”范疇。《素問·平人氣象論》有：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死。”《素問·舉痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”張仲景在《金匱要略》和《傷寒論》有“心動悸”“心下悸”“心中悸”“驚悸”等稱謂。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》中言：“怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時而作者是也。”王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·驚悸恐》中言：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰入客之，此驚悸之所由發(fā)也。”“陽微陰弦”乃本案核心病機(jī)，胸悶、心悸、氣短、胸痛者皆然。 本例患者，自訴：胸悶、氣短、心悸伴右側(cè)胸背疼痛，時有胃脹、便溏、上二樓喘息、惡寒怕熱，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)弦，尚伴有右卵巢囊腫。故綜合辨證為氣陷血瘀、痰熱互結(jié)、少腹癥瘕，法當(dāng)以清熱滌痰、祛痰寬胸、化瘀升陷、消癥瘕治療，處方以升陷祛瘀湯合方加減。 升陷祛瘀湯是史老經(jīng)驗(yàn)用方，由張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》升陷湯加味而來，方由柴胡、升麻、桔梗、生黃芪、知母、黨參、山萸肉、三棱、莪術(shù)、益母草十味藥組成，適用于大氣下陷之血瘀證。張錫純云：方中黃芪補(bǔ)氣升氣，其性稍熱，故以知母之涼潤以濟(jì)之；柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中；黨參能培氣之本，山萸肉能防氣之渙。已故國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為：益母草具有活血、利水之雙重作用，對于水、血同病或血瘀水阻，堪稱對之佳品。于上述補(bǔ)氣升陷藥中，加入三棱、莪術(shù)，破血逐瘀，祛瘕消癥。張錫純稱：三棱、莪術(shù)性近平和，能治心腹疼痛等血凝氣滯之證，若治瘀血積久過堅(jiān)硬者，原非數(shù)劑所能愈，必以補(bǔ)藥佐之，方能久服無弊。故方中黃芪、黨參、三棱、莪術(shù)合用，則正如張錫純所言：補(bǔ)破之力皆可相敵，不但氣血不受傷損，瘀血之化亦較速。 患者初診合并有胃脹、便溏、上二樓喘息、惡寒怕熱及右卵巢囊腫，給予升陷祛瘀湯合理沖湯合小陷胸湯加減治療。其中理沖湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：治婦女經(jīng)閉不行，或產(chǎn)后惡露不盡，結(jié)為癥瘕；以致陰虛作熱，陽虛作冷，食少勞嗽，虛證沓來。方中，加水蛭以消堅(jiān)瘀，患者便溏故重用白術(shù)，用三棱、莪術(shù)以消沖中瘀血，用生黃芪以保護(hù)氣血，則瘀血去而氣血不至傷損。小陷胸湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》：小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。主治胃脘痰熱證，方中黃連苦寒而瀉心下熱結(jié)，半夏辛溫而蕩滌心下痰飲，全瓜蔞甘寒滑潤而蕩滌熱痰、導(dǎo)痰開結(jié)。二診加用消瘰丸（浙貝母、牡蠣、元參）以加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之力。三診加用栝樓薤白半夏湯合玉屏風(fēng)合桂枝湯，以通胸陽而散結(jié)，降痰濁而宣痹，調(diào)和營衛(wèi)而益氣補(bǔ)虛。四、五、六診隨證分別加用當(dāng)歸六黃湯、治夢遺方、活瘀理氣湯或化鐵散，共奏滋陰瀉火、通督任而止遺、活血理氣而消積。 史老對此病人的七診治療，緊抓氣陷血瘀、痰熱互結(jié)、少腹癥瘕之病機(jī)，立清熱滌痰、祛痰寬胸、化瘀升陷、消癥瘕之治要，以升陷祛瘀湯為主方，靈活選方合方加減，終至諸證妥除、完全性右束支阻滯消失。 |
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