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病證結合治療系統性紅斑狼瘡探析 系統性紅斑狼瘡 ( systemic lupus erythematosus， SLE) 是免疫炎癥為主的慢性疾病，到目前為止臨 床治療仍以激素控制病情為首選，并配合運用其他 免疫抑制劑作為穩定病情的首選方案 ［1 ］ 。SLE 屬于 慢性病范疇，臨床遷延難愈，且長期使用激素、免 疫制劑等藥物副作用明顯，所以中醫藥治療該病有 明顯優勢。整體觀念、辨證論治是中醫藥治療優勢 所在，然而同時還需要洞悉疾病的全貌，從整體上 進行把握。實際上，辨病加辨證并不是中西醫結合 的固有名詞，張仲景在 《金匱要略》中就已經開 創性地提出了某病 “病脈證并治”的思路。結合 臨床實際，我們試從病證結合的角度對 SLE 的治 療進行探析。 1 以病為主，辨病論治增效減毒 SLE 在中醫學中又被稱為 “陰陽毒” “日曬 瘡” ，提示該病是感受外界的刺激而引起的病變。 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》對陰陽毒 有一段論述 : “陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽 喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲 湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉 痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、 蜀椒主之” 。從現代文獻證候描述和治法方藥來分 析，中醫學將 “陰陽毒 ”“日曬瘡”多歸屬于感受 毒邪、毒瘀痰膠結的范疇，常用辛涼解表的方藥治 療，但是臨床效果并不顯著。狼瘡實乃濁毒瘀滯在 肌膚腠理筋膜所致，形成微小癥瘕，其名 “陰陽 毒” ，與病理產物滯留機體，不得發越，初期未 甚，可不發癥狀，然日積月累，滯留愈甚或是素體 虛勞與外邪相合，則必然瘀結而為害，或日久閉阻 血脈經絡發為狼瘡腎病，或兼夾痰凝變生皮膚病 證，日久難治，這與現代醫學研究所指的主要是免 疫復合物沉積在局部而誘發復雜的免疫反應相似。 基于此，SLE 臨床治療時應病證互參，以扶正祛邪 為本，辨證論治為中心。 1. 1 扶正祛邪，不離本源 扶正祛邪是治療慢性病的總綱，正氣的虧虛為 本，毒瘀痰膠結為標，針對本虛標實的病機，以扶 正為主兼顧祛邪是治療 SLE 的原則。風濕免疫性 疾病在疾病的發作起始和治療過程中應該顧護正 氣，標本兼顧，不離本源，且已有臨床實踐表明， 扶正能夠增強人體抗病能力，可有效治療腎臟疾 病 ［2 －3 ］ 。扶正祛邪即以扶脾腎為重點，包括對氣、 血、陰、陽的扶助補益。在扶正的同時配合祛邪， 比單一用對癥祛邪的藥物更為有益，不良反應更 少。扶正與祛邪以何者為主，應酌情而定，但兩者 不能截然分割 ［4 ］ 。 1. 2 辨證論治，諸證合參 辨證論治、整體觀念是中醫學核心指導思想， 辨證論治是取得療效的基礎。我們認為，四診合 參，密切觀察病機轉變是治療 SLE 的關鍵。以陰 陽為綱，謹識表里寒熱虛實，實證如痰瘀互結，血 瘀、癥瘕等病理產物結聚，虛者當分清氣虛、血 虛、津虧、精竭之不同。辨清表里寒熱虛實，在表 者散之，里者疏之，寒者溫之，熱者清之，虛者補之，實者消之，如此再法隨證立、方從法出，藥以 對證，因勢利導則更易取效。 1. 3 病證結合，從證選藥 如患者在 SLE 的早期有關節疼痛證屬毒瘀痰 互結的病理變化，此時以辨證論治為基礎，可酌情 加用雷公藤等具有免疫抑制作用的藥物以助于病情 的控制，但考慮到雷公藤可減少月經量，且其免疫 抑制明顯，可以加用丹參、葛根等有活血益氣功效 的中藥來對抗并減少其毒性，實現病證結合、增效 減毒的目的。 藥理研究表明，中藥作用于機體治療疾病常受 益于其類激素的成分，這類成分可以歸屬于外源性 激素的范圍，且部分中藥具有類似皮質激素樣作 用，特別是補益藥相關的中藥，其化學成分有興奮 激素受體的作用，可以顯著上調糖皮質激素受體的 結合點位、提高內源性皮質激素的水平 ［5 ］ 。和糖 皮質激素相比較，雖然該類中藥藥效強度相差較 大，但是副作用亦遠小于西藥。由此看來，許多補 益類藥物可能會不同程度加強機體 HPA 軸的功能， 導致皮質激素水平和相關受體的興奮性升高，從而 能在糖皮質激素應用的同時體現出協同增效作用。 1. 4 明確病性，以病為主緩解兼證 SLE 治療過程中常用藥物如免疫抑制劑、非甾 體抗炎藥可耗傷人體氣血、津液，損傷臟腑功能， 常見的副作用包括皮質功能亢進綜合征，如滿月 臉、水牛背、高血壓、多毛、糖尿、皮膚變薄等， 免疫抑制又導致機體對病原微生物的抵抗力降低， 常誘發或加重感染，導致潰瘍病及傷口愈合延緩， 長期激素治療導致高血壓病與動脈硬化的發生率增 高、血管通透性增加，而內源性激素分泌狀態失衡 所致的精神和情緒障礙也是常見并發癥。明確病 性，應用健脾化濕、理氣和胃、補氣養血、解毒滋 陰、潛陽滋陰等治法，扶正為主、兼顧祛邪，可起 到增效減毒的效果。 臨床應明確 SLE 發作的主要累及器官及西藥 副作用，有針對性地運用中醫藥治療疾病，達到未 病先防、既病防傳的目的。1) 腎功能損害: 狼瘡 性腎炎是常見病癥，50% ～ 70% 的 SLE 患者會合 并有狼瘡性腎炎，出現尿量減少、蛋白尿、尿素氮 以及肌酐升高、雙下肢浮腫、舌淡苔白的表現，宜 治以健脾補腎、清利濕毒，可選用黃芪、太子參、 蒼術、茯苓、澤瀉、豬苓、炒薏苡仁、菟絲子、淫 羊藿等藥物。2) 免疫抑制: 免疫抑制可以抑制過 度活化的 T 淋巴細胞，使炎癥反應得到控制，但 同時也削弱了人體正氣，在治療過程中免疫能力及 抗病能力下降，容易出現上呼吸道反復感染、淋巴 結腫大、白細胞過低、血小板下降，伴發身倦短 氣、腹脹納差等癥狀。過低的免疫能力表現為中醫 學脾虛不運證候，這和 《金匱要略》提出的 “四 季脾旺不受邪”可以互參，脾運健旺則人體抗病 能力旺盛，與西醫所述免疫抗體充足、抵御外邪能 力強相類似。針對這些不良反應常應用補中益氣 湯、理中湯等方劑，用黃芪、當歸、黨參、干姜、 甘草等中藥以溫運脾陽、補氣養血。同時，自身免 疫性疾病治療上以免疫抑制為主，勢必影響正常臟 腑組織的功能，而腎主骨生髓，脾為后天之本、氣 血生化之源，故治療上多從脾、腎、肝入手，治以 運脾益腎、補血養肝，常用當歸補血湯、補中益氣 湯，藥物可選黃芪、當歸、枸杞子、女貞子、何首 烏、山萸肉、熟地黃、仙鶴草等。3) 激素副作 用: 考慮到激素在 SLE 治療中的大量應用且副作 用明顯，應根據病證特點，明確激素使用所處階 段。激素治療 SLE 主要分為誘導緩解和鞏固維持 治療階段 ［6 ］ 。在誘導緩解階段激素的使用量較大， 主要目的是控制病情的急性發作，這一過程主要涉 及到激素總用量和激素撤減時間的問題。此階段應 以辨證論治為基礎，減少激素所致副作用并加速穩 定病情，同時此階段激素的大劑量使用容易耗氣傷 陰，津液日趨虧竭而痰熱偏盛，治療應以辨證論治 為中心，病證互參達到增效減毒之目的。激素維持 期是疾病控制的關鍵階段，疾病的預后和轉歸都與 這一階段緊密相關。此階段如果激素使用不規律、 撤減不及時，就有可能出現正氣日益耗傷，正不抗 邪的局面; 如果激素撤減過快，則疾病容易反復， 導致激素反復加量重復使用，勢必造成疾病控制周 期延長。此階段應注意合理辨證施治，運用中醫藥 提高患者生活質量。 長期服用激素可導致脂代謝異常、甘油三酯升 高、食欲亢進、舌苔厚膩或黃白膩，辨證多屬于脾 失健運、胃火上炎，故治療用除濕健脾湯加減以健 脾化濕、理氣和胃，常用藥物如澤瀉、蒼術、厚 樸、陳皮、滑石、藿香、佩蘭、佛手、木香等。若 胃脘不舒、口苦痰多，則以溫膽湯合左金丸加減。 患者長期服用激素可導致血管通透性增加，罹患高 血壓病與動脈粥樣硬化的風險升高，且患者顏面部 常有對稱性紅斑出現，實為毛細血管病變表現，這 與 《金匱要略》所記述陰陽毒證相類似，可治以 升麻鱉甲湯加減以解毒祛瘀滋陰 ［7 ］ ，藥用升麻、炙鱉甲、青蒿、干地黃、白花蛇舌草、積雪草、赤 芍、薏苡仁、佛手等; 表現有皮下出血、皮膚紫癜 等癥狀時則應輔以活血散血之品，如生地黃、赤 芍、牡丹皮等以防止營血暗耗; 表現有骨質疏松、 鈣質流失增多時應該酌情添加血肉有情之品，如鹿 角片、龜甲、鱉甲等以斂陽收陰; 表現有反復感 染、創口不易愈合等癥狀時應予溫陽通絡之品，如 陽和湯加減以溫通血脈。另外，外源性激素的大量 攝入擾亂人體正常內分泌環境，患者可出現陰虛盜 汗、睡眠欠佳、精神緊張等問題，治療上多以潛陽 滋陰為主，陰虛潮熱多汗以當歸六黃湯加減，陽浮 于外而驚悸不安以桂甘龍牡湯加減。總之，應根據 SLE 病理、西醫治法、激素使用階段的不同而隨證 治之，以病為主的同時緩解兼證，最終達到增效減 毒的目的。 2 從證辨治，四診合參隨證治之 SLE 常表現為虛實夾雜，故應從虛實兩端分清 病性，虛者補之，實者瀉之。同時 SLE 病情復雜 多變，臨證應該結合八綱辨證、分清陰陽表里寒熱 虛實，綜合應用汗、下、和、溫、清、消、補治法 靈活應對，如里虛寒者應溫補為主，可用理中湯之 類治之; 表實寒者辛溫散之，可用三拗湯合烏頭湯 化裁; 里實熱者苦寒清之，方用三黃瀉心湯或三物 黃芩湯加減。總之，應根據證候特點與疾病病性、 病位有針對性地辨證施治。其常見方證與治法如下。 2. 1 痰瘀互結- 溫膽湯 SLE 患者由于激素頻繁使用，耗氣傷陰而痰濁 內阻; 復由情志不遂，肝膽失于疏泄，氣機不暢引 動血瘀，氣郁日久而致痰瘀相互搏結，形成痼疾。 臨床表現為舌黃苔白或白膩，脈象濡細軟而無力， 且晨起口苦，大便不爽，夜寐欠安 。《難經·三十 五難》曰 : “膽為中清之腑” ，其性喜寧謐而惡煩 擾。若膽為邪擾，失其寧謐，則膽怯易驚、心煩不 眠; 膽胃不和，則嘔吐痰涎或呃逆、心悸; 痰蒙清 竅，則可發為眩暈，甚至伴發狼瘡性腦病等重癥。 治宜理氣化痰、和胃利膽，方用溫膽湯之走泄通暢 三焦以和之，可酌情加入橘皮、青皮、橘紅、浙貝 母等流動之品以化痰散結，辛散痰瘀而清澈膽腑。 2. 2 寒濕閉阻- 除濕胃苓湯 SLE 患者臨床多伴有狼瘡性腎炎，膀胱氣化失 司累及脾腎而出現水濕困乏脾陽 。 《太醫局程文》 記載 : “地之濕氣感則害皮肉筋脈，致血榮氣衛之 不行，邪正稽留，使皮肉筋脈之有害，……故筋脈 違灌溉，而致其傷，是皆濕邪流著于形體之中，血 氣弗榮于一身之故也。 ”由此可見，濕邪久積機體 而阻遏陽氣，易浸及筋骨肌膚為病。臨床可見舌體 胖大或舌苔薄白、邊有齒痕，脈象沉細，伴有腹脹 納差、大便稀溏。方用除濕胃苓湯，此方從胃苓湯 取法，用蒼術、白術健脾燥濕; 桂枝通陽化氣; 赤 苓、豬苓、澤瀉、車前子滲濕利水; 厚樸、陳皮、 大腹皮理氣燥濕除滿，使脾胃燥濕相濟而寒濕之氣 得以驅散。若小便不利兼大便稀溏可適當加大車前 子、澤瀉、茯苓用量以利水滲濕，通利陽氣。 2. 3 氣滯血瘀- 血府逐瘀湯 SLE 患者臨床多發面部紅斑，且長期服用激素 出現毛細血管通透性增加而易發皮下紫斑。唐容川 《血證論》曰 : “瘀血在經絡臟腑之間，則結為癥 瘕” ，提出了瘀血與癥瘕之間存在病理上的互相轉 化 。 《靈樞》曰 : “聞其不幸，凝血蘊裹而不散， 津液澀滯，著而不去” ，可見氣滯血瘀、凝而不散 是病機演變的重要環節。臨床表現可見舌邊紫暗、 舌下絡脈迂曲，眼瞼血絡紅赤，軀體有刺痛拒按、 爪甲青紫癥狀。方用血府逐瘀湯活血化瘀、行氣止 痛，并可酌情加用全蝎、蜈蚣等搜剔通絡之品以消 癥化瘀。 2. 4 肝郁氣結- 越鞠丸合四逆散 SLE 患者多因思慮過度而氣機郁結，長期壓抑 而情志不遂，阻礙氣血運行而影響疾病轉歸，故調 情志以恢復氣機正常升降出入貫穿 SLE 治療全程。 《格致余論》曰 : “憂怒抑郁，朝夕積累，脾氣消 阻，肝氣橫逆，遂成隱核” 。臨床常見舌紅、脈弦 細微數，伴腹脹、大便溏結不調等癥。方用越鞠丸 合四逆散，其中越鞠丸別名芎術丸 ( 《丹溪心法》 卷三) ，方中香附行氣解郁以治氣郁、川芎活血行 氣以治血郁、蒼術燥濕健脾以治濕郁、梔子清熱除 煩以治火郁、神曲消食和中以治食郁，合四逆散之 枳實、芍藥、柴胡、甘草可進一步增強疏肝理氣功 效，亦可酌情加用佛手、玫瑰花等疏肝理氣之品以 散結消脹，調氣解郁。需要注意的是，該方臨床運 用需隨證化裁，并注意辛香流動之品耗氣傷陰。 2. 5 津枯血熾- 沙參麥冬湯合炙甘草湯減干姜肉桂 SLE 后期多見津液虧竭，由于津血同源，津液 虧乏，而血燥虛熱內生、血燥生風，且多因熱盛傷 津或因陰虛癆熱暗耗營血致津枯血熾。臨床多表現 為舌面紅赤少津、舌形瘦小，脈象細數，伴發口咽 干燥、寐差少眠。方選沙參麥冬湯合炙甘草湯減干 姜肉桂，其中沙參麥冬湯出自 《溫病條辨》 ，原文為 “燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主 之” ; 炙甘草湯則為張仲景滋陰通陽復脈代表方， 體現了傷寒溫陽復脈之法，后世醫家尤其吳鞠通對 炙甘草湯發揮較多，在炙甘草湯基礎上加減化裁出 加減復脈湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈 湯、大定風珠、救逆湯等方以滋陰復脈。針對 SLE 津枯血熾之證，可在上方基礎上酌情選用熟地黃、 黃精、麥冬等甘涼濡潤之品，以滋陰填精。 2. 6 氣陰兩虛- 黃芪生脈飲 氣陰兩虛證為 SLE 病變過程中極為復雜的階 段，容易伴發如血管炎、狼瘡性肺炎或是免疫復合 物沉積肌膚腠理誘發狼瘡性腦病等神經系統病變， 病變涉及五臟六腑，在采用益氣養陰治法基礎上， 應注意結合臟腑病位及病邪的偏勝、氣虧與陰血不 足的偏重而隨證選方。臨床表現有舌紅、脈細數而 澀滯，伴心律不齊、倦怠乏力、少氣懶言、精神不 振。方用黃芪生脈飲，酌情選用太子參、西洋參、 北沙參以益氣養陰。 2. 7 陰虛毒戀- 升麻鱉甲湯 SLE 臨床多見脈象浮數、面赤斑斑如錦紋，伴 發表證明顯，且關節不舒，滯澀明顯，此為陰虛毒 戀證，多因陰虧而毒邪阻滯經絡所致。方用升麻鱉 甲湯，酌情選用白花蛇舌草、重樓、大青葉、板藍 根、茜草根、白茅根以解毒祛瘀滋陰。升麻鱉甲湯 源自張仲景 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證并 治》 ，原文為 “陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽 喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲 湯主之” 。后世歷代醫家常用此方治療一系列陽熱 毒證，如晉代葛洪 《肘后備急方》記載有 “面赤 斑斑如錦紋，喉咽痛或下痢或狂言欲走，此名中陽 毒，……宜用此方” ; 明代孫一奎 《赤水玄珠》記 載有 “發斑有二，陽毒發斑者，壯熱渴躁，兩目 如火，脈洪有力，……當與升麻鱉甲湯” ; 清代王 士雄 《溫熱經緯》中也有相關應用的記載。現代 臨床中，國醫大師何任臨證多次運用升麻鱉甲湯治 療血小板減少性紫癜均獲良效，并常用該方加減治 療猩紅熱、紅斑狼瘡等陰虛血瘀之證 ［8 ］ 。方中升 麻甘、辛、微寒，可發表透疹，清熱解毒; 鱉甲可 以消散癥瘕積聚; 當歸辛甘而溫以疏通肝絡; 配伍 蜀椒、雄黃剛烈之品以辛溫宣通氣血。 2. 8 陰陽兩虛- 十全大補湯 SLE 屬慢性消耗性疾病，并因長期服用激素及 免疫制劑而出現臟腑功能衰退，氣血陰陽俱虧，臨 床表現為舌淡無華、脈浮細無力，伴發畏寒肢冷、 倦怠乏力、面色少華。治療可選十全大補湯 ( 《和 劑局方》 ) ，正如 《醫燈續焰》所言 : “所謂自皮毛 以及于骨之五損，從上下者是也。今之五勞六極， 虛怯損瘵，皆煎厥之類。陽主浮，以其因于耗 陽，……宜十全大補湯” 。十全大補湯具有補氣養 血、溫腎陽、滋腎陰功效，系由補氣劑四君子湯與 補血劑四物湯組成八珍湯，再加入黃芪、肉桂而 成，可酌情選用仙鶴草、菟絲子、淫羊藿等補虛之 品，以調補氣血。 3 明確病因，專病專方消除癥瘕 SLE 是累及全身各組織器官的疾病，其發病原 因十分復雜，寒濕內侵經絡，內合于臟腑，流竄于 關節之外因; 七情所傷，臟腑郁發，外形于形體之 內因; 飲食不節，疲極筋力，陰陽違逆之不內外因 皆可發病。免疫復合物沉積于臟腑組織可以引發一 系列病變表現，類似于中醫學所述之癥瘕結聚。沉 積于腎臟引起狼瘡性腎炎，肺部累及發為狼瘡性肺 炎，沉積于腦組織引發狼瘡性腦病，沉積于其他部 位引起如狼瘡性肝病、血管炎及雷諾征等合并癥， 因此，臨證應緊密結合辨證論治，靈活選用可以消 散癥瘕的藥物以增加療效。常用配伍藥對或藥組， 免疫抑制藥組如雷公藤- 丹參- 葛根，其中雷公藤有 明確的免疫抑制作用，女性長期使用可能引起月經 量減少等不良反應，可配伍丹參、葛根活血益氣之 品拮抗其副作用，且能行氣活血、緩消癥瘕; 活血 散結藥對如黃芪- 莪術，莪術的活血散結效果較好， 但是往往出現活血太過、血不歸經癥狀，配伍黃芪 益氣固衛之品可以拮抗活血太過的副作用 ［9 ］ ; 行 氣活血藥對如川芎- 香附，川芎可以行氣活血，為 血中氣藥，配伍香附芳香之品可以增加行氣活血的 療效; 軟堅散結藥對如鱉甲- 當歸，當歸辛甘而溫， 辛以散血，甘以和之，溫以散寒，配伍鱉甲可以加 強活血達到消除癥瘕的目的。 作者：楊輝 謝志軍 溫成平   |
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