腦卒中偏癱手功能的階段性作業治療

    腦卒中后手功能障礙是作業治療的一大挑戰，由于腦區手部神經支配復雜，精細動作繁多，其恢復速度慢，難度大，嚴重影響患者的生存質量，給患者、家庭及社會造成重大負擔。長久以來，腦卒中的手功能改善寄希望于代償技巧和輔助用具的使用上，缺乏一套手腕、掌指、手指功能康復的手法操作。國內作業治療師的日常手法操作大部分時候僅僅在于被動活動、牽伸等一些“低價值”的治療上，以至于出現很多家屬和護工人員“看看就會”的尷尬局面。

    無論是生活重整，還是生活適應性訓練，都強調發揮剩余的功能，提高獨立性。在這一些新理念和技術中，常常用到的任務導向性訓練往往由于患者手功能本身受限，無法做到滿意的任務導向性動作或者主動運動。而運動想象、強制性使用、鏡像運動、腦機接口、康復機器人這些新技術的應用也沒有達到期待中的效果。

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概述

腦卒中是導致人群死亡和殘疾的一個重要原因，大約80%的患者會遺留上肢功能障礙，而能實現功能完全恢復的約占33%。手是人體高度復雜的運動器官，腦卒中患者因偏癱而完全喪失單手功能,能導致整體功能喪失高達27%。從作業治療的角度看，日常生活自理是腦卒中患者最大的愿望，而手功能恰是進行日常生活活動的重要基礎，因此恢復手的功能、提高手的實用性是關鍵。

傳統常規的作業訓練活動能起到維持關節活動度、增強肌力、抑制異常活動模式、提高平衡協調功能等作用，在手功能傳統常規作業訓練的基礎上，探究新作業訓練模式無疑是一大亮點。

• 手的解剖結構

• 手部的神經支配

手部的運動和感覺主要由臂叢神經根組成的尺神經、橈神經、和正中神經支配。

• 偏癱手的類型

實用手：是指雖然上肢和手有功能障礙，但患手單獨或配合保持著實用的功能。

輔助手：是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持輔助另一只手的能力。

失用手：是指因存在上肢和手的功能障礙，患手喪失了單純或輔助另一只手的功能

• 手的運動功能特點

手的功能模式可分為：
1.力性抓握

2.精細抓握

3.對掌運動

手功能的評定

• Brunnstrom評定(手)

Ⅰ期   無隨意運動（遲緩期）
Ⅱ期   僅有極細微的屈曲
Ⅲ期   可有勾狀抓握，不能伸指
Ⅳ期   能側方捏及松開拇指，手指有半隨意的小范圍伸展
Ⅴ期   可作球狀，圓柱狀抓握，手指可一起伸展但不能單獨伸展
Ⅵ期   所有抓握均能完成，但速度準確性比健側差

• 手功能評定

五種動作試做后，可按以下標準評定為實用手，輔助手或失用手。

失用手：不能做5個中的任何一個。

輔助手C:  只能做5個中的一個。
輔助手B： 只能做五個中的兩個。
輔助手A： 能做五個中的三個。
實用手B： 能做五個中的四個。
實用手A： 能做以上所有動作

• Sollerman的手ADL能力測試

評定指標是患者完成20項活動所需要的時間，操作中應用何種捏握方式。

左右手分別操作

• 手靈巧度評定 普渡釘板測試 9孔插板試驗

手靈巧度評定

• 普渡釘板測試

檢查手眼協調，手靈活性

這個測驗不使用工具。第一部分要求被試用右手、左手和兩手把釘子插到孔中；第二部分要求把釘子、銅圈一起放在孔中，可以同時用兩手。

• 9孔插板試驗

將9根插棒一次一根的插入木板孔中，然后每次拔出一根計算所需時間，先測健手，再測患手。

感覺功能評定

• 淺感覺：痛覺 觸覺 溫度覺

• 深感覺：關節覺 振動覺 深部觸覺

• 復合感覺：皮膚定位覺 兩點辨別覺 體表圖形覺 實體覺

第一階段訓練內容（Ⅰ-Ⅲ期）

• 牽張的康復訓練
  目的

  1.緩解上肢、手指屈肌痙攣

       2.預防關節攣縮

       3.促進上肢和手功能改善

• 興奮性刺激易化手指伸展運動
  

     訓練目的：誘發手指伸展的運動

     訓練方法：治療師一手托住患側，另一只

     手指伸展，從患者肘關節伸肌肌群開始快速向指尖方向橫掃。當治療師手滑掃到患者手背時稍向下壓并加速到患者手指處，減輕向下的壓力迅速離開患者的手指。

• 腕關節背伸、手指伸展動作誘發訓練

  目的：誘發患者腕背伸、手指伸展運動模式。
  

       方法：
      1.患者在桌前取坐位。做托腮的一個動作。
      讓患者體會雙手在面部受力有何不同和如何調整。
      2.治療師一手固定患側腕關節，一手將患手扶
      持離開臉頰，然后讓患者恢復原來的姿勢。如果可
      以保持放松狀態，可加大腕關節伸展的角度。

• 套彩盤的康復訓練

目的:

1. 促進患側的主動運動

2. 訓練患者手眼協調的能力

  3.維持關節活動度

• 磨砂板的康復訓練

目的:

1.防止和矯正手指攣縮畸形

2.抑制上肢和手的屈肌痙攣

• 滾筒的康復訓練

目的：

1.進行平衡、協調訓練

2.抑制患側上肢屈肌痙攣

3.誘導患側上肢分離運動

• 木釘盤的康復訓練

目的：

1.誘發患側的主動運動

2.改善肩關節活動范圍

3.訓練軀干旋轉、緩解軀干痙攣

第二階段的康復計劃（Ⅳ-Ⅴ期）

• 繼續增加肌力

•  加強日常生活能力

•  強化及提高肢體的分離運動

•  減少異常模式對肢體功能的影響

• 手指階梯的康復訓練

作用：
 1.改善手指功能

 3.促進手指的分離運動

 4.提高手的靈活性、協調性

• 磨砂板的康復訓練

作用：
1.進一步促進患者的主動運動

2.加強上肢的分離運動

3.提高上肢運動能力

• 上肢協調的康復訓練

作用：
1.促進上肢的協調能力

2.加強前臂的旋前旋后活動度

• 手指精細的康復訓練

作用：
1.促進手的精細運動

2.改善患者的手眼協調

• 上肢協調功能的康復訓練

作用：
1）增強上肢的穩定性

2）增強上肢的協調性

3）提高患手活動能力

• 功率自行車的康復訓練
  

作用：
1）促進患側的主動運動

2）進一步促進上肢的分離運動

除了ADL功能訓練

川平療法能做哪些手法治療？

• 食指伸展
  

• 拇指外旋·伸展

• 食指屈曲·伸展

• 手指手掌被動運動

• 腕關節背屈→手指伸展

• 前臂內旋