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2018年8月31日，《美國醫學會雜志》正刊在線發表斯坦福大學醫學院整形重建外科的臨床進展述評，總結了現代乳腺癌腫塊切除術或乳房切除術的假體和自體乳房重建方案，并且回顧了手術適應證、安全性和時機的數據。 回顧 1997年美國《婦女健康與癌癥權利法案》通過之后，乳房切除術后乳房重建于1998年作為一項權利而被立法，強制全美醫療保險支付乳腺癌治療以及后續乳房重建費用。從那時起，乳腺癌治療及其后續重建手術已經大大改善【1】。將近40%的乳房切除術后女性接受乳房重建【2】，美國整形外科醫師學會最新報告估計，2017年開展了超過10.6萬例重建乳房手術【3】。改善身心健康是乳房重建的基石，該理念已被患者報告結局研究證實【4】。自該法案通過以來，其他獲益包括對乳房外觀和性健康的滿意度提高。除了無法耐受全身麻醉之外，乳房重建幾乎無絕對禁忌證。 腫塊切除術與乳房重建 腫塊較小或分期較早的乳腺癌患者可以接受腫塊切除術（即乳房部分切除）并且通常需要接受放療。腫塊切除術后接受放療可能引起乳房變形，需要乳房重建手術。這些變形主要由于手術和放療后的組織缺失和纖維化。結合腫塊切除術與剩余無病變乳房組織重新調整技術（例如乳房固定和乳房縮小）可以保持乳房正常外觀，使變形最小化，并且產生外觀自然和對稱的乳房（圖）【5】。 圖、乳房切除術后乳房重建方法 若乳頭已被切除，則乳頭重建可以作為后期小手術進行，同時進行微色素沉著（紋身）以使乳暈著色。 乳房切除術與乳房重建 對于接受乳房切除術（乳房完全切除）的患者，乳房重建分為兩類：自體（利用患者自身組織）和假體（使用植入物）。需要與患者對技術選擇進行商討，權衡供皮瓣區組織可用性、生活方式、接受風險意愿以及術后輔助放化療必要性【6】。 植入物由硅酮（硅氧樹脂）外殼制成，并且填充鹽水或硅酮凝膠。1992年自愿停用硅膠植入物后，1999年美國醫學院《硅酮乳房植入物安全性》報告等重要證據表明，硅酮乳房植入物與全身疾病無顯著相關性。事實上，最常用的乳房重建方法是利用植入物。植入物重建通常是以乳房切除術時放置組織擴張器開始的分階段過程。放置組織擴張器后，患者分次到門診經皮注射鹽水，一旦組織擴張器達到所需大小，就將臨時植入物更換為永久植入物。這些手術與自體組織重建相比，時間較短（1～2小時），不需準備供皮瓣區（患者恐懼較少），并且所需恢復時間較少。大多數患者手術后住院一晚即可。近年來，整形外科醫師利用脫細胞真皮基質組織對軟組織進行加固。脫細胞真皮基質對于這些手術可能顯著增加成本，并且需要更多長期數據證明其常規使用的合理性。 自體重建需要將組織皮瓣移至乳房，并且手術時間顯著較長（4～10小時），需要住院3～5天。帶蒂皮瓣涉及組織轉移，同時保持血液供應完整，例如背闊肌皮瓣或帶蒂橫向腹直肌皮瓣。背闊肌皮瓣手術可靠并且容易操作，但是通常需要添加乳房植入物以確保體積充足。帶蒂橫向腹直肌皮瓣重建也較容易，但是犧牲了整個腹直肌，導致腹疝并凸出的風險增加。游離皮瓣手術將組織從身體一部分轉移到另一部分然后重新連接被分開的血管需要顯微外科技術。腹部組織由于其普遍可用性以及可提供乳房天然外形的能力，而被最廣泛地用于乳房重建。此外，由于解剖相對容易以及改善腹部輪廓的額外獲益，患者和外科醫師較常選擇腹部組織。隨著手術技術的進步，例如腹壁下深動脈穿支（DIEP）皮瓣或腹壁下淺動脈（SIEA）皮瓣（均以血液供應命名），現在允許不需移除任何肌肉而轉移組織。較少用的供皮瓣區包括臀部、大腿和臀部。 大多數女性選擇假體重建，與自體重建的比例接近10∶1【2】。自體與假體重建率的懸殊，反映了假體植入手術相對簡單、恢復時間較短、對顯微外科游離皮瓣手術醫師的需求較少。 重建與放療的時機 大多數患者首選乳房切除術時進行重建（立刻重建）。立即重建最大程度地減少了再次手術的必要性，單次住院即可康復，并且通常是未接受放療患者的首選方法。 對于預計需要術后輔助放療的患者，重建失敗率顯著較高（14%～50%【7】）。對于此類患者，首選方法可能選擇延遲自體重建（即放療后進行重建）。通過延遲自體重建，可以完成乳腺腫瘤治療后將健康組織轉移至乳房區域，為重建提供成功愈合的最佳機會，并且將重建失敗的風險減少72%【6】。雖然假體重建聯合放療可行，但是患者應該知道并發癥的風險顯著增加（例如感染、皮膚壞死、重建失敗）。 討論 患者與重建外科醫師進行術前討論時，最擔心乳房植入物的安全性。某些類型植入物外殼（紋理）與罕見淋巴瘤（間變型大細胞淋巴瘤）可能相關【8】。雖然具體機制尚不明確，但是植入光滑假體的患者尚未報告此類病例。患者可能于初次乳房植入手術數年后出現癥狀，通常表現為假體周圍積液。這些患者需要接受積液細胞學分析，檢測間變型大細胞淋巴瘤相關抗原CD30，并且應該由整形外科醫師和腫瘤內科醫師進行管理。治療包括完整包囊切除術、移除植入物，少數患者需要術后輔助化療。值得注意的是，由于自體重建沒有異物，故與間變型大細胞淋巴瘤無關。 總之，患者對于乳房重建決策非常敏感，患者應被告知所有選擇，如果患者不需要，那么不應進行額外手術。如果患者需要，那么乳房重建有許多選擇，患者可以向有經驗的整形外科醫師尋求建議、探討各種選擇。 相關閱讀 參考文獻
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