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案例簡述 讀書筆記，感謝作者。
阻生牙(impacted teeth)的成功拔除主要依靠正確的術前評估和計劃，對術中可能出現的并發癥的估計，以及對術后并發癥的管理。因此要詳細詢問病史，仔細進行臨床檢查，以及進行影像學評估。 阻生牙拔除的指征：有的醫生建議盡快拔除，有的則認為對于無癥狀的阻生牙不必拔除。但對已經引起癥狀的阻生牙，是必須要建議拔除的。 ①局限性或廣泛性頭部神經痛（Localized or Generalized Neuralgias of the Head) 阻生牙可能導致各種類型的頭痛和神經痛。很多可以歸咎于阻生牙對各種神經末梢的壓力。 ②冠周炎（Pericoronitis) 覆蓋半阻生牙（semi-impacted tooth）的軟組織以及其盲袋（follicle）的急性軟組織炎癥。可能是由于對頜第三磨牙對軟組織的創傷，或者由于食物殘渣進入盲袋中。會反復發作?？赡艹霈F炎癥區域劇烈疼痛，放射到耳顳部，以及下頜下區域。還可能有牙關緊閉，吞咽困難，下頜下腺淋巴炎，患區皮膚紅腫，軟組織紅腫等癥狀。冠周炎的一個特征性癥狀是當按壓覆蓋阻生牙的軟組織的時候，會有嚴重疼痛和溢膿等情況。急性炎癥常擴散到頸部或者面部區域。
③造成齲壞：阻生牙或半阻生牙可能會因為食物殘渣的滯留導致第二磨牙的遠中齲壞。阻生牙本身也會產生齲壞。
④使第二磨牙的骨支持喪失：阻生牙的長期影響會導致第二磨牙遠中的牙槽骨喪失。
⑤對局部義齒或全口義齒就位造成障礙：對有牙列缺損的患者，阻生牙可能在剩余牙槽嵴周圍，給義齒修復帶來問題。通常是疼痛和水腫。
⑥阻礙正常恒牙的萌出：阻生牙和多生牙可能阻礙正常恒牙的萌出，帶來功能和美觀的問題。
⑦導致或加劇正畸問題：牙弓空間不足是拔牙的一個最常見的原因，主要是阻生和半阻生的下頜第三磨牙。 ⑧參與各種病理條件發展的阻生牙。囊性病變可圍繞阻生牙牙冠發展，這種囊性病變可以擴展到整個頜骨區域。當影像學證實這種病損的存在后，相關的阻生牙必須被拔除。
⑨造成鄰牙牙根外吸收的。由于阻生牙的直接壓力導致的，主要發生在上下頜的后牙。開始發生于遠中根，隨后，可能擴展到整個牙齒。
除了上述情況，沒有人能保證現在沒有癥狀的阻生牙以后不會產生問題。對阻生牙是拔還是留的決策要在考慮了所有的可能性以后再做出。 拔除阻生牙的時機：最佳時機是患者年輕的時候。 外科拔除阻生牙的步驟： ①切開并翻粘骨膜瓣。 ②去骨，暴露阻生牙。 ③拔除阻生牙。 ④拔牙窩處理，縫合。 手術成功的關鍵因素：①正確的瓣設計，必須基于臨床和影像學檢查（牙的位置，牙根與重要解剖結構的關系，牙根形態等）；②確保阻生牙拔除的通路的同時，盡量減少去骨。通過分根和分塊取出患牙來達到，這樣減少創傷。 拔除下頜阻生牙 下頜第三磨牙 分類： 根據萌出高度：高位，中位，低位。
根據牙冠與下頜升支前緣的關系：1類，間隙大于阻生牙牙冠近遠中距離（不用去骨）；2類，間隙小于阻生牙牙冠近遠中距離。3類，完全沒有間隙。
阻生牙的牙根數目，形態，以及它們和下牙槽神經管的關系，都要考慮在內。3類難度更大，因為其要去的骨很多，增加下頜骨骨折和下頜管損傷的風險。
翻瓣的類型：主要使用兩種瓣，三角瓣和信封瓣。主要根據臨床情況進行選擇。 三角瓣(Triangular flap）： 切口開始于升支的前緣（外斜線, external oblique ridge），注意不要損傷舌神經，擴展到第二磨牙遠中，然后做垂直松弛切口斜向下外，止于前庭溝。
當阻生牙位置很深，為了保證良好的手術視野，或者當阻生牙隱藏在第二磨牙牙根處時，切口可以沿著頸緣延續到第一磨牙遠中。
水平瓣（信封瓣）： 切口同樣從下頜升支前緣開始，延伸到第二磨牙遠中，沿著頸緣線(cervical lines）延伸至兩顆磨牙，在第一磨牙近中終止。這種瓣主要用于阻生牙相對表淺的病例。
（我以前拔阻生牙的翻瓣方法都是錯的，往往是能不翻瓣就不翻瓣，需要翻瓣去骨的病例都轉走了。少數要翻的也常常是在拔的過程中才來翻瓣，翻的時候往往是從第二磨牙遠中的地方做水平切口，再不行再從第二磨牙遠中做垂直切口到前庭溝，雖然最后樣子跟三角瓣也差不多，但是完全沒這個概念，就是跟著感覺在操作。） 局部麻醉：用下牙槽神經阻滯麻醉、頰神經阻滯麻醉、舌神經阻滯麻醉、以及局部浸潤麻醉。 拔除第三磨牙牙胚（bud of an impacted mandibular third molar） 牙根未發育完成的阻生牙。用15號刀片切口。
從第二磨牙遠中翻粘骨膜瓣，一直翻到下頜升支前緣。球鉆去骨，直到暴露整個牙冠。
如果牙根未發育，在用挺撬的時候患牙可能會進入更深的區域。因此這樣的患牙拔除相對要困難一些。因此手術入路必須保證，通過在患牙頰側和遠中去除足夠的骨。使在牙槽窩內用挺沒有阻擋。（貌似去骨都是用慢直機？）
在充分暴露以后，用直挺以旋轉力挺出患牙。
阻生牙完全拔除后，牙囊（follicular sac），通常在第二磨牙遠中區域，以及骨碎片，必須被去除干凈。檢查骨邊緣有無銳利的地方。如果有，用骨挫修整。
用鹽水沖洗，縫合創面。第一針在瓣的角落處，以確保瓣的正確對位（應該是說在第二磨牙遠中那個位置縫第一針）。其它針在后面以及垂直切口區。（可見每一針都是有講究，不是亂來的）
拔除水平阻生的下頜第三磨牙 當牙齒在下頜骨的位置不是太深時，在做一個水平切口之后，翻開粘骨膜瓣。
用球鉆將覆蓋牙冠的牙槽骨去除，去骨時用穩定的生理鹽水沖洗，直到牙冠完全暴露。
用裂鉆沿與牙體長軸垂直的方向磨出一個凹槽，在患牙頸緣的地方，將牙冠和牙根分離。 （這是我拔水平阻生智齒的一個難點，分冠的時候方向往往不對，導致冠是部分下來了，挺剩余部分的時候還是有阻擋，所以之前就要設計清楚。）
凹槽不用太深，因為下頜管常常在接近牙齒的地方，太深有損傷下頜管及下牙槽神經的可能。（個人經驗：磨到髓腔即可）用直挺伸到凹槽處，一用力，牙冠就與牙根分離了。
接著，用直挺或彎挺可以很容易的從牙根頰側制造出來的間隙中把牙根挺出。
在平整骨面并用生理鹽水沖洗以后，就可以縫合了。第一針在第二磨牙遠中那里，然后再縫牙齦乳頭區和后方的切口。
如果患牙有兩個牙根，在分離牙冠和牙根后，如果牙根也分離了，那么就很容易拔了，否則，考慮分根。尤其是牙根彎曲的情況下。 近中傾斜阻生第三磨牙的拔除 當近中傾斜與第二磨牙接觸點在頸緣或者頸緣以下的時候就要考慮先分冠再拔了。
切齦翻瓣與水平阻生牙拔除類似。翻瓣從第一磨牙近中齦乳頭開始，向后延伸，一直到下頜升支前緣。
使用球鉆去除覆蓋在牙齒上的牙槽骨，直到整個牙冠暴露。
接著，用裂鉆在頰側以及主要的在遠中，去除足夠的骨。
如果阻生牙是單根，把牙齒近中部分先拔出，然后再拔除其余部分。如果是雙根，先分根，再從方便的方向拔除，主要看牙根的彎曲程度。 具體來說，用裂鉆在牙冠上制造一個深的垂直的凹槽，大概磨到牙槽間隔的地方。
用直挺，插入凹槽內，旋轉就可以把牙根分開。
這種方法可以減少去骨，術后腫脹，并使手術過程加快。 分兩個步驟拔除患牙。首先將遠中根連同部分牙冠挺出。
接著把挺刃放在牙齒近中，拔除患牙的其它部分。
小心處理牙槽窩，按前述方法縫合。
拔除頰舌向阻生的第三磨牙 這類患牙的拔除被認為非常困難，因為它在下頜升支前緣之下，牙冠上方有大量骨覆蓋，而且其牙根有靠近第二磨牙的傾向。因此，無法完整拔除患牙，除非大量去骨。
翻瓣去骨的方法如前所述。 唯一不同的是分牙，目標是使需要去骨的量最少。用裂鉆分離遠中牙冠，接著再用挺從患牙近中拔除剩下的部分。
然后清理拔牙創，縫合。 第二磨牙缺失的患者拔除第三磨牙 相比來說拔牙更迅速和容易。翻瓣去骨如前所述，只是不需要再分牙了。 阻生前磨牙的拔除 可以在頰側或者舌側，垂直向，其牙冠經常在鄰牙的下方。 如果定位在頰側（最好用CT）。小心的翻梯形瓣，做垂直切口，防止損傷到神經。
翻瓣后小心去骨，防止損傷到鄰牙。
接著，牙冠被拔除。
然后用一個彎挺（angled elevator）拔除牙根，挺刃放在根的頰側制造的縫隙內。很容易向上挺拔除牙根。
(阻生尖牙的拔除略了。） 上頜阻生牙的拔除 上頜第三磨牙阻生 拔除較困難，因為視線不理想，入路受限。其它因素（開口度降低，上頜阻生牙接近上頜竇等）可能使手術拔除患牙更困難。 分類 根據位置（Archer, 1975）：近中阻生，遠中阻生，垂直阻生，水平阻生，頰向阻生，舌向阻生，或者倒轉阻生。
患牙常向近中或遠中傾斜，咬合面常向頰側。 根據相對第二磨牙的深度(Archer, 1975) A類 阻生牙的咬合平面與第二磨牙咬合平面在同一水平。 B類 阻生牙咬合平面在鄰牙的牙冠中間。 C類 阻生牙咬合平面在鄰牙頸緣以下。
C類是很困難的病例，因為拔除它們需要去大量的牙槽骨，通路有限，以及阻生牙進入上頜竇的風險。
瓣的類型：三角瓣(triangular)和水平瓣(horizontal) 三角瓣:切口從第二磨牙遠中開始，斜向上，同時前方垂直切口到達前庭溝。 極少的情況下，如果阻生牙位置比較深，或者阻生牙在第二磨牙牙根的頰側，也可以在第一磨牙遠中做垂直切口。
水平（信封）瓣 切口在上頜結節處開始，延展到第二磨牙遠中，在頰側沿著最后兩顆牙的頸緣線延續，在第一磨牙近中結束。
通常，在翻瓣以后，阻生牙的部分牙冠已經暴露，或者有牙槽骨覆蓋在阻生牙上。因為覆蓋的骨很薄并且有彈性，可以用一些尖銳的器械將其去除。如果骨較密實較厚，用外科鉆來去骨。 拔除上頜第三阻生磨牙 三角切口，翻信封瓣。去骨直到所有牙冠和部分牙根暴露。由于沒有分牙的指征，牙冠周圍必須有足夠的空間以拔除患牙。用直挺或者雙角挺在頰側近中拔除患牙。方向向外向下。
復位，縫合。 (阻生尖牙，其它阻生牙，腭側拔牙等暫時略了） 總結，拔牙就完了?；舅枷胧窃摲甑姆?，該去骨的去骨，該分牙分根就分牙分根，暴露整個牙冠和部分牙根，就好拔了。像我以前那樣，只知道硬挺，往往就等著掏根吧。另外就是在牙槽骨或者牙齒上制造凹槽，給挺提供支點。還有我拔牙最大的一個問題：往往牙齒挺松了，就是拿不下來，想好多辦法，最后往往還得分牙分根，干嘛不一開始就分好呢？ 最后還是廣告時間：歡迎訂閱我的個人微信訂閱號，主要是口腔醫學學習交流。
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