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柴胡湯系擷要串講
以小柴胡湯為代表的柴胡湯系列，為和解劑的祖方，治少陽病的主方。其應用范圍之廣，適用病證之多，居群方之前列。我曾見個別醫生，一生治病，都以柴胡劑加減，隨癥靈活應用，被人稱為“某柴胡”。這雖然不是一種值得推崇的用法，但從一個小小的側面，反映了柴胡劑作用的廣泛性。 為什么柴胡劑會有如此廣泛的作用呢？要回答這點，只有在弄清三個相關問題后才能明白。即少陽與少陽病，小柴胡湯的“但見一證”是何證，及何謂和解。 現在講第一個問題，關于少陽與少陽病。 少陽包括手少陽三焦經與足少陽膽經。并分別與手厥陰心包經、足厥陰肝經相表里。而其特殊性在于，少陽所包括的三焦，非如六經其他五經皆以經脈及其配屬臟器組成，三焦無實質臟器。少陽外主腠理，內主三焦。“腠理”是什么？腠者是三焦通會元真之處，為氣血所注，理者是皮膚、臟腑之紋理也。還有，少陽病屢談樞機，“樞機”是什么，可以把它理解為哲學所言的質量互變的關節點。故把好樞機即可防止質變，而樞機無主，則變證叢生。可見三焦所司甚廣。這是少陽病關涉甚廣和針對少陽病所設的柴胡劑臨床運用范圍極廣的一個重要原因。 少陽病還有一個重要問題，即人們對它在六經中的排位問題。為什么在這里要講這個問題呢？因為它直接關系到柴胡湯的臨床使用范圍。少陽病在六經的排位有四種說法。一是陰陽消長說：少陽居三陽末，三陰前；二是表里說：太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里；三是陰陽相對說：少陽與太陽、陽明是平行關系，與三陰是先后關系；四是疾病類型說：少陽病為外感熱病中的一種類型，不存在排位問題。那么，這些認識究竟哪種更符合臨床實際呢？要回答這個問題，當然只有用臨床事實說話。上世紀80年代末，我設計了一個詳細的研宄表格，對門診病人中凡具有口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲食、心煩喜嘔七大主癥中兩癥以上者進行登記，從兩萬多病人中總共隨機登記滿600例，然后進行統計分析。結果病程在一年以上者8例，病種不僅涉及內科多系統病，同時包括了婦、兒、五官、傳染等科計20多種疾病。這一研究結果表明：少陽病確實是不存在排位序列問題的涉及面極廣的一類疾病。 第二個問題，是小柴胡湯“但見一證”是哪一證的問題。 關于這個問題，學術界主要有六種見解：指或然諸證；指少陽病提綱證；指往來寒熱；指小柴胡湯四大主證之一；指脈弦加一證；而日本學者湯本求真則認為，確證中之尤確者，為胸脅苦滿。這些認識不可否認都有一定的臨床依據。但更多的卻是對理論的推導和對條文的分析。而當踏踏實實地回到臨床，進行求證的結果是怎樣的呢？在我前面所講的對兩萬多名病人中的600例少陽病案的統計結果是，提綱證與往來寒熱、心煩喜嘔等證的發病率相近，而胸脅苦滿與不欲飲食亦各占一定比例。說明均可充當“一證”。600例中弦脈及弦兼他脈者，與細脈及細兼他脈者幾乎相等。表明弦脈無特異性診斷意義。由此說明了“但見一證便是”非確指，意在說明本方有廣泛的使用機會。這一結論聯系《傷寒論》條文看，尤為清楚，這里就從略了。 第三個問題是關于和解。 《傷寒論》387條說：“吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。” 這里仲景明確提出了“和解”治法。而自宋代成無己將小柴胡湯作為和解之代表方推出后，即得到了世代醫家的一致認同和遵從。但若僅將“和”理解為邪在半表半里時，用小柴胡湯和解這一點上，則顯然是太局限了。而這種局限，必然會導致柴胡劑大量極佳使用機會的喪失。 那么，該怎樣理解及使用“和解”法呢？和解法在《傷寒論》中是一種占方劑比例極大的治法。而后人更用“寒熱并用謂之和，表里雙解謂之和，補瀉合劑謂之和，平其亢厲謂之和”的語言概括。將和劑之組方特點和運用范圍作了具體的表述。這不僅說明和解法絕非只適用邪在半表半里之少陽病，同時說明和解法的根本作用就是“和其不和”。其臨床可分為和諧，即通過微調而使機體達到動態平衡；和調，即調其偏勝，扶其不足；和解，即運轉樞機，驅邪外達；和合，即調和陰陽氣血，令臟腑功能恢復正常。目標不同，遣方有異，故有“和無定體”之說。 可以認為，廣義的“和”，是治則層面的，而狹義的“和”，是治法層面的。 在明白了上述三點后，我們再來選擇性地講幾個柴胡劑方，大家一定就會體會深刻些了。 |
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