|
作者|臧衛東、劉勝、陳曉晶、劉文居、魏丞、林志濤、滕文浩、何皓，福建省腫瘤醫院腹部外科。 1 手術適應證 1)適用于胃中下部癌。 2)已被認可的腹腔鏡胃癌手術適應證： ①胃腫瘤浸潤深度在T2 以內者；②胃癌的探查及分期；③晚期胃癌的短路手術；④胃癌術前、術中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期者。 2 手術禁忌證 1)胃癌伴大面積漿膜層受侵，或腫瘤直徑>10 cm，或淋巴結轉移灶融合并包繞重要血管和/或腫瘤與周圍組織廣泛浸潤者。 2)腹部嚴重粘連、重度肥胖、胃癌急癥手術和心、肺功能不良者為相對禁忌；全身情況不良，雖經術前治療仍不能糾正者；有嚴重心、肺、肝、腎疾患，不能耐受手術者。 3 手術范圍 1)胃切除三分二以上 2)淋巴結D2清掃 4 手術設備與手術器械 1)常規設備：高清晰度攝像與顯示系統，全自動高流量氣腹機，沖洗吸引裝置，錄像和圖像儲存設備。腹腔鏡常規手術器械：氣腹針、5～12 mm套管穿刺針( Trocar) 、分離鉗、無損傷腸道抓鉗和持鉗、剪刀、持針器、血管夾與施夾器、標本袋等。 2)特殊設備：超聲刀，雙極電凝器，手輔助器，各種型號的腸道切割縫合器、閉合器和圓型吻合器。 5 手術前準備 1)術前檢查應了解腹腔、肝臟等有無遠處轉移及腹膜后、腸系膜淋巴結情況。 2)術前應通過CT、超聲內鏡、鋇餐等明確腫瘤分期、部位、范圍、有無食管受侵及鄰近組織侵犯。 3)控制可影響手術的有關疾患，如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等。 4)糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質酸堿代謝失衡，改善患者營養狀態。 5)行必要的洗胃及腸道準備等。 6 手術操作技術 6.1 患者體位及術者站位 患者平臥，兩腿分開。術者站于患者的左側，助手站右側，扶鏡者站兩腿之間。2臺監視器屏幕擺于患者兩肩側，正對術者和助手。 6.2 建立腹壁戳孔的要領 臍孔穿刺并建立氣腹，也可采用開放式。維持腹內壓在12~15 mmHg。Trocar位置采用“弧形五孔法”。臍上緣建立第1個戳孔，腹腔鏡鏡身由此進入；左側腋前線肋緣下建10 mm戳孔為術者主操作孔，臍左5 cm偏上建5 mm戳孔為輔操作孔；右鎖骨中線平臍偏上建10 mm戳為助手主操作孔；右側腋前線肋緣下建5 mm戳孔為輔操作孔。 腹壁5個戳孔應保持適當距離，避免器械相互干擾；Trocar與腹壁成45度角，符合視覺習慣；Trocar指向劍突與臍窩連線中上1/3點，以胰腺上緣區域為中心；器械方向應與鏡頭方向一致，二者夾角不宜>90°，避免形成鏡像操作。消瘦、腹壁較薄的患者，戳孔不宜過大，避免術中Trocar滑出。術者與助手各持兩把器械通過各自一側的腹壁戳孔進行操作，兩人之間可以相互配合，各自的兩只手之間也能自如地配合。手術全程術者與助手不需要交換位置，扶鏡者也能處于一個穩定、舒適的位置。在游離脾門及賁門左側區域時可將手術臺適當搖成頭高左高位置，幫助顯露視野。 6.3 腹腔探查 確定病變部位、有無淋巴結及腹腔種植轉移。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉移灶。 6.4 游離胃體大彎區域 離斷胃結腸韌帶，進入橫結腸系膜兩葉間間隙。助手持2把無損傷腸鉗，先將大網膜翻至橫結腸上方，然后距橫結腸3~4 cm處夾提胃結腸韌帶向兩側及上方展開，術者以腸鉗向下牽拉橫結腸，可以使橫結腸邊緣的網膜無血管區清晰暴露，便于超聲刀向肝曲及脾曲斷離胃結腸韌帶。然后助手向頭側提起橫結腸系膜前葉，便于術者剝離前葉和胰腺包膜，并直達胰腺上緣。助手將游離的大網膜完全置于肝臟和胃小彎的間隙內，左手腸鉗靠近胃大彎側夾持胃脾韌帶向上輕提，右手腸鉗夾住大彎側胃后壁向右上方牽引，使脾胃韌帶展開，便于術者離斷。貼近胰尾裸化胃網膜左動靜脈，于根部切斷，離斷1~2支胃短血管。清掃第4sb組淋巴結，裸化胃大彎直至預切平面。助手的提拉動作應輕柔，避免引起脾損傷。
6.5 游離胃竇及幽門下區域 助手左手持腸鉗夾住胃竇，向頭側翻轉，右手持分離鉗，幫助術者做精細操作。術者將橫結腸系膜向下牽拉，便于右手分離、清掃第6組淋巴結。沿結腸中靜脈向胰腺下緣方向分離。然后助手夾持十二指腸起始部，向頭側提起，顯露胃網膜右動靜脈，使之保持與胰腺的垂直狀態。術者在胰十二指腸前筋膜深面分離，暴露右結腸靜脈；在胃網膜右靜脈匯入Henle干處，根部上血管夾夾閉后切斷。緊貼胰腺表面清掃第6組淋巴結。裸化胃網膜右動脈根部，近端上血管夾后，用超聲刀切斷。裸化十二指腸下緣。 游離體會：打開胃結腸韌帶后，分離層面進入大網膜和橫結腸系膜之間的融合筋膜間隙，此間隙為無血管間隙，位于中結腸靜脈前，沿該血管表面向橫結腸系膜根部胰腺下緣分離過程中，腸系膜上靜脈和Henle干得以顯露，分離層面則進入胰腺(后)筋膜深面。從胚胎學上說，胰腺前、后筋膜來源于胃背系膜后層，在胰腺下方與橫結腸系膜前葉融合。沿Henle干緊貼胰腺向右側分離則可顯露胃網膜右靜脈，繼而顯露胃網膜右動脈，而分離層面則從胰腺下方的胰腺(后)筋膜深面轉向胰腺前方胰包膜深面(胰腺前筋膜與胰腺固有筋膜之間)(圖2)。
6.6 游離胰腺上緣區域 將大網膜塞到肝、胃之間，助手夾持胃竇部向頭側翻轉，順帶牽引十二指腸球部向外側翻轉，另一手持鉗提起胰包膜，術者一手持鉗輕壓胰頭頸部，一手以超聲刀解剖，可在十二指腸左側找到胃十二指腸動脈，循此動脈，可進一步解剖出肝總、肝固有動脈和胃右動脈。于肝總動脈、胃十二指腸動脈及胰腺上緣的夾角處打開門靜脈前方筋膜，顯露門靜脈，將肝總動脈向腹前壁挑起，沿門靜脈前方分離，并清掃門靜脈與肝固有動脈間淋巴結。沿門靜脈內緣向上分離至肝門部。將肝總動脈向右下牽拉，清掃肝固有動脈內側及門靜脈內側的淋巴結、脂肪組織。 助手左手持腸鉗夾住胃胰皺襞將胃向頭側翻轉并持續牽引，右手鉗協助提起胰體部包膜，術者左手鉗可夾持一塊小紗條壓住胰體部，右手用超聲刀清掃胰腺前被膜，緊貼胰腺上緣分離，沿血管間隙分離。先暴露脾動脈，清掃11p組淋巴結。由左向右進行清掃，沿脾動脈顯露肝總動脈及腹腔動脈干，脈絡化胃左動脈，根部上血管夾后切斷，清掃7、9組淋巴結。繼續沿脾動脈向右暴露肝總動脈，將胰腺向左下牽拉，沿肝總動脈前方及上緣分離，清掃8a組淋巴結。 游離體會：在胰腺前方胃十二指腸動脈是分離的主要標志，沿此血管向上分離即可將十二指腸球部后方游離，胰包膜也隨橫結腸系膜前葉一并掀起，直至胰腺上緣區域。此區域的分離需要跨越胃背系膜，進入其深面位于腎前筋膜淺部的Toldt’s間隙，在此間隙內向上分離則可達賁門胃體后方并顯露左、右膈腳。在胰腺上緣，肝總動脈、胃十二指腸動脈分叉部正好跨越門靜脈起始部。為了降低門靜脈的出血風險，肝動脈周圍淋巴結清掃前可從肝動脈-胃十二指腸動脈下方與胰腺上緣之間解剖顯露門靜脈，繼而向肝門部分離出門靜脈前方間隙。門靜脈前方間隙的分離的意義在于確定肝(固有)動脈周圍淋巴清掃的后方界限，有利于提高手術的安全性(圖3)。
6.7 游離胃小網膜區域 將胃恢復原位，助手左手持腸鉗將肝臟挑起，右手持分離鉗協助術者打開肝十二指腸韌帶被膜。沿胃十二指腸動脈及肝總動脈充分顯露胃右動脈及肝固有動脈前方，切斷胃右動脈， 裸化幽門上方及胃竇小彎側至胃角部。清掃第5組淋巴結。助手右手持分離鉗將小彎側向下方牽拉，使肝胃韌帶保持張力，主刀緊貼肝臟切斷肝胃韌帶至食管膈肌裂孔的右側。緊貼胃壁小彎側，超聲刀分層切開，游離賁門右側的淋巴脂肪組織至胃小彎中上1/3處，清掃第1，3組淋巴結。 游離體會：1組和3組淋巴結清掃先從后壁往前壁分離，再由上段向下游離到小彎要切除處(圖4)。
6.8 吻合 清掃完成后，以45或60 mm切割縫合器切斷十二指腸，距腫瘤5 cm以上以直線切割縫合器離斷胃。當幽門管受侵時，十二指腸切緣應距腫瘤3 cm以上。腹腔鏡胃癌根治術消化道重建的方式目前還沒有統一的標準，也沒有公認的最佳重建術式。大多數人認為應遵循開腹胃癌手術的消化道重建經典方式，并根據腹腔鏡手術的特點從操作簡便、術者經驗和病人個體情況方面綜合考慮。遠端胃大部切除術后的消化道重建方法相對簡單，由于取出胃標本的小切口能夠很方便地接近空腸及十二指腸斷端，3~5 cm的小切口完全能滿足Billroth I、Billroth II式吻合的需要，因而推薦采用小切口輔助的方法。完全腹腔鏡下消化道重建是使用各類腔內直線切割閉合器和縫合器等在腹腔鏡視野下完成(圖5-圖6)。
6.9 三種吻合方式選擇 全腹腔鏡下Billroth I吻合。對于早期胃癌適用，進展期遠端胃癌需要選擇病例適當。術中胃鏡配合定位。胃切除范圍有一定限制切除范圍過大可引起胃十二指腸吻合口張力過高，增加吻合口瘺的風險。胃腸Roux-en-Y吻合需多用2~3把內鏡下切割閉合器，費用明顯增加且操作較復雜費時。日韓兩國患者以早期胃癌為主，對切除范圍要求較低，因此適宜采用Billroth-Ⅰ式吻合。我國胃癌患者多為進展期胃癌，保證足夠的淋巴清掃范圍和切緣仍是首要目標。此外患者的經濟承受能力也必須考慮，因此筆者主張胃切除后選擇Billroth-Ⅱ吻合方式為主。但對經濟條件好病期早對遠期生活質量要求高，尤其是治療Ⅱ型糖尿病等良性疾病可選擇胃空腸Roux-en-Y吻合。 7 助手的經驗和體會 7.1 助手 第一助手在該手術中的角色非常重要，必須做到： 1)左右鉗夾大網膜約4~5 cm左右，與主刀左手形成“三點一面”，左右手交替更換提拉點，并保持張力。 2)分離左側大網膜時，左手鉗夾大網膜，右手將胃大彎剝向肝側，暴露空隙，同時助于主刀辯認橫結腸系膜。隨手術進行，左手與主刀左手交接提拉點。 3)協助主刀將分離之大網膜塞入肝胃間隙，左手將胃向上翻起，暴露胰腺前區及胰腺上區。 4)清掃脾門時，左手小心地將胃體略微托出并向上翻起，暴露脾窩并使之變淺，右手輕輕將脾門淋巴脂肪組織垂直上提，保持適度張力，助于主刀清掃。 5)切除肝胃韌帶時，左手挑肝，右手協助暴露。 6)當術者進行胃網膜左血管周圍淋巴脂肪組織清掃時．應將大網膜向右上側腹腔進行牽拉。當術中進行右側胃結腸韌帶脂肪淋巴組織清掃時，應將大網膜向左上側腹腔進行牽拉。在進行賁門周圍淋巴脂肪組織清掃時，將大網膜及整個胃組織向右下方進行牽拉。當進行腹腔干及幽門下周圍淋巴脂肪組織清掃時，將大網膜放置于胃前壁，通過左手鉗夾胃部的鉗子旋轉將大網膜擋于胃上側。 7.2 扶鏡手 1) 術前準備：將攝像頭與硬鏡目鏡連接處使用無水酒精擦拭后連接。在氣腹建立前將硬鏡浸泡于70℃無菌水中≥2 min。 2) 探查腹腔：將視野置于全景狀態，肝臟水平。探查右肝、左肝、胃，旋轉整體鏡體探查腹壁與盆腔是否有種植轉移，旋轉探查時保持側腹壁水平后逐步轉入膀胱底水平。 3) 游離橫結腸系膜：助手將橫結腸系膜垂直提夾形成幕簾狀，將視野推近，保持橫結腸為水平，系膜與結腸交界為中心。調整光纖穩定跟刀，視野隨超聲刀走勢緩慢平移。至十二指腸降部時光纖左打，暴露十二指腸。助手將胃網膜右動靜脈提拉后，保持胰頭水平，胃網膜右動靜脈垂直，推近至特寫鏡頭，配合精細解剖動靜脈并離斷。 4) 脾門清掃：將鏡頭先置于全景視野，助手調整提夾橫結腸系膜，橫向展開，保持胰腺水平，跟刀上行至脾區。光纖微調暴露超聲刀刀頭走向。助手提夾胃網膜左動靜脈，保持脾動脈水平，胃網膜左動靜脈垂直，推近至特寫鏡頭，光纖左側配合精細解剖行動靜脈離斷。助手暴露脾動脈，推近鏡頭，保持脾動脈水平，注意平穩避讓超聲霧化顆粒。 5) 胰腺上區清掃：助手將胃向上后翻，并將胃左動脈垂直提起，保持胰腺水平，鏡頭推近特寫，左右調整光纖以配合裸化冠狀靜脈并離斷。特寫鏡頭時保持肝總動脈水平，清掃時遇含水較多組織時，注意平穩躲避和及時調節術中負壓排氣，以保持鏡頭的清晰度。微調光纖保持裸化時的刀頭暴露。 6) 胃小彎側清掃：助手提左肝外葉，暴露賁門。保持膈肌食管裂孔中心水平，光纖左打，清掃1組淋巴結。順移向下，清掃3組淋巴結。平緩調節至肝圓韌帶水平，推近視野至胃右動脈裸化離斷。 7) 十二指腸離斷：置全景，助手提拉全胃，保持胰腺水平與十二指腸45度角，置入直線型切割縫合器，光纖左打看清縫合器切割線為宜。 8 聲明 作者宣稱沒有利益沖突。 |
|
|
