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杏林墨香 每天早7：00 推送中醫藥干貨盛宴 // 喜歡就置頂我，方便您找到我 養陰與泄熱——清·柳寶詒治溫之精要所在 晚清江陰柳寶詒，字谷孫，號冠群，生于清道光二十二年（1842年）， 卒于光緒二十七年（1901年）。據《江陰縣志》謂：“其人和厚好學，能文工書，尤長于醫……著有醫學書籍十一種，其中以所評選《四家醫案》人尤稱之。” 現在人們比較常能讀到的，除評選《四家醫案》外，尚有《溫熱逢源》以及近年經上海張耀卿整理出版的《柳寶詒醫案》。這些著作，論醫既多精辟之見，而文章尤暢，真可說是膾炙人口之作。 柳氏對伏溫的研究，別有會心，《溫熱逢源》是他在這方面的專門著作，在他的臨證治案以及所選的《四家醫案》里，有關伏溫的論述，也隨處可以看到。試簡述如下。 （1）暴感即葉天士、吳鞠通所提到的隨時感受而病初發于手太陰（即所謂“上受”）的一類。 （2）伏氣則是自內而發之溫病，《內經》論之最詳。由于《內經》有“冬傷于寒，春必病溫”和“藏于精者，春不病溫”之說，所以對這類溫病，應該兩個方面去認識：一是冬傷于寒，到春月醞釀而成溫；一是冬不藏精，給冬寒內伏以可乘之機。這就是說，對于本病，應看到內、外兩方面因素：內因是冬不藏精，外因是冬寒得以乘機內伏。 伏溫與暴感，兩類溫病，路徑各殊，治法有異，柳氏在其書里，主要是討論了伏溫。 這是柳氏對于本病邪伏部位的認識，其論據主要從兩個方面。 （1）《內經》“冬不藏精”之文，便已明顯點出少陰為邪伏之處。 （2）伏溫一發，癥多險惡，變化特多，且易陷于精枯液涸之境，非病機深伏少陰，安能有此？ 柳氏在這一認識的基礎上，于是進一步提出，如果其人腎氣未至大虛， 尚能鼓邪外達，那么其邪就可能由少陰而迅速外達三陽，而病勢比較輕淺。否則，腎虛不能托邪，則邪氣深伏，不得外出，病就相對深重，而變化就更為莫測了。同是伏溫，卻與腎虛之微甚、內伏之邪能不能托之外出，是有莫大關系的。 診斷本病，要有全面分析，不能根據一兩個病狀便下診斷。例如，人們常以舌苔的厚薄來辨別證之輕重，但這只能作為邪氣是否入胃以及是否兼有暑濕濁邪的依據。若伏溫則僅有邪機極重，而舌無苔，幾乎像是無病的那樣，這是因為病發于陰，沒有涉及胃腑之故。 他曾診治一趙姓患者，七診患者仍是“兩手脈象平和，舌上苔凈”，但“昏倦似臥”，他分析這是“營分熱郁”，主張創造條件，“候其熱達于胃，舌苔見灰厚，然后可下也”。當然，營分熱熾，舌或無苔，但舌質往往會有變化，或紅絳，或嫩紅，或尖獨絳。值得注意的是，舌上苔凈，一如平人， 而病勢深重，那就不能稍有疏忽了。 伏溫之脈，也常無定體。前人有右脈反大于左的說法，柳氏認為這只能指熱達于肺而言。如果是熱郁少陰，或連及厥陰，則弦數之脈，以見于左手關尺兩部為多，更有邪機深伏，郁湮而不外達，脈象可以細弱而不鼓，等到托邪化熱，始見浮硬之脈——他這樣說，不是說脈不足憑，而是說伏溫內發，變化較多，初無一定法程。《難經》說：“溫邪行在諸經，不知何經之動。”這兩句話，最能道出溫邪內發的實際情況。 因此，他認為必細察見證，再合之舌脈，方有把握，如果徒執舌苔、脈象，而求病之寒熱深淺，就不免會診察失誤而貽害患者。 柳氏反復申述，他閱歷多年，確知伏溫初起，凡病邪極深者，常不易表現于外，往往脈證不符。如果臨證為某些表面現象所惑，必多誤治，故對之應特別注意。 冬寒一旦醞釀成溫，是為陽邪。陽盛者，陰必虛；而陰虛者，陽邪反盛。故陽盛陰虛，則是伏溫內發的機制。 溫病既可以概括為陰虛和陽盛，故養陰與泄熱，實屬治療本病的兩大法門。柳氏研究了吳鞠通、蔣問齋等的經驗，認為攻邪可使正復，故去其邪可以救其陰；陰旺則熱自解，故養其陰即所以泄其熱。對于患者，到底是以祛邪為主，還是以養陰為主，就得根據具體情況，各個階段又各有所側重，要有正，也要有權。 正為定軌，權是變局。不能執一方以應各種類型的病變。但總的可以養陰與泄熱兩大法門給以概括——這可以說是柳氏治溫的中心思想。 舉例說，柳氏醫案“虛損門”中，一黃姓患者，患者曾患時邪，已到邪少虛多階段，惟體質向系陰虛，邪即乘虛陷入，則陰氣不充，其力不足以鼓邪外出，故在他人可一汗而解之病，在這個患者身上，可能屢汗而熱不解， 甚至汗愈出陰愈傷，縱使邪氣無多，無大變化，亦可以由此而延成損怯—— 這個患者被列入到虛損門，也許就是為此。  柳氏在本案里，特別闡述了養陰一法的運用體會，大意是：本病之機關，全在邪機將退之時，只要汗便兩暢，使邪機外出之路，通達而不滯，便可以專意養陰，把力量主要用在這一方面，“助陰氣以托余邪”，斷不可畏其留邪，而致貽誤。 柳氏并且說，養陰之劑，類多滑潤，絕不致有留邪之弊（但性味酸澀收斂者必須避之），如，“傷寒門”中之復脈、黃連阿膠湯；“溫熱門”中之三甲復脈、大、小定風珠等。大隊滋補，也都是用于邪機未盡之時，而無流弊，其原因就是陰氣一充，則邪之已化熱者，自能鼓之外達。所以說，在這個關鍵時刻（即陰氣不充，邪機將退未退時刻），要專意養陰，不必慮其留邪。 在這里，可以看出柳氏運用養陰一法，極富經驗，幾乎把養陰法的運用規律摸透了。 這是常有的事，同是一種治療方法，在他人也許認為不可使用者，在一個富有經驗的醫生用起來，可以任其駕馭，而絕無流弊。柳氏之于養陰，便是如此。 這時候，如果只是無形之邪熱，由經氣而外達，則為三陽之經證。 假如，中焦挾有食積或濁痰，則邪熱蘊蒸，每每乘機入胃，熱結于中， 而成腑實，必須予以通下，以逐邪外出，這種情況，在伏溫內發中似乎比較多。因溫本屬陽，胃為五臟六腑之海，最善容納，邪熱入胃，往往不復他傳，所以溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者，十居六七。 “急下存陰”這一提法，用于溫病的機會似乎更多。前人在這方面積累了不少經驗，若吳又可，若戴北山，若陸九芝等。 柳氏之于逐邪泄熱，也同前面提到的養陰一法的運用一樣，大膽、穩健，既掌握時機，又不孟浪僨事，例子不勝枚舉，摘取幾則臨證案語以見一斑：  （1）“此由內蘊之邪熱，欲達不達，而內潰于厥陰之界也。刻當疏達陰分之邪，俾得達于陽明，勿內潰于陰分，候腑熱既聚，冀得一下而凈，乃為順手。” 值得一提的是，伏溫內發，而其人腎陽虛餒，致邪機冰伏，而成半化半伏、欲達不達之證，臨床上最為棘手。因此時就熱而論，已有熱擾厥陰之險，清瀉之藥，刻不容緩；但內伏之邪，又因腎陽虛餒而無由外達。造成了專用涼泄，則邪機愈滯；設用溫化，又不啻抱薪救火。柳氏對此，別具心得，他從喻昌仿仲景治少陰病以治伏溫（即用麻附細辛或麻附甘草以托邪， 加生地以育陰）得到啟發，用麻黃汁制豆豉，附子汁制生地，再配合涼肝息風等藥，面面俱到，以托邪出表，每奏奇功。 柳氏總的認為，伏溫之證，決生死以正氣強弱為衡，凡正氣能支者，縱然病勢深重，處理得當，也可以不死；否則，病勢雖輕，而正氣不支，每多猝然昏陷。他的這一看法，無疑是很為正確的。 柳氏是繼葉、薛、吳、王之后的一大家，其論治溫，別具心得，而養陰與泄熱，又是他論溫的精要所在，這一經驗，是值得繼承與吸取的。  老匋讀醫隨筆—— 先生的隨筆，我們的經典 書分為醫驗擷秀、方藥闡微、醫理鉤玄、診余漫錄、治學門徑五個部分，有讀書心得、古方釋義、流派觀點、追憶案例等， 案話結合，自成體系，適合中醫臨床醫師、醫學生及中醫愛好者閱讀。      向下滑動顯示更多圖片 版權聲明 |
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