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在外人眼里內科醫生要會用藥，外科醫生要會手術。其實除了用藥和手術外，醫生還應該了解、熟悉和掌握一些臨床必備的基本技能，像心肺復蘇術、深靜脈穿刺術、經口氣管插管術和止血包扎術等等。這些技能有的本身就是一種治療手段，如心肺復蘇術和止血包扎術；有的技能是為治療提供媒介和輔助，如深靜脈穿刺術和經口氣管插管術。這些技能不歸屬于哪一個專科，因為任何病人都有可能需要這些技能的幫助，所以不管是內科醫生，還是外科醫生，當然也包括基層醫生，都不應該回避掌握這些臨床基本技能。 呼吸衰竭是臨床各種重癥疾病導致病人出現的低氧和二氧化碳潴留的一種病生理現象。人不能沒有氧，氧是人存活的必備元素，腦細胞缺氧4-6分鐘就會發生不可逆轉的死亡，今后想恢復都難。當然與氧相交換的另一種氣體二氧化碳對人體的健康也很重要，少了不行，多了就會引發大麻煩，先是無精打采，接著就是嗜睡昏迷。人體的呼吸系統對氧的吸入和二氧化碳的排出起了決定性的作用，一旦它被疾病累及，不管是主動還是被動，都有可能影響氧的交換和二氧化碳的清除，進而發展下去就會導致全身各個臟器出現功能的失常，最后衍變為多臟器功能衰竭。解決呼吸衰竭的低氧和二氧化碳潴留的問題，關鍵是處理原發病。但原發病的治療需要時間，可長可短。然而，大腦、心臟沒有那么好的耐心，要不趕快恢復供氧清除二氧化碳，要不就罷工不干了。人類能繁衍到今天，說明它與其他動物相比，人足夠的聰明，動腦的能力也強。在16世紀，有個叫維薩利亞斯的人意識到運用正壓通氣可以使肺膨脹，1667年，虎克論證了通過在上呼吸道使用風箱可以讓狗存活下來。自從那時開始，人類就在思索和尋求發明一種可以使人逃離缺氧的治療儀器。1876年，貝爾因發明第一部電話而聞名，但是在1881年，他的長子愛德華在出生后的幾小時死于呼吸窘迫。不久之后的一天，當貝爾沿著安大略湖岸邊散步的時候，他突然想到能否用一個負壓夾克來幫助嬰兒呼吸，這就有了日后胸部鐵肺無創負壓通氣機的雛形。鐵肺的出現，也為在20世紀30年代到50年代席卷歐洲和美國的脊髓灰質炎因呼吸肌麻痹導致的呼吸衰竭病人的救治起到了非常重要的作用。至此，呼吸機這項技術開始進入醫生的視野。目前各種無創和有創呼吸機已經成為醫生們治療各種原因引發的呼吸衰竭，迅速改善缺氧和二氧化碳潴留，為原發病治療贏取時間一項不可或缺的技術手段。
由于呼吸機的重要性，而且臨床任何疾病都可以引發呼吸衰竭，使用呼吸機作為一項臨床的實用操作技能理應需要每位臨床醫生都應該掌握，第一時間改善危重癥病人的缺氧，治療高碳酸血癥，看來非呼吸機莫屬。呼吸機包括了有創和無創兩大類，因為有創呼吸機涉及到氣道管理，多種通氣模式的選擇，相關繁雜參數的設定，撤機時間的判斷，多種呼吸機相關并發癥的處理，讓許多醫生丈二和尚摸不著頭腦，進而對這項技術敬而遠之，很少身臨其境親自動手去操作。1981年澳大利亞醫生沙利文第一次證實了持續無創正壓通氣可以治療上呼吸道反復梗阻，這為全球患OSAHS的病人帶來了福音。也為臨床除了使用有創通氣技術治療呼吸衰竭外，也可以通過無創正壓通氣技術解決部分有適應證病人的呼吸衰竭。較有創通氣相比，無創通氣具備了許多先天的優勢，如：無須插管，創傷小，病人和家屬容易接受；沒有插管，呼吸機相關并發癥就少；操作方便，可試用和間斷試用；機器參數簡單，醫生掌握起來不費勁；對使用場所的要求，沒有有創通氣那么高。由此看來，無創通氣技術既能幫助醫生治療呼吸衰竭的病人，而且還不需要醫生花很大的力氣才能掌握它。下面我就跟基層醫生說一說無創正壓通氣技術。 一、定義。無創正壓通氣技術是指相對于有創正壓通氣技術，它是通過口、鼻面罩與呼吸機相連接進行通氣的方式，不需要高級氣道保護，也就是說不進行氣管插管，也不用氣管切開完成的機械通氣治療。 二、無創正壓通氣臨床應用的指征。無創正壓通氣最早是在OSAHS病人身上使用，1989年在急性呼吸衰竭的病人使用，后來無創正壓通氣的應用指征逐漸擴大。在臨床使用成熟的病種有AECOPD、急性心源性肺水腫、自身免疫性疾病合并的呼吸衰竭、神經肌肉病變導致的呼吸衰竭、有創和無創的序貫治療等，另外這項技術也可單純用于改善低氧血癥、改善高碳酸血癥、緩解呼吸窘迫和減少呼吸做功等。所以目前無創正壓通氣臨床應用的指征并無統一標準，關鍵取決于呼吸衰竭的嚴重程度、病人的意識狀態，基礎疾病的有無、自主排痰的能力、是否存在多器官功能損害、血液動力學是否平穩，以及使用者的經驗和治療單位的人力和設備情況。這樣看來，只要在呼吸衰竭的早期，病人的一般狀況比較平穩，沒有使用無創正壓通氣的禁忌癥都可在各個病種上嘗試無創正壓通氣。 三、無創正壓通氣的禁忌癥。雖然無創正壓通氣沒有很明確的適應證，但卻有較嚴格的禁忌癥。它包括了：血流動力學不穩定者（包括呼吸心臟驟停患者）、意識障礙，缺乏氣道保護能力的人、痰液及口咽分泌物多，引流困難，易誤吸者、頜面部外傷或畸形不適合佩帶面罩者、張力性氣胸、緊張不合作或患有精神疾病的病人、腸梗阻或消化道手術后的病人等。對于上述這些病人，無創正壓通氣不能確保病人氧合的提高和通氣功能的改善，所以遇到這些病人盡早改用有創正壓通氣的治療。 （未完待續……） |
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