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第四節(jié) 脈診的臨床運用及意義
一、脈診的臨床運用
由于脈象與主病之間的關(guān)系十分復(fù)雜，因而對于如何分析脈象所反映的不同病證本質(zhì)，或辨別病證所出現(xiàn)的不同脈象，在脈診臨床運用中，需要注意下列幾個問題：
（一）獨異脈的診斷意義
臨床時若能發(fā)現(xiàn)疾病中所表現(xiàn)出的某種特殊的脈象變化，即“獨異脈”，這對于病證診斷是極為有益的。如《景岳全書·脈神章》說：“獨之為義，有部位之獨也，有臟氣之獨也，有脈體之獨也。部位之獨者，謂諸部無恙，惟此稍乖，乖處藏奸，此其獨也。臟氣之獨者，不得以部位為拘也，如諸見洪者皆是心脈，……五臟之中，各有五脈，五脈互見，獨乖者病……。脈體之獨者，如經(jīng)所云，獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病……。但得其一而即見病之本矣。”
“部位之異”是指某種脈象僅見于某一部，例如左關(guān)脈獨弦，右寸脈獨弱之類。這些脈的主病多與該部所屬臟腑有關(guān)。如左關(guān)脈弦為肝郁，右寸脈弱為肺虛，左尺脈弱多腎虛等等，余此類推。
“臟氣之獨”是指某些脈常見于相應(yīng)臟腑的病證，如結(jié)、代、促脈常是心病的表現(xiàn)，其他如肝病多見弦脈、肺病常見浮脈、脾病常見緩脈、腎病的脈象多沉等，五臟之中，各有本脈，獨見者病也。
“脈體之獨”是指病中突出表現(xiàn)為某種脈象，其所主的病證自明，如滑脈主痰濕、濕熱、食積，緊脈主傷寒、痛癥，濡脈主脾虛、濕困，伏脈主邪閉、厥病、痛極，芤脈見于亡血、傷陰之際等。
（二）辨脈主病不可拘泥
脈象一般以浮為主表，沉為在里，數(shù)多熱，遲多寒，弦大為實，細(xì)微為虛。但這些表、里、寒、熱、虛、實之間，又有真假疑似，須要注意。如《景岳全書·脈神章》說：“浮雖屬表，而凡陰虛血少，中氣虧損者，必浮而無力，是浮不可以概言表；沉雖屬里，而凡外邪初感之深者，寒束經(jīng)絡(luò)，脈不能達，必見沉緊，是沉不可以概言里。數(shù)為熱，而真熱者未必數(shù)，凡虛損之證，陰陽俱困，氣血張惶，虛甚者數(shù)愈甚，是數(shù)不可以概言熱；遲為寒，而凡傷寒初退，余熱未清，脈多遲滑，是遲不可以概言寒。”
（三）脈癥順逆與從舍
脈癥順逆，是指脈與癥的相應(yīng)與不相應(yīng)，以判斷病情的順逆。一般而論，脈與癥相一致者為順，反之為逆。如暴病脈來浮、洪、數(shù)、實者為順，反映正氣充盛能夠抗邪；久病脈來沉、微、細(xì)、弱者為順，說明正雖不足而邪亦不盛。若新病脈反見沉、細(xì)、微、弱，說明正氣虛衰；久病脈反見浮、洪、數(shù)、實等，則表示正氣衰而邪不退，均屬逆證。
脈與癥有時有不相應(yīng)者，故臨床時當(dāng)根據(jù)疾病的本質(zhì)決定從舍，或舍脈從癥，或舍癥從脈。如自覺煩熱，而脈見微弱者，必屬虛火；腹雖脹滿，而脈微弱者，則是脾胃虛弱之故。胸腹不灼，而見脈大者，必非火邪；本無脹滿疼痛，而脈見弦強者，并非實證。脈有從舍，說明脈象只是疾病表現(xiàn)的一個方面，因而要四診合參，才能全面認(rèn)識疾病的本質(zhì)。
二、脈診的意義
診脈是中醫(yī)臨床不可缺少的診察步驟和內(nèi)容。脈診之所以重要，是由于脈象能傳遞機體各部分的生理病理信息，是窺視體內(nèi)功能變化的窗口，可為診斷病證提供重要依據(jù)。
中醫(yī)整體觀指出，人體是一個有機的整體，《靈樞·脈度》載：“陰脈榮其臟，陽脈榮其腑，……其流溢之氣，內(nèi)溉臟腑，外濡腠理。”表明機體各部分的功能有賴經(jīng)絡(luò)氣血的運行流注和溫煦濡養(yǎng)而實現(xiàn)；同時人體又與自然界相應(yīng)，人的經(jīng)脈氣血隨日月運轉(zhuǎn)而產(chǎn)生相應(yīng)的變化，正如《素問·脈要精微論》所說：“四變之動，脈與之上下。”上述各種生命現(xiàn)象，都通過脈象的動態(tài)變化及時地反映出來。但是，脈象的生理性變異有一定的限度和規(guī)律（不失胃氣為平）。當(dāng)機體遭受外邪侵?jǐn)_時，這種生理性平衡就遭到破壞，造成氣血、臟腑功能逆亂，反映在脈象上就出現(xiàn)各種病脈。《景岳全書·脈神章》載：“脈者氣血之神，邪正之鑒也，有諸中必形諸外。故血氣盛則脈必盛，血氣衰則脈必衰，無病則脈必正，有病則脈必乖。”脈象的盛、衰、正、乖，都是氣血邪正的外在表現(xiàn)，通過診脈可以了解氣血的虛實，陰陽的盛衰，臟腑功能的強弱，以及邪正力量的消長，為治療指出方向。醫(yī)生不識脈就無以辨證，不辨證就無以論治，只有精通脈理，方能成為良醫(yī)。脈診的臨床意義，可歸納為以下四個方面：
（一）辨別病證的部位
病證部位就是指機體發(fā)生疾病時，病邪在表或在里，或侵犯機體的何臟何腑等。五臟六腑之氣血，無不通于心脈。因此，當(dāng)臟腑生理功能發(fā)生病理改變時，便會影響氣血的正常運行而在脈象上反映出來。如浮脈多主表證，沉脈多為里證。寸口部的寸、關(guān)、尺三部，在左分屬心、肝膽、腎，在右分屬肺、脾胃、腎，若某部脈象發(fā)生特異變化，則應(yīng)考慮其相應(yīng)臟腑發(fā)生病變的可能，如兩手尺部脈見微弱，多為腎氣虛衰；右關(guān)部見弱脈多為脾胃氣虛；右寸部見洪脈多為心火上炎或上焦實熱等。
“心主身之血脈”，“諸血者，皆屬于心”，脈與心息息相關(guān)，脈搏是心功能的具體表現(xiàn)，故診察脈象尤可幫助診斷心的病證。如促、結(jié)、代三脈多見于心血、心陰不足或心氣虧虛、心陽不振的病人。又如隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在大量的臨床實踐中，證實真臟脈中的大部分是心律失常的脈象，而其中絕大部分又是由心臟器質(zhì)性病變所造成。
（二）判斷病證的性質(zhì)
病證的性質(zhì)就是指病證屬寒或?qū)贌幔约疤碉嬸鰷取！端貑?/span>·脈要精微論》說：“長則氣治，短則氣病，數(shù)則煩心，大則病進，上盛則氣高，下盛則氣脹，代則氣衰，細(xì)則氣少，澀則心痛……。”說明各種脈象都能在一定程度上反映證候的病理特點。如寒與熱均可改變氣血在體內(nèi)運行的速率，常反映出不同的脈象，故可從不同的脈象上判斷病變的性質(zhì)。數(shù)脈、洪脈、滑脈、長脈等，多見于熱證，有力為實熱，無力為虛熱；遲脈、緊脈等，多見于寒證，有力為實寒，無力為虛寒。
（三）分辨邪正的盛衰
疾病過程中邪正雙方的盛衰，必然影響脈象的變化，故診察脈象可以分辨疾病過程中的邪正盛衰。如脈見虛、細(xì)、弱、微、短、革、代等無力脈象，多為氣血不足、精虧、陽氣衰微所致之虛證；若脈見實、洪、滑、弦、緊、長等有力脈象，則多為邪氣亢盛，正氣不衰，正邪交爭劇烈所致之實證。
（四）推斷病證的進退
通過診脈能及時反饋病變的信息，可以判斷病情的輕重，推測預(yù)后的兇吉，觀察療效的好壞。
觀察脈象推斷疾病的進退和預(yù)后，必須結(jié)合癥狀，脈癥合參；并要注意對脈象的動態(tài)觀察。如外感病脈象由浮轉(zhuǎn)沉，表示病邪由表入里；由沉轉(zhuǎn)浮為病邪由里出表。久病而脈象和緩，或脈力逐漸增強，是胃氣漸復(fù)，病退向愈之兆；久病氣虛或失血、泄瀉而脈象虛大，則多屬邪盛正衰，病情加重的征兆。熱病脈象多滑數(shù)，若汗出熱退而脈轉(zhuǎn)緩和為病退；若大汗后熱退身涼而脈反促急、煩躁者為病進，并有亡陽虛脫的可能。正如《景岳全書·脈神章》所說：“若欲察病之進退吉兇者，但當(dāng)以胃氣為主，察之之法，如今日尚和緩，明日更弦急，知邪氣之愈進，邪愈進則病愈甚矣。今日甚弦急，明日稍和緩，知胃氣之漸至，胃氣至則病漸輕矣。即如頃刻之間，初急后緩者，胃氣之來也；初緩后急者，胃氣之去也。此察邪正進退之法也。”所以缺乏和緩從容之勢的脈象，是預(yù)后兇險的征兆。
此外，脈象和癥狀都是疾病的表現(xiàn)，二者通常反映一致的特性，若脈與癥不一致時，則提示病情比較復(fù)雜，治療比較困難，預(yù)后較差，如脫血者脈反洪，是元氣外脫的征兆；病寒熱而脈反細(xì)弱，是元氣虛陷，正不勝邪的現(xiàn)象。這些情況多反映邪正的消長和病情進退，對推測疾病的預(yù)后吉兇有一定意義。
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