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第一單元 癥狀學 熱型 1、稽留熱：體溫持續于39－40以上，24小時波動范圍＜1 見于肺炎鏈球菌性肺炎，傷寒，斑疹傷寒 2、弛張熱：體溫在39以上，24小時溫差＞2度。 見于敗血癥，風濕熱，重癥肺結核，化膿性炎癥 3、間歇熱：高熱期與無熱期交替出現。 見于瘧疾，急性腎盂腎炎 4、回歸熱：體溫驟然升至39以上，后又驟然下降至正常 見于回歸熱，霍奇金病，周期熱 5、波狀熱：體溫逐漸升高達39，后逐漸下降至正常 見于布魯菌病 6、不規則熱：見于結核病，風濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸膜炎，感染性心內膜炎 第二單元 缺 第三單元 檢體診斷 1、傷寒可見面容為：無欲貌 2、核黃素缺乏可見：地圖舌 3、頸靜脈搏動見于：二尖瓣關閉不全 4、可引起頸靜脈怒張的疾病：右心功能不全，縮窄性心包炎，上腔靜脈梗阻；心包積液。 5、肺實變最早出現的體征：支氣管語音 6、主動脈瓣第二聽診區適合聽診：舒張期雜音 7、胸骨左緣第1、2肋間及其附近區聽到連續性雜音見于：支脈導管未閉。 8、心臟的絕對濁音界是：右心室 9、第二心音產生的機理主要是：兩個半月瓣關閉時的震動。 10、可使二尖瓣狹窄的雜音更為清晰體位：左側臥位 11、中樞性癱瘓可出現：病理反射消失 12、主動脈瓣狹窄時雜音形成的機理：血流加速 13、肺動脈高壓：第二心音分裂多見 14、左心功能不全：舒張期奔馬律多見 15、洋地黃中毒的心律失常是：頻發或多源性室早 16、洋地黃量不足的心律失常是：心房纖顫快速心室率 17、二、三尖瓣關閉不同步可致：第一心音分裂 18、主、肺動脈瓣關閉不同步可致：第二心音分裂 19、右心功能不全可出現：點頭運動 20、風心病二尖瓣狹窄可出現：二尖瓣開放拍擊音 心臟： 周圍血管征――頭部隨脈搏呈節律性點頭運動、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜音。――常見于主動脈瓣關閉不全、發熱、貧血及甲亢等 1、二尖瓣狹窄： 二尖瓣面容，心尖搏動向左移，心尖部觸及舒張期震顫； 心濁音界早期稍向左，以后向右擴大，心腰膨出，呈梨形； 心尖部S1亢進，舒張期隆隆樣雜音，可伴開瓣音，P2亢進； 2、二尖瓣關閉不全： 心尖搏動向左下移位，常呈抬舉性； 心尖部S1減弱，心尖部有3/6級或以上較粗糙的吹風樣全收縮期雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導。 3、主動脈瓣狹窄： 心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，主動脈瓣區收縮期震顫； 心尖部S1減弱，A2減弱或消失，可聽到高調、粗糙的遞增－遞減型收縮期雜音，向頸部傳導。 4、主動脈瓣關閉不全： 顏面較蒼白，頸動脈搏動明顯，心尖搏動向左下移位且范圍較廣，呈抬舉性，可見點頭運動及毛細血管搏動征； 有水沖脈；心腰明顯呈靴形； 心尖部S1減弱，A2減弱或消失，主動脈瓣第二聽診區嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導。 第四單元 實驗室診斷 一、血常規 （一）紅細胞與血紅蛋白 1、減少――貧血 2、絕對性增多――真性紅細胞增多癥 （二）白細胞 中性粒0.5－0.7；嗜酸粒0.005－0.05；嗜堿粒0－0.1； 淋巴0.2－0.4；單核0.03－0.08 1、中性粒 （1）增多：感染；嚴重組織損傷；急性大出血、溶血；中毒（酮癥酸中毒），類風濕性關節炎及應用某些藥物如激素等。 異常增生性粒細胞增多――多見于急慢性粒細胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。 （2）減少：病毒感染；傷寒、瘧疾；再障貧，粒細胞缺乏癥及惡性組織細胞病；X線及放射性核等；自身免疫性疾病（紅斑瘡）；脾亢（肝硬化、班替綜合征）。 （3）核象： 核左移――感染、大出血、大面積燒傷、大手術、惡性腫瘤 核右移（常伴白細胞減少）――骨骼造血功能減退或缺乏造血物質（巨幼貧，惡性貧血） 2、嗜酸粒 （1）增多：變態反應性疾病（支氣管哮喘、藥物過敏、皮膚病） 寄生蟲病； 血液病（慢粒白血病、嗜酸粒細胞白血病） （2）減少：傷寒、副傷寒、應激狀態 3、嗜堿粒 增多：慢性粒細胞白血病 4、淋巴細胞 （1）增多：病毒感染性疾病（麻疹，風疹，水痘，流行性腮腺炎，傳染性單核細胞增多癥）；桿菌感染（結核，百日咳） 某些血液病 急性傳染病的恢復期 （2）減少：應用激素、烷化劑，接觸放射線，免疫缺陷性疾病 5、單核細胞 增多：生理性； 某些感染（感染性心內膜炎，活動性結核病，瘧疾及急性感染的恢復期）； 某些血液病（單核細胞白血病） （三）網織紅細胞 成人：0.005－0.015，絕對值24－84；新生兒：0.03－0.06 1、增多：表示骨髓紅細胞系增生旺盛（溶血性貧血，急性失血性貧血） 2、減少：表示骨髓造血功能減低（再障貧，白血病） 意義：貧血療效觀察；骨髓造血功能狀態。 （四）紅細胞沉降率（血沉） 1、生理性：婦女月經期，妊娠，老年人 2、病理性： （1）各種炎癥（細菌性急性炎癥，風濕熱，結核病活動） （2）損傷及壞死，心梗 （3）惡性腫瘤 （4）各種原因導致的高球蛋白血癥（多發性骨髓瘤，感染性心內膜炎，系統性紅斑狼瘡，腎炎，肝硬化） （5）貧血 二、骨髓檢查 判斷骨髓增生程度的主要標準：成熟紅細胞/有核細胞 血涂片發現大量原始細胞，提示：急性白血病 骨髓增生程度低下的疾病：再障貧（外周血涂片幼稚細胞） 三、血小板 1、減少：再障，急性白血病，原發性血小板減少性紫癜，脾亢 2、增多：反應性：脾摘除術后，急性大失血及溶血之后。 原發性：真性紅細胞增多癥，原發性血小板增多癥，慢性粒細胞性白血病 四、肝臟病檢查 （一）膽紅素 血清 尿液 糞便 總膽紅素 非結合膽紅素 結合膽紅素 尿膽原 尿膽紅素 顏色 糞膽原 溶血性黃疸 ↑↑ ↑↑ 輕度↑或正常 強 － 加深 增加 阻塞性黃疸 ↑↑ 輕度↑或正常 ↑↑ － 變淺或灰白色 ↓或消失 肝細胞性黃疸 ↑↑ ↑ ↑ 或－ 變淺或正常 ↓或正常 （二）血清酶 1、轉氨酶 ALT是反映肝的最敏感指標 （1）肝病： 急性病毒性肝炎：ALT與AST均↑↑，以ALT升高明顯 慢性病毒性肝炎：輕度上升或正常 肝硬化（終末期）：正常或降低 肝內外膽法淤積：正常或輕度上升 （2）心梗：6－8小時 AST增高 2、堿性磷酸酶（ALP） 增高：膽道阻塞 急慢性肝炎 肝膽系統以外疾病（纖維性骨炎，佝僂病，骨軟化癥，成骨細胞瘤） 3、Υ-谷氨酰轉移酶（Υ-GT） 增高：肝癌；膽道阻塞；肝病（急性肝炎，急慢性酒精肝） 4、乳酸脫氫酶（LDH） 增高：肝病（急性肝炎和中度慢性肝炎，轉移性肝癌） 急性心梗； 溶血性疾病，惡性腫瘤，白血病 五、腎功能 （一）腎小球功能 1、血清尿素氮（BUN） 3.2－7.1mmol/l 意義：反映腎小球濾過功能。但不是腎功能損害的特異性指標 2、血肌酐（Cr） 88－177 意義：反映腎小球的濾過功能。 3、內生肌酐清除率（Ccr） 80－120 意義：判斷腎小球損害的敏感指標。 （二）腎小管功能 1、濃縮稀釋試驗――主要是測定遠端腎單位功能。 反映腎功能受損程度的指標――低比重尿 2、血漿二氧化碳結合力 22－31 降低：代謝性酸中毒；呼吸性堿中毒 增高：呼吸性酸中毒；代謝性堿中毒 六、生化檢查 血清總膽固醇（TC） 2.9－6.0 血清甘油三酯（TG） 男0.44－1.76；女0.39－1.49 血鉀 3.5－5.1 血鈉 136－146 血氯 98－106 血鈣 2.25－2.75 七、免疫學檢查 （一）免疫球蛋白 IgM單獨明顯增高――巨球蛋白血癥 （二）補體C3 增高：各種急性炎癥，傳染病早期，某些惡性腫瘤（肝癌） 減低――可作為腎臟病診斷與鑒別的診斷依據 （三）感染免疫檢測 1、抗鏈O （ASO） 增高：提示曾有溶血性鏈球菌感染。不一定是近期感染的指標 2、傷寒與副傷寒檢查 早期診斷――酶聯免疫吸附試驗 （四）自身抗體檢測 類風濕固子（RF）檢查 ――可作為病變活動及藥物治療后療效的評價 （五）腫瘤標志物檢測 1、血清甲胎蛋白（AFP）測定 （1）原發性肝癌――AFP是診斷肝癌最特異的標志物 （2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若見AFP增高，提示壞死的肝細胞再生。反之，提示肝細胞大量壞死。 （3）妊娠：異常升高可能為胎兒神經管畸形 2、癌胚抗原（CEA） （1）消化器官癌癥的診斷 （2）鑒別原發性和轉移性肝癌 轉移性升高 八、尿液檢查 （一）顏色和透明度 1、血尿――泌尿系炎癥、結核、結石、腫瘤及出血性疾病 2、血紅蛋白尿（醬油色）――蠶豆病、陣皮性睡眠性血紅蛋白尿、血型不合的輸血反應及惡性瘧疾 3、深黃色（膽紅素尿）――肝細胞性黃疸及阻塞性黃疸 4、乳糜尿（乳白色）――絲蟲病 5、膿尿和菌尿――泌尿系感染（腎盂腎炎、膀胱炎） 6、鹽類結晶尿 （二）比重――取決于腎小管的濃縮稀釋功能 增高――急性腎小球腎炎，糖尿病，蛋白尿，失水 減低――尿崩癥，慢性腎小球腎炎，急性腎衰，腎小管間質病 固定（等張尿）－腎實質嚴重損害 （三）蛋白尿 腎臟疾病，繼發性腎損害（糖尿病腎病，狼瘡腎）；腎外疾病（發熱、高血壓、妊娠、中毒、心功能不全） （四）管型 1、透明管型――腎實質病 2、細胞管型 紅細胞管型――腎小球疾病 白細胞管型――腎實質有活動性感染（腎盂腎炎、間質性腎炎） 腎小管上皮細胞管型――腎小管有病變。 3、顆粒管型――慢性腎小球腎炎晚期，腎盂腎炎，腎小管損傷 4、脂肪管型――腎病綜合征，慢性腎小球腎炎急性發作，中毒性腎病 5、蠟樣管型――慢性腎小球腎炎晚期，慢性腎衰，腎淀粉樣變 九、糞便 水樣或粥樣稀便――感染性或非感染性腹瀉 米泔樣便――霍亂 鮮血便――腸道下段出血（痔瘡，肛裂） 柏油樣便――上消化道出血 灰白色便――阻塞性黃疸 細條狀便――直腸癌 綠色糞便――消化不良 十、痰液 紅色或紅棕色――肺結核，支氯管擴張，肺癌 粉紅色泡沫痰――急性肺水腫 鐵銹色痰――肺炎鏈球菌肺炎，肺梗死 棕褐色痰――肺阿米巴膿腫 黃色膿性痰――呼吸系統有化膿性感染 黑色痰――矽肺 第五單元 心電圖診斷 一、常規導聯 aVR導聯反映右心室的電位變化，余肢導反映左心室 V1、V2反映右心室的電位變化 V3、V4反映室間隔及其附近的左、右心室的電位變化 V5、V6反映左心室的電位變化 二、正常心電圖 正常心電軸:0－ 90之間 心電軸輕中度右偏：嬰兒，垂位心，肺氣腫，輕度右室肥大 心電軸顯蓍右偏：右室肥大，左束支后分支傳導阻滯 電軸輕中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，橫位心，輕度左室肥大 電軸顯著左偏：左室肥大，左束支前分支傳導阻滯 三、心房肥大 （一）右心房肥大 1、P波高尖，電壓＞0.25mV，在II、III、aVF導聯最突出 2、V1導聯上，P波前部高尖 （二）左心房肥大 1、P波增寬＞0.11s，常呈前低后高的雙峰型（I、II、aVL） 2、V1導聯上P波終末部的負向波變深變寬 （三）雙房肥大――異常高大明顯增寬呈雙峰型的P波 四、心室肥大 （一）左室肥大 1、左室電壓增高：RV5＞2.5或RV5 SV1＞3.5（女）－4.0（男） 2、心電軸左偏 3、QRS波群時間延長：達0.1－0.11s 4、在以R波這主的導聯中，ST段下移＞0.05，T波低平、雙向或倒置 （二）右室肥大 1、QRS波群電壓改變：RV1＞1.0，RV1 SV5＞1.2，RaVR＞0.5 2、QRS波群形態改變 3、心電軸右偏 4、QRS波群時間并不延長 5、V1或V3R等右胸導聯S－T段下移＞0.05，T波低平、雙向或倒置 五、心梗 1、缺血型T波改變：兩支對稱的尖深倒置T波 2、損傷型ST段移位：S－T段抬高 3、壞死型Q波改變 六、心絞痛 1、典型：S－T段水平型或下垂型壓低＞0.1，T波倒置低平或雙向 2、變異型：S－T段抬高，常伴T波高聳，對導聯同表現為S－T段壓低 七、慢性冠狀動脈供血不足 1、S－T段壓低（除aVR導聯）：水平型、下垂型ST段下移 2、T波改變：低平、雙向或倒置 八、心律失常 （一）早搏 1、室早：提早出現的QRS－T波群，寬大畸形；T波與QRS波群主波方向相反；有完全性代償間歇 2、房早：提早出現的房性P’波，形態與P波不同；P’－R新時期＞0.12；房性P波后有正常形態的QRS；房性早挖墻腳后的代償間歇不完全。 3、交界性早搏：提早出現的QRS，形態基本正常；其前或后可有逆行P’波；常有完全性代償間歇。 （二）異位性心動過速 1、陣發性室上性心速：頻率快，節律規則 2、室性心速：R－R相等，室律可略有不齊；QRS波畸形、增寬，時間延長，T波方向與QRS主波方向相反；P與QRS無固定關系 （三）房顫 1、P波消失，代之以一系列大小不等間距不均、形態各異f波； 2、R－R間距絕對不勻齊，即心室率完全不規則； 3、QRS形態一般與正常竇性相同。 （四）室撲：一過性。QRS－T波消失，代之以連續、快速而相對規則的大振幅的心室撲動。 （五）室顫：QRS－T波完全消失，代之以形狀不一、大小不等、極不規則的心室顫動波。 （六）房室傳導阻滯 1、I度房室傳導阻滯 竇性P波之后均伴隨QRS波 P－R新時期延長 ＞0.21（老年人＞0.22） 2、II度房室傳導阻滯 II度I型：P波規律出現；P－R間期呈進行性延長 II度II型：P波規律出現；QRS波成比例脫漏，形態一般正常或增寬畸形。 3、III度房室傳導阻滯 P波與QRS波無固定關系，P－P與R－R間距各有其固定的規律性 心房率＞心室率，即P波頻率高于QRS波頻率 QRS波形態正常或寬大畸形。 第六單元 影像診斷 一、基礎：X線攝影檢查主要應用：X線的感光效應 X線透視檢查主要應用：X線的熒光效應 二、肺與縱隔 胸部腫塊的平片檢查方法：胸部正側位片 正常胸膜X線表現：不顯影 肺紋理主要成分：肺動脈和肺靜脈分支 肺門陰影的主要組成部分：肺動脈、肺靜脈和支氣管 1、慢性支氣管炎：肺紋理增多增粗、扭曲，有時可見肺間質纖維化的網狀陰影。常見并發癥：肺氣腫 2、支氣管擴張――用支氣管造影可確定其類型和部位。 3、肺炎 （1）大葉性肺炎：典型X線表現是在實變期。 （2）支氣管肺炎：（滲出）兩肺下野的中內帶肺紋理增粗，有散在多數密度不均勻的邊界模糊的小斑片狀致密陰影。小兒表現為兩肺中下部內、外帶，沿肺紋理分布的病變。 （3）間質性肺炎：以中下肺野肺紋理增粗模糊 4、肺結核 （1）原發型（I型）：原發病灶，淋巴管炎及肺門淋巴結炎組成的啞鈴狀影――原發綜合征 早期為滲出性病變。 （2）血行播散型（II型）： 急性粟粒型：兩肺廣泛而均勻的粟粒樣陰影，邊界清楚。 亞急性或慢性血行播散型：病灶數目較多，大小不等，新舊不一。 （3）浸潤型：病變大多在肺尖或鎖骨下區，很快干酪化。 （4）胸膜炎 干性結胸：無異常表現或有膈肌運動受限 滲出性結胸：多為一側 5、原發性支氣管肺癌 X線：在相應部位反復發作、吸收緩慢的炎性實變。 CT：中央型：支氣管腔狹窄；肺門腫塊；侵犯縱隔；縱隔淋巴結轉移。（最早出現的征象――肺門陰影增濃） 周圍型：腫塊邊緣可有分葉，伴或無毛刺，密度均勻。（腫瘤發生在肺段以下細支氣管） 三、心臟與大血管 （一）基礎 觀察主動脈全貌的位置：左前斜位。 心包積液的最佳投照位置：心臟立、臥位像 肺門截斷征見于――肺動脈高壓 在正常胸部正位片上 組成老年人右心緣上部的是：升主動脈 組成青年兒童右心緣上部的是：上腔靜脈 在后前位片上右心緣的下部是：右心房 在心臟左前斜位片上右心緣的下部是：右心室 （二）病變 1、左室增大： 左心室段延長、圓隆并向左擴展； 左前斜位，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位，在心臟后下緣明顯凸出； 左側位，心后間隙變窄甚至消失，心后下緣的食管前間隙消失。 2、右室增大： 心臟呈二尖瓣型； 心腰變為平直或膨起； 右前斜位，左心室段前緣呈弧形前突，心前間隙變窄。 3、左心房增大：食管受壓向后移位； 心右緣雙弧影，心底部雙心房影； 心左緣可見左心耳突出。 早期增大的觀察位置：右前斜位像 左前斜位：心后緣上段向上增大，左主支氣管抬高，氣管分叉角度增大。 4、縮窄型心包炎：心包鈣化 四、消化系統 （一）基礎 食管靜脈曲張最常用的X線方法：食管吞鋇造影 口服膽囊造影的造影劑：碘番酸 靜脈膽道造影的造影劑：30%或50%膽影葡胺 消化道X線診斷目前常用的最佳方法：鋇劑雙重對比造影 （二）疾病 1、食管癌：粘膜皺襞消失、中斷、破壞，形成表面雜亂不規則影像；管腔狹窄；月初八內充盈缺損。 2、胃潰瘍：龕影，多見于胃小彎、胃竇部。 3、十二指腸潰瘍：多見于球部；激惹征 4、胃癌：充盈缺損；龕影。好發于胃竇部幽門前區。 5、潰瘍性結腸炎：多見于遠側結腸（如直腸和乙狀結腸）結腸有痙攣，可見向心性狹窄，腸袋變淺，腸壁見小毛刺狀凸出龕影。 6、結腸癌：結腸局限性不規則充盈缺損，結腸袋消失，管腔變窄，與正常腸壁分界清楚。好發于直腸和乙狀結腸。 五、泌尿系統 （一）基礎 觀察腎的分泌排泄功能的檢查：靜脈腎盂造影 靜脈腎盂造影合用的造影劑：60%或76%的泛影葡胺 泌尿系統結石首選的檢查：腹平片 （二）疾病 1、慢性腎盂腎炎：腎影變小，表面呈波浪狀，多累及雙腎。 2、腎癌：腎輪廓局限性外突。 3、腎結核：自截腎 六、骨與關節 X線平片不能顯示正常骨骼的：骨膜 X線透視僅用于：骨髓炎 小兒骨骼的X線特征：骨端 Colle’s骨折是指：橈骨遠端骨折 退行性骨關節病早期病變在：關節軟骨 骨肉瘤好發于：長骨干骺端 骨巨細胞瘤好發于：長骨骨端 骨軟骨瘤好發于：長骨干骺端 掌骨趾骨骨折需拍：正斜位片 類風濕性關節炎周圍型需拍：雙手正位片包括腕關節 （一）關節病變的基本X線表現：關節腫脹，關節破壞，關節退行性變，關節骨性強直及關節脫位。 （二）疾病 1、骨質疏松：骨質密度減低，骨小梁稀疏、粗糙，網狀結構空隙增大，骨皮質變薄。 2、骨質軟化：骨密度減低，骨小梁稀疏、粗糙，長骨彎曲變形 3、骨質破壞：局部骨密度減低。發生在骨松質時，骨小梁模糊和消失；發生在骨皮質時，骨皮質缺損或完全消失。 4、脊椎結核：椎旁冷膿腫 5、急性化膿性骨髓炎：出現在發病2周后。骨質破壞。病變區骨膜反應重 6、骨肉瘤：多見于長骨的干骺端。有瘤骨形成。表現疼痛腫塊。 |
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