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腰椎間盤突出癥是一種骨科臨床常見病和多發病，治療方法大體可分為非手術療法和手術療法兩大類。 非手術療法包括臥床休息、牽引、推拿、針灸、功能鍛煉、超短波治療、微波治療、低頻脈沖電療及藥物治療等，手術療法包括開放手術和微創手術。 面對椎間盤突出癥，該首選非手術治療還是手術治療？兩種治療方式各自存在什么問題？如何預測突出物的重吸收？如何處理巨大或游離型腰椎間盤突出癥？本文針對以上問題進行了探討。 腰椎間盤突出癥非手術治療 1. 是否首選非手術療法 北美脊柱外科學會 2014 年發布的腰椎間盤突出癥腰骶神經根病診療指南指出，大部分腰椎間盤突出神經根病患者無論治療與否，癥狀均能得到改善；隨著時間推移，突出椎間盤通常會出現萎縮。 因此，對于以髓核突出為主，無進行性運動神經損傷或馬尾綜合征的腰椎間盤突出癥，應首選非手術治療。 2. 突出物重吸收的預測 根據 MRI 或增強 MRI 可預測腰椎間盤突出癥突出物能否被重吸收： （1）突出的椎間盤周圍出現環形強化，即牛眼征，提示突出椎間盤容易被重吸收； （2）「軟」的突出（突出物以髓核為主）較之「硬」的突出（突出物以纖維環和軟骨終板為主）更容易被重吸收； （3）中等或彌漫性突出容易被重吸收； （4）局限性突出不容易被重吸收； （5）突出物游離越遠越容易被重吸收； （6）突出物為水合信號高的髓核游離物時首選非手術治療，突出物為水合信號不高的軟骨終板或纖維環時應盡快手術。 此外，突出物成分、大小、在椎管內所處的位置均可影響突出物的重吸收。如 Iwabuchi 1 型、5 型腰椎間盤突出癥，Komori 2 型、3 型腰椎間盤突出癥，突出物被重吸收的幾率較高。 3. 巨大（或游離）型腰椎間盤突出癥 大多數脊柱外科醫師難以接受對巨大（或游離）型腰椎間盤突出癥采用非手術療法治療，但從文獻報道來看，經非手術治療后，20%～60% 可出現重吸收現象而達到臨床緩解或基本治愈。 較大的腰椎間盤突出本身并不是手術指征，而患者疼痛的癥狀和神經功能損傷才是決定是否手術的主要因素。 但必須注意，巨大（或游離）型腰椎間盤突出癥行非手術治療是有潛在風險的，不能為等待非手術治療的成功而錯失手術治療的最佳時機。臨床醫生應根據患者的具體情況進行分析。 腰椎間盤突出癥微創手術治療 1. 微創介入技術 由于受到多方面條件的限制，以及療效的不確定性，未能在臨床推廣。 2. 顯微內窺鏡技術 受工作管道位置和管徑的限制，手術器械在某些方向的操作受到了影響，手術顯露不夠充分。該手術的并發癥主要有術中出血、硬脊膜及神經根損傷。 3. 經皮椎間孔鏡技術 內窺鏡器械的改良和手術技術的發展使經皮椎間孔鏡技術的適應證不斷擴大。 術者應仔細研讀影像檢查，評估責任椎間盤、突出髓核的形態位置及與受壓神經根的位置關系、椎間孔形態、矢狀面安全三角和髂嵴高度，結合患者自身情況，確定是否需要采用經皮椎間孔鏡技術。 隨著技術的快速發展，經皮椎間孔鏡技術也面臨著和傳統開放手術一樣的問題： （1）對于包容型突出，應切除多少椎間盤組織及如何避免切除殘留？ （2）內鏡下如何判斷對受壓神經根的減壓是否充分？ （3）術中對退變節段纖維環的破壞是否導致復發的風險增加？ （4）術中部分切除關節突關節、黃韌帶及后縱韌帶對脊柱穩定性造成的影響？ （5）術后是否需要MRI 檢查以及何時檢查？ 這些都有待采用循證醫學的方法進行深入研究。 微創手術成功的關鍵在于建立最有效的工作通道和精準處理手術靶點，但術中對正常椎間盤和椎管的干擾仍難以避免，術中 C 形臂 X 線機透視或 CT 引導定位帶來的輻射及術中感染的風險也不容忽視。 小結 對腰椎間盤突出癥進行診治，一方面應重視人體的自愈能力；另一方面，MRI 上顯示的突出物大小或程度，多取決于局部氫離子的多寡，此種影像放大效應很容易造成誤導。 因此對于每一位患者的診斷都應做到「癥」「影」結合，在治療上努力做到精準治療。 本文作者：江蘇省蘇州市中醫醫院，姜宏主任醫師 來源：中醫正骨 2018 年 4 月第 30 卷第 4 期 J Trad Chin Orthop Trauma，2018Vol.30，No.4 作者簡介：姜宏，醫學博士，主任醫師，博士研究生導師。江蘇省蘇州市中醫醫院骨傷科主任，江蘇省中西醫結合學會骨傷科專業委員會主任委員，中華中醫藥學會骨傷科分會委員，《中醫正骨》雜志、《頸腰痛雜志》編委。享受國務院政府特殊津貼，曾榮獲全國五一勞動獎章及全國衛生計生系統先進工作者稱號。主編《腰椎間盤突出癥——重吸收現象與診療研究》《破裂型腰椎間盤突出癥——MRI 分析 ∕ 臨床轉歸預測 ∕ 治療策略》等著作。 |
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