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各論/第一章解表劑/辛涼解表/銀翹散
?下面我們看第一個方，銀翹散。
銀翹散是《瘟病條辨》上一張很重要的方，這個方雖然出自《瘟病條辨》實際上里邊都是葉天士在《臨證指南醫案》里的很多處方里，吳鞠通歸納總結出來的，很多用藥的這種特點、技巧。
它主治證候是一種外感風熱，邪郁在肺衛證。
這邪郁肺衛證是強調了外邪侵犯體表，邪正相爭在體表為主，但并不等于不涉及肺系，不涉及到縱向的呼吸道，都涉及，但是銀翹散和桑菊飲一比，和其他方比，它側重于發熱。發熱是邪正斗爭在體表皮毛了，這個為特點。
所以從外感風熱來講，我們還是看它，風熱作用于體表以后產生的表現了。
從性質來講，風和熱，風性疏泄，熱性松散，侵犯體表，和體表的衛氣相作用，初起階段必然有一個邪郁肌表，畢竟是外邪，閉郁肌表的時候，有一個無汗的階段，由于風和熱基本是陽邪，邪正相爭必然發熱重、惡寒輕而短，這是它的特點。
因為從理論上講惡寒發熱并見才是表證，風熱和人體體表陽氣兩陽相爭啊，那發熱必然重。
為什么說惡寒輕而短呢？
初起在惡寒階段，那邪正相爭于表，正氣不能夠溫煦體表，可以微有惡寒，由于溫熱病邪傳變快，很快就有入里之勢了，表熱還在里熱出現很快，這個時候隨著病邪在入里呢，那惡寒就可以沒有了。
所以在《瘟病條辨》上講銀翹散主治的時候講，太陰風溫，太陰肺風溫初起，但熱而不惡寒者，辛涼平劑銀翹散治之。光發熱不惡寒了，這個時候它提到這個了。
那這個時候實際上是什么呢？
說明外感的風熱或者風溫初起的那個溫熱病邪開始入里了，那這個時候里熱開始，早期里熱也產生了，那這個時候逼迫津液外泄了，就會有汗了，而這個時候有汗呢，往往是有汗不暢。
為什么呢？
因為體表有表邪了，汗出不暢。所以完整的講應該無汗或有汗不暢。
脈浮數，浮脈主表，數脈主熱。
這前面溫邪犯衛這一段，應該說它的主癥部分，
* 特別是發熱重、惡寒輕而短、脈浮數。這是它判斷風熱犯衛在表的一個基本見癥。
* 無汗或有汗不暢，反映了動態的溫熱病邪在由表開始入里的兩個階段。
熱邪蘊結成毒可以一起咽痛，嚴重的紅腫疼痛，所以這個方也可以治療扁桃體炎這一類，它兼有一定的表證。咽痛是早期熱毒的一種反應。
當然它這個以溫邪犯衛為主，肺系也會涉及，所以這個方里作為一個次要的見癥，蘊結成毒，
* 咽痛這些是主要的見癥。
* 咳嗽、口渴，這個在整體辯證當中是需要的，但是作為病人痛苦方面來說，比起寒熱、咽痛這些來說次要一些。
換了桑菊飲就不同了，桑菊飲是咳嗽是主癥了，它是肺系為主了。
邪熱傷津可以口渴，早期溫邪犯衛的時候，早期可以口不渴，有開始入里了，有一分入里，熱邪啊，里熱有一分產生，就有一分傷津。
至于它舌象脈象，也反映出一種動態的，
* 里熱出現舌邊尖紅。
* 舌苔薄白、薄黃反映了兩個階段，里熱明顯不明顯，明顯就開始有薄黃苔出現。
里熱不明顯，特別在外感風熱初起的時候，惡寒還在那當然苔薄白。
所以從銀翹散的癥來講，應該說有汗無汗、口渴或者口不渴，舌象都反映出一個動態，所以這個方運用當中應該是靈活的，靈活動態的使用，所以在學習討論這個方的時候，動態性非常重要。并不是一個一個藥物的功效知道了，整個方背下來就行了，使用當中是靈活的。
所以這病機是外感溫熱病邪，或者風熱初起的時候，以邪郁肺衛這個系統為主。
* 治法方面，
辛涼透表，還是以發散為主了，散邪為主，外感病啊，但是它已經開始出現蘊結成毒了，所以和清熱解毒相結合。
因為蘊結成毒以后病邪發展很快，所以提到溫邪上受首先犯肺，逆傳心包，它這個強調就是說傳變很快的，那作為主要在表的階段還是透表為主，結合清熱解毒是清里了。
* 這個方的方義分析。
?（銀翹散《溫病條辨》
[組成]連翹一兩(30g) 銀花一兩(30g) 苦桔梗六錢(18g) 薄荷六錢(18g) 竹葉四錢 (12g) 生甘草五錢(15g) 芥穗四錢(12g) 淡豆豉五錢(15g) 牛蒡子六錢(18g)
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?[用法]上杵為散。每服六錢(18g)，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥取輕清，過煎則味厚入中焦矣。病重者，約二時一服，日三服，夜一服；輕者，三時一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服(現代用法：作湯劑，水煎服，用量按原方比例酌減)。
?[功用]辛涼透表，清熱解毒。
?[主治]溫病初起。發熱，微惡風寒，無汗或有汗不暢，頭痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。 筆記者摘自《方劑學》）
? 因為這個方是一類方，要全面掌握的，從組成、功效、主治，一直的用藥的特點、配伍特點，方解的各個方面都是要全面掌握的，它帶有很多代表性。
* 君藥，銀花、連翹，方義分析了。
但這個又是一個疑點，歷來討論、爭論很多的。我當學生的時候，當年老師們的看法也不同，當年的二版教材里邊，銀花、連翹是君藥。
但秦伯未先生，我們《中醫內科學》當時包括感冒，就是秦老講了，他認為，荊芥、淡豆豉是君藥。
所以歷來對君藥的討論，也是很麻煩的。
因為銀花、連翹在《中藥學》里邊，是在清熱解毒藥，銀花，清熱解毒藥頭一個藥了，很多書都是這樣的，它是瘡家之圣藥。它的性味有很多書直接寫苦寒，辛苦寒有些這樣寫，因為針對它清熱解毒的特點。當然我們前面提到了，銀花、連翹和它用量有關，用量大了以后清熱解毒。一個藥用量不同的階段，體現的一個作用是不一樣了。
應說全面權衡呢，多少人認為銀花、連翹是君藥。
第一，雖然它在發散方面力量不足，應該說整個辛涼解表藥發散力量都較小。銀花、連翹因為它們是花葉類的，特別銀花了。銀花、連翹兩個藥都很輕啊，又有清熱的特點，清熱的特點又很輕呢，它輕清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用，只能說它有一定的宣透表邪的作用，解表力量并不大，但是它有個多功效了。
第二個它擅長清熱解毒，由于在溫熱病邪侵犯人體，風溫初起這個階段，發病快，傳變快，郁結程度快，它可以兼顧到清熱解毒的方面。
由于這類方里用量不大，能起到先安未受邪之地，就是前面一截，蘊結成毒，擋住但是不會引邪深入，因為用量不大，這個才是用在透散表邪用量范圍之內的。
所以要注意銀翹散用藥特點，它整個做成粗散劑，總量一次才用六錢，18克。雖然銀花、連翹用量比例較大，從比例上各一兩，但是它這個總量用得不大，所以清熱解毒力量并不太大，有清熱解毒作用。
第三個，銀花、連翹有芳香避穢的作用，芳香避穢也考慮到溫熱病邪，都容易兼夾穢濁。
所以這三個方面結合，它能全面兼顧，它發散力量小的短處，可以用臣藥來增強它。但畢竟它還有發散作用，現在我們臨床用一些金銀花、連翹，本身來說還是有這種透邪作用，所以還是應該作為君藥。
如果你以荊芥、淡豆豉作君藥的話，和君藥的定義就不相符合，君藥針對主病、主證，起主要治療作用，那主證這是風熱表證，病機，這兩味藥辛而微溫啊，畢竟是溫的，所以多數意見還是銀花、連翹為君藥作君藥為妥。
* 臣藥，有兩組。
& 第一組，可以看作荊芥、淡豆豉在方中地位較高，而且靈活運用，這是程度比較大的。
在《中藥學》的辛溫解表藥里邊，可以說荊芥和淡豆豉辛溫發撒力最平和的。荊芥、淡豆豉雖然最平和，比起辛涼的畢竟發散力量強。也就是最平和的辛溫發散藥都比任何一個辛涼藥發散力量強，畢竟溫散啊。
這兩個藥用荊芥穗疏風散邪。
淡豆豉有兩類，
有一類是偏于辛涼的，辛涼的是用桑葉水加工的；
有一類偏于辛而微溫，辛而微溫是用麻黃水加工的。
《瘟病條辨》上明確說，它用的淡豆豉是用麻黃水加工的，所以辛而微溫的，那在整個辛涼方里配少量辛而微溫的藥，來增強君藥銀花、連翹的發散作用。
那它的溫性在整個這個方的辛涼苦寒為主的方里被制約了，它的溫性被制約了，但是它的發散的力量，這個功用給保持了，也留下了，它能夠增強它們的發散作用，這叫去性取用，也是用藥物配伍成方，組成方劑常用的一種形式，去性取用，這是荊芥淡豆豉助君藥散邪，體現去性取用的用法。
& 另一組，薄荷和牛蒡子這兩味藥，它一方面清熱利咽喉，增強銀花、連翹這種解毒作用。
象薄荷這個藥，也是多功效的，它有輕清宣透發散表邪，有清利頭目這方面的作用，同時薄荷也能清熱解毒，用量大可以清熱解毒，很少量它可以疏肝，疏肝清肝一般用少量，就相當于逍遙散里面薄荷少許，肝郁以后怕它化熱，既有疏肝又有清肝，防止肝郁化熱。
牛蒡子擅長于清熱利咽喉，也能疏散風熱，清利頭目。這兩味藥它是從助君藥，又能散邪，又能助它解毒清利咽喉。
* 佐藥有三味藥，從不同的角度，瘟病學派很強調給邪以出路，熱邪多種出路，對外散、對內清、對下利啊。
& 桔梗這味藥在這里既針對咳嗽，宣肺止咳。它本身平性，寒涼方里都能配，而且桔梗和甘草相配后，也能夠利咽喉，桔梗甘草湯。
& 蘆根，考慮到不是口渴嗎，溫熱病邪容易傷津嗎，這里都是動態使用的，口渴或不渴，這種不同階段用量大小可以調整。
& 竹葉是利水的，可以是開始入里的熱毒從小便排出，而且有保護心神的作用，考慮到很容易傷到心神。
所以別看這三味佐藥，考慮到了多給出路，多種途徑。所以對于溫熱病邪侵犯人體外散內清，清熱解毒，下利，下利可以清心利水，給熱邪多種出路。
& 甘草可以調和藥性，同時可以結合桔梗以解毒利咽喉。
這個方里考慮的方面非常全面的，方義分析我們就討論到這里。
下課。==================上課，
上次課討論了銀翹散的主證分析，它的功效歸納和方義分析，從它用藥這個方義分析看來，它的配伍上有兩個明顯特點。
第一個，它這個辛涼的方。
辛涼解表方，中間配伍少量的辛而微溫之品，指的荊芥、淡豆豉，體現了一種去性取用的方法，那這是配伍中的一種技巧了，在后面將要學到的一些方劑里，還有很多去性取用這種方法。
使用這樣的去性取用的方法呢，增強君藥的辛涼發散作用。
第二個特點，整個方是以辛涼透表為主的，但是它配了清熱解毒的藥物。
辛涼透表和清熱解毒相配伍，體現了整個方清疏兼顧，以疏為主。疏是疏表，解表，清是清里，包括清熱解毒，它是表里兼顧的，是照顧了溫熱病邪發病急，傳變快，容易蘊結成毒的特點。
但是全方還是要注意，還是以疏為主，以辛涼解表為主。這是銀翹散體現的兩個配伍特點。
* 銀翹散的運用當中的辯證要點。
那是從開始感受風熱病邪，或者風溫初起，可以有微惡寒，但以發熱為主。
& 初起發熱重，惡寒輕，后面可以但熱不惡寒，這是一個動態的。
?& 它重要的兼癥是咽痛，常見的。
?& 口渴是根據這個溫熱病邪涉及到里證，入里的一種不同程度，反映的明顯程度不同。
?& 脈浮數，這是使用它的一個辯證要點，使用的基本依據。
* 使用注意。
當然風寒和濕瘟病夾濕的不適合使用了。
* 服法上。
這個方不宜久煎，所以《瘟病條辨》的銀翹散煎服法要求“香氣大出，即取服，勿過煮，肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦也”。
這段話的意思呢，前面好理解，
“即取服，不能過煮”，
“肺藥取輕清”，非輕不舉啊，作為衛分，上焦為主的，是“上焦如羽，非輕不舉”這個原則。
他說
“過煮味厚入中焦”什么意思呢？
入中焦實際上指的氣分，味厚相對辛涼來講，就是里邊往往以苦寒為主了，辛涼的成分，芳香辟穢成分，過煮則揮發了，味厚就是剩下了的、苦寒類的，那個清氣分的、清里的這個藥為主了，是這個意思。
所以這個銀翹散的煎服法要求呢，是必須重點掌握的，它是保證這個方的療效的一個很重要的前提了。
當然作為劑型選擇上也應該注意這個方本身用的是煮散劑，為杵散以后要煎服，煎一下時間很短，他原來說沸三、五沸，開三、五開，形容它時間很短，香氣大出，即取服。
當然你做成丸劑以后會影響療效，丸者緩也，尤其是證情較重，那更應該作湯劑，湯者蕩也。因為它這煮散劑帶有湯劑的特點，藥力布散快，發揮作用快，吸收快了。
* 隨證加減
就是圍繞著溫熱病邪侵犯人體有可能產生的一些方面，我們說溫熱病邪發病急，傳變快，傷津快，兼夾穢濁，容易蘊結成毒，以及它既傷及到肺衛又傷及到肺系，所以，這幾個方面是常用的加減方法的參考。
& 傷津都加天花粉了，本身《瘟病條辨》傷津很多地方也喜歡加天花粉。
?& 熱毒重，加馬勃、玄參，不僅清熱解毒，還能利咽喉，因為銀翹散證體現出來的熱毒，咽喉是很重要的，是常見的。
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?& 熱傷血絡，就是說它發病急，傳變快，很快影響到出血，傷血絡是指傷血的淺層，所以叫血絡，這種時候有一定出血現象，要加白茅根、側柏葉或者炒梔子這一類，有這種清熱涼血、止血作用。
那當然這個時候里熱重了，辛而微溫這個發撒來說呢，荊芥、淡豆豉減少了，當然這個時候一般來講呢，也不惡寒了，所以在入里程度多，深入血分，荊芥、淡豆豉不宜使用。
這也說明一個動態的，荊芥、淡豆豉是不是減量，甚至于不用，要看它入里狀況，用它往往都是比如口不渴，還有微惡風寒明顯啊，這種時候使用。
要充分反映出一種動態性使用，當然你要用象過去銀翹散毒丸這一類呢，肯定效果就差了，你就沒有辦法針對性的來加減使用它藥物針對不同階段了。
& 如果肺系病變引起咳嗽可以加杏仁，杏仁平，平性的，用來降肺氣止咳了。
& 兼夾穢濁，有穢濁容易蒙閉心竅，穢濁本身首先體現它兼濕，用藿香，有芳香化濕作用，郁金芳香能化濕，還能開竅，保護心神，郁金也能使這一寒涼藥涼而不郁，這都是常用的一種加味方法。
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