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活血化瘀研究作為最活躍、最有成效的領域之一，受到世人矚目。尤其是生命科學日新月異的今天，新技術、新制劑的不斷涌現，令人目不暇接，但當下突破性進展不多，瘀血病概念被不同程度的泛化及異化，臨床不良反應逐步顯現，這不能不引起我們的深思與憂患。 瘀血病以及活血化瘀作為中醫的獨特辨證論治體系。理論根植於岐黃，方術至妙，始于仲景（本文所指經方乃《傷寒論》、《金匱要略》之方）。針對迷茫或困惑最好的良劑莫過于溯本崇源、理清思路，知道“我從哪里來”。遠離經典使我們傷痛，以現代臨床新的視角，重新認識活血化瘀經方或許能調整、改變觀念，走出“平臺”，再上臺階。 1．經方開創了以活血化瘀治療瘀血病的先河 《傷寒雜病論》最早確定“瘀血病”的病名。（驚悸吐衄下血胸滿瘀血病——《金匱要略》）。張仲景所創的《傷寒論》113方，《金匱要略》205方，其中附錄的有57疑非仲景所著，其中活血化瘀方有33首，占8.8％。《傷寒雜病論》當時使用的161味藥中活血化瘀藥約有23種，占近七分之一（16.1％）。[1]` ` 《金匱要略》22篇病脈證治，涉及活血化瘀治療的病種在17篇中出現過，超過半數。 具體的病種： 陰陽毒 瘧病（瘧母） 中風歷節病 血痹虛勞病 肺痿肺癰咳嗽上氣病 胸痹心痛短氣病 五臟風寒積聚病（肝著） 腹滿寒疝宿食病 消渴小便不利淋病 水氣病 黃疸病 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病 嘔吐噦下痢病 瘡癰腸癰浸淫病脈 婦人妊娠病 婦人產后病 婦人雜病 從現代臨床角度涉及到內、外、婦、傳染、皮膚、腫瘤、五官各科以及內科多系統：呼吸系統，循環系統，消化系統，泌尿系統，神經系統，內分泌系統，，風濕免疫疾病，血液疾病等。 可見活血化瘀廣泛應用于臨床，并非始於近代。但當時有其相對嚴格的中醫診斷、病名規范，且整體系統觀念突出，如胸痹、心痛短氣病，列入同一篇論述，說明循環、呼吸系統，氣血瘀滯病變常交互并見，但有聯系也有區別，較當下提倡整合心內、心外、呼內、胸外等相關學科組成“胸痛門診”前衛甚多。[2] 2．經方奠定了瘀血病的辨證診斷基礎 瘀血病的診斷：散見于《傷寒論》、《金匱要略》各篇，但對于瘀血病的易患人群病史、誘因、癥狀、體征、舌脈都有詳細的記載，歸納分述如下； 2.1病史：熱入血室、婦人漏下、曾經半產、五勞虛極、食傷、憂傷、飲傷、饑傷、勞傷、營衛氣血傷。 2.2誘因及易患人群：尊榮人、骨弱肌膚盛、重困疲勞汗出、臥不時動搖、加被微風 2.3癥狀： 1、 如狂、發狂、譫語、善忘（神志、精神改變） 2、 口燥、口干、渴、但欲漱水而不欲咽， 3、 發熱惡寒、發作有時如瘧狀、如熱狀。 4、 胸脅下滿、胸滿（煩滿）、腹不滿其人言我滿、胸痹氣短、心痛徹背、 5、 吐膿血 6、 消谷善饑，小便自利 7、 屎硬、便易，色黑（上消化道出血、以及出血后引起的瘀血） 8、 半身不遂、單身不遂。（肢體癱瘓） 9、 身如被杖（身痛） 2.4體征： 1、 兩目暗黑、面赤斑斑如錦紋（毛細血管擴張） 2、 手足厥冷 3、 肌膚甲錯 4、 身必發黃（黃疸） 5、 身體不仁（麻木痛溫深感覺障礙） 6、 婦人癥瘕（瘧母、臟器腫大、新生物、炎性或非炎性包塊、組織增生） 7、 少腹滿硬，按之即痛（拒按、壓痛） 2.5舌脈 1.舌象：唇萎、舌青（紫暗） 2.脈象：脈微大來遲、微澀，寸口關上微、尺中小緊，沉脈，遲脈，結脈，微欲絕 限于客觀歷史條件，已經能夠較全面系統的反應瘀血病的病理生理改變，為瘀血病的診斷辨證提供了明確的指征，值得我們重視。 正基于此，我們復習上述經方有關瘀血病的病史、癥狀、體征、舌脈，在修訂新的血瘀證診斷標準時，將瘀血病的經典認識集中反映，以是血瘀證診斷辨證繼承而不離“宗”。并增設影像學檢測，及血流動力學、血液流變學改變、凝血等生化指標現代檢測，以與時俱進。[3] 3．活血化瘀經方功用、主治類聚 前人譽為經方是“眾法之宗，眾方之祖”，為后世方劑學以及活血化瘀法的形成起到了模版作用。瘀血病的治療不是單一的化瘀，是針對形成瘀血病不同的病因病機，在辨病基礎上予以辨證論治。為此，活血化瘀經方大致可歸為11類，見下表。 表：依其功用、主治     瘀血證的形成是以，營衛、氣血、升降、寒熱、虛實失調為前提，故和解化瘀是經方治療瘀血證的重要思想。《傷寒論》387條：“吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。”清，戴天章，《廣溫熱論》：“寒熱并用謂之和、補瀉合劑謂之和、表里雙解謂之和、平其亢逆謂之和。” 和解化瘀，如小柴胡湯治療熱入血室可見于出《傷寒論》。指婦女在經期或產後，感受外邪，邪熱乘虛侵入血室，與血相搏所出現的病證。癥見下腹部或胸脅下硬滿，寒熱往來，白天神志清醒，夜晚則胡言亂語，神志異常等。《金匱要略》有如下記載第22篇婦人雜病篇： “婦人中風，七、八日，續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之”。 “婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室治之無犯胃氣及上二焦，必自愈”。 少陽樞機不利，熱入血室、其血必結治宜和解少陽、以達血活瘀除。雖不是應用活血化瘀藥，但可以治療“其血必結”的血瘀病。這對后世氣血理論的發展是一重要啟示。 4．活血化瘀經方的用藥規律 4.1物原屬性分類 礦石類：礬石、硝石、滑石、赤硝 草本類：丹皮、大黃、川芎、地黃、當歸、干漆、王不留行 花果類：桃仁、旋復花、紅藍花、芍藥 動物類：鼠婦、蟄蟲、蜣螂、蜂巢、虻蟲、水蛭、蠐螬、白魚、阿膠、鱉甲 其中動物蟲類藥最多，占經方活血化瘀藥的二分之一，是經方93味中超過九分之一（北京人民衛生出版社 朱良春 蟲類藥的應用 2011.6）。膠乳類的活血化瘀藥：乳香、沒藥、血竭尚未使用。礦物類的：如花蕊石，自然銅也尚未使用。 4.2從活血化瘀藥理作用強度分類 活血：調和營衛，和解樞機 生姜、大棗、當歸、苦酒、羊肉 化瘀：活血化瘀 川芎、芍藥、地黃、當歸 祛瘀：祛瘀通脈 桃仁、王不留行、干漆、蟄蟲 破瘀：破血逐瘀 虻蟲、大黃、蠐螬、蜣螂、水蛭 4.3具有活血化瘀復合藥理作用的藥物 軟堅化瘀——鱉甲 養陰化瘀——阿膠、地黃 清熱化瘀——丹皮、大黃 利濕化瘀——硝石 行氣化瘀——川芎、王不留行 益氣化瘀——黃芪 4.4活血化瘀藥物應用規律 按照瘀血病病位：  4.5非常規活血化瘀藥組成活血化瘀經方 干姜 溫經通瘀 （通脈四逆湯） 桂枝 調和營衛 （桂枝湯） 柴胡 和解化瘀 （小柴胡湯） 大黃 瀉熱化瘀 （瀉心湯） 4.6關于經方活血化瘀藥物的用量 關于經方藥物用量，現在仍是一個討論的熱點。雖然涉及古代度量衡與現代的計量標準有待考證。但是以桃仁、水蛭、虻蟲、蟄蟲為代表的活血化瘀藥，經方中多以“個”為標準。如桃仁20個，蟄蟲20個，水蛭30個（百枚）。都是以這種明確的“枚”，“個”來表示的。雖然時空跨度近1800年，但對物種的進化演變來說，在時間長河中的不過一瞬，不會有過大的差異。選桃仁20個約為7g左右，與現代的臨床應用大體接近。故在活血化瘀經方應用時，因為藥味較少，劑量可適量加大，但沒有必要成倍或數倍盲目使用。尤其要以患者的體質而定，否則容易引起出血等不良反應。 4.7活血化瘀經方型 32張活血化瘀經方中，絕大部分為湯劑，散劑8張，占四分之一，丸劑5張，約占六分之一，酒煎劑3種，約占十分之一。 5．活血化瘀經方實踐 （病例另附） 6、活血化瘀經方發揮 張仲景首先提出氣分、水分、血分的概念。這是活血化瘀治療瘀血病的重要理論支撐。突出整體觀念，強調辨證論治的理論內核。筆者認為：“治瘀必言氣、水，言氣必察虛實升降，言水務辨痰、飲寒熱。”張仲景從臨床實踐提出了大氣概念，并且指出“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散。” 張錫純《醫學衷中參西錄》：“愚既實驗得胸中有此積氣與全身有至切之關系，而尚不知此氣當名為何氣。涉獵方書，亦無從考證。惟《金匱》水氣門，桂枝加黃芪湯下，有“大氣一轉，其氣乃散”之語。后又見喻嘉言《醫門法律》謂∶“五臟六腑，大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣，斡旋其間”。始知胸中所積之氣，當名為大氣。”張錫純提出大氣下陷論，創升陷湯。從學術淵源上深入學習思考，此方是源于李東垣的補中益氣湯，而補中益氣湯實在是以薯蕷丸為基礎，而氣血兼顧，補中益氣。  我們以學習張仲景氣、血、水的理論，結合臨床實際，在升陷湯的基礎上提出升陷祛瘀法，以升陷祛瘀湯加減——升陷祛瘀湯：生黃芪 升麻 柴胡 知母 桔梗 山萸肉 黨參 益母草 三棱 莪術。治療：難治性心絞痛，介入后心絞痛，以及冠心病終末期患者，取得較好的療效 （病例另附） 另外蟲類藥的應用，當今以備受關注，章次公、朱良春先生，基于大黃蟄蟲丸、抵當湯等經方為基礎又創出鉤蝎散、益腎蠲痹湯均有所發揮，臨床療效可重復驗證，不另贅述。 |
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