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張錫純在汲取《黃帝內經》《金匱要略》《醫門法律》三家之長的基礎上，首創“胸中大氣下陷”學說，為傳統中醫理論注入了新鮮血液，對中醫臨床實踐具有較高指導價值。 首創胸中大氣下陷說 《黃帝內經》中有“宗氣泄”“氣少”“氣海不足”等描述，《金匱要略》有“大氣一轉”之說，喻嘉言創立了“胸中大氣” “胸中陽虧”概念，卻無“胸中大氣下陷”之說。張錫純在《黃帝內經》啟發下，結合喻嘉言“胸中大氣”概念，首創“胸中大氣下陷”之名，言：“愚既實驗得胸中有此積氣與全身有至切之關系，而尚不知此氣當名為何氣。涉獵方書，亦無從考證。惟《金匱》水氣門桂枝加黃芪湯下，有‘大氣一轉，其氣乃散’之語。后又見喻嘉言《醫門法律》謂‘五臟六腑，大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣，斡旋其間’。始知胸中所積之氣，當名為大氣。因憶向讀《內經》熱論篇有‘大氣皆去病日已矣’之語，王氏注大氣，為大邪之氣也。若胸中之氣，亦名為大氣，仲景與喻氏果何所本。且二書中亦未嘗言及下陷。于是復取《內經》挨行逐句細細研究。乃知《內經》所謂大氣，有指外感之氣言者，有指胸中之氣言者。且知《內經》之所謂宗氣，亦即胸中之大氣。并其下陷之說，《內經》亦嘗言之。煌煌圣言，昭如日星，何數千年著述諸家，不為之大發明耶。” 證候表現 張錫純在《黃帝內經》和《醫門法律》的基礎上，首次系統論述胸中大氣下陷之證候：“治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數。其脈象沉遲微弱，關前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調”。他又說：“此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體痠懶，精神昏聵，腦力心思為之頓減。若其氣虛而且陷，或下陷過甚者，其人即呼吸頓停，昏然罔覺。” 喻嘉言首次提出“右寸主胸中大氣”說法，言：“然則大氣于何而診之？《內經》明明指出，而讀者不察耳。其謂上附上，右外以侯肺，內以候胸中者，正其診也。肺主一身之氣，而治節行焉。胸中包舉肺氣于無外，故分其診于右寸主氣之天部耳。”張錫純繼承并發展了喻嘉言“右寸主胸中大氣”的學術思想，他認為胸中大氣下陷見于右寸凹陷無力為其常，見于左寸凹陷無力為其變，言：“然其脈之現象，或見于左部，或見于右部，或左右兩部皆有現象可征，且其脈多遲，而又間有數者，同一大氣之下陷也，何以其脈若是不同乎？答曰：胸中大氣包舉肺外，原與肺有密切之關系，肺之脈診在右部，故大氣下陷，右部之脈多微弱者其常也。然人之元氣自腎達肝，自肝達于胸中，為大氣之根本。其人或肝腎素虛，或服破肝氣之藥太過，其左脈或即更形微弱，若案中左部寸關尺皆不見，左脈沉細欲無，左關參伍不調者是也。至其脈多遲，而又間有數者，或因陰分虛損，或兼外感之熱，或為熱藥所傷，乃兼證之現脈，非大氣下陷之本脈也。” 綜合分析張錫純之論述，胸中大氣下陷之診斷要點有：肺系癥狀；心系癥狀；腦系癥狀；其他：寒熱往來、咽干作渴、肢體不遂等；舌脈：舌質淡或淡紅或淡暗，右寸或左寸凹陷沉弱無力，或右寸關或左寸關凹陷沉弱無力，或左部脈寸關尺整體皆沉弱微無力，或右部脈寸關尺脈整體皆弱微無力，或兩部脈寸關尺整體皆沉弱微無力，或上述情況下更伴有三伍不調。前4則癥狀表現中但見一癥，結合舌脈便可考慮判斷為“胸中大氣下陷”。 病因分析 《黃帝內經》首次提出饑餓是導致胸中大氣虧虛的主要原因這一觀點，如《靈樞·五味》曰：“故谷不入半日則氣衰，一日則氣少矣。”喻嘉言首次提出胸中大氣虛衰常與“醫咎”密切相關，并特立戒律一條以警示醫者：“凡治病，傷其胸中正氣，致令痞塞痹痛者。此為醫咎。雖自昔通弊，限于不知，今特著為戒律，不可獲罪于冥冥矣。”喻嘉言還說：“今人多暴其氣而罔顧，迨病成，復損其氣以求其理。如《本草》云枳殼損胸中至高之氣，亦有明言，何乃恣行無忌耶？”張錫純也發現胸中大氣下陷與醫者過用破氣藥有關，言：“人覺有呼吸之外氣與內氣不相接續者，即大氣虛而欲陷，不能緊緊包舉肺外也。醫者不知病因，猶誤認為氣郁不舒而開通之。其劇者，呼吸將停，努力始能呼吸，猶誤認為氣逆左喘而降下之，則陷之益陷，危險立見矣。”張錫純在《黃帝內經》“饑餓致胸中大氣虛衰”和喻嘉言“醫咎傷胸中正氣”認識的基礎上，首次系統論述了胸中大氣下陷的種種病因，言：“其證多得之力小任重，或枵腹力作，或病后氣力未復勤于動作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過，或氣分虛極自下陷。種種病因不同。” 就現代生活而言，以下情況都可導致胸中大氣下陷：過度勞作，包括過度體力勞動、過度房勞、過度腦力勞動、過度言語等；過度饑餓；大病過后；中醫過用或久用疏肝理氣、行氣破氣、活血破血、苦寒敗胃、辛燥發散、攻積瀉下、化痰利濕、攻逐水飲等藥物，西醫過用或濫用抗生素、激素、化療藥物、手術等。 病機和兼證 胸中大氣下陷的基本病機是胸中大氣虧虛下陷，不能撐持充養心肺腦髓，出現咳嗽、喘息甚至呼吸頓停、心悸、神昏健忘等心肺腦病變。張錫純言：“夫大氣者，內氣也。呼吸之氣，外氣也。人覺有呼吸之外氣與內氣不相接續者，即大氣虛而欲陷，不能緊緊包舉肺外也。醫者不知病因，猶誤認為氣郁不舒而開通之。其劇者，呼吸將停，努力始能呼吸，猶誤認為氣逆作喘而降下之，則陷者益陷，兇危立見矣。……其滿悶者，因呼吸不利而自覺滿悶也；其怔忡者，因心在膈上，原懸于大氣之中，大氣既陷，而心無所附麗也；其神昏健忘者，大氣因下陷，不能上達于腦，而腦髓神經無所憑借也。” 由于患者稟賦不同、疾病新久不同、病情嚴重程度不同，疾病兼證不同，病機有所不同。 常見以下幾種情況：胸中大氣下陷兼有心肺陽虛，出現心冷、胸中冷、背緊惡寒、咳吐涎沫等；胸中大氣下陷兼有肝氣郁結，出現胸脅撐脹疼痛、胸悶、嘆息等；胸中大氣虧虛下陷兼有肢體經絡郁滯，出現肢體麻木、頹廢或偏枯；胸中大氣下陷兼有脾胃虛弱、中氣下陷，出現小便不禁、小腹下墜、納呆、腹脹下墜、便溏等；胸中大氣下陷兼有腎精虧虛，出現腰膝酸軟、腰痛等；胸中大氣下陷兼有氣不攝血，出現導致婦女崩漏、尿血、便血等；胸中大氣下陷兼有氣不載津上承外達出現咽干作渴、口干、眼睛干澀、皮膚干澀等；胸中大氣下陷兼有蓄極宣升發熱，出現寒熱往來病證。張錫純言：“其時作寒熱者，蓋胸中大氣，即上焦陽氣，其下陷之時非盡下陷也，亦非一陷而不升也。當其初陷之時陽氣郁而不暢則作寒，既陷之后陽氣蓄而欲宣則作熱，迨陽氣蓄極而通，仍復些些上達，則又微汗而熱解；其咽干者，津液不能隨氣上潮也。” 藥物及方劑 張錫純補養胸中大氣的主要藥物有生黃芪、人參、山萸肉、桑寄生，升提胸中大氣的藥物主要有柴胡、升麻、桔梗、桂枝。生黃芪、人參直補胸中大氣；山萸肉、桑寄生補肝腎先天之氣以補胸中大氣；柴胡、升麻、桔梗、桂枝升舉胸中大氣下陷。柴胡、升麻、桔梗三藥性涼，用于胸中大氣下陷證屬熱者為宜。桂枝性溫，用于胸中大氣下陷證屬寒者為宜。所以，張錫純治療胸中大氣下陷兼有心肺陽虛的回陽升陷湯中，不用柴胡、升麻、桔梗、知母，僅保留生黃芪，而后加桂枝溫升大氣，加干姜溫煦心肺之陽。 張錫純首創治療胸中大氣下陷之方劑——升陷湯。該方由生黃芪六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢組成。氣分虛極下陷者，酌加人參數錢，或再加山萸肉數錢，以收斂氣分之耗散，使升者不至復陷更佳。若大氣下陷過甚，至少腹下墜，或更作痛者，宜將升麻改用錢半，或倍作二錢。張錫純言：“升陷湯，以黃芪為主者，因黃芪既善補氣，又善升氣。且其質輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用。唯其性稍熱，故以知母之涼潤者濟之。柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升，升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之為向導也。至其氣分虛極者，酌加人參，所以培氣之本也。或更加萸肉，所以防氣之渙也。至若少腹下墜或更作疼，其人之大氣直陷九淵，必需升麻之大力者以升提之，故又加升麻五分或倍作二錢也。方中之用意如此，至隨時活潑加減，尤在臨證者之善變通耳。” 升陷湯是治療胸中大氣下陷的基礎方。根據其兼證不同，張錫純又創立了一系列方劑，筆者稱其為“升陷湯類方”。筆者整理張錫純治療胸中大氣下陷的基礎方及其類方共計27首，分別為：升陷湯、回陽升陷湯、理郁升陷湯、理脾升陷湯、加味補血湯、補偏湯、振頹湯、固沖湯、安沖湯、理沖湯、理沖丸、玉燭湯、和血熄風湯、滋乳湯、升肝舒郁湯、加味桂枝代粥湯、健運湯、健運丸、活絡祛寒湯、加味黃芪五物湯、十全育真湯、玉液湯、升麻黃芪湯、氣淋湯、加味玉屏風散、黃芪膏、清金益氣湯。這些方劑中，有的明確指出是從胸中大氣下陷出發加以治療，有的并沒有明確說明從胸中大氣下陷論治，但其實質仍屬張錫純胸中大氣學術思想之范疇。從中可以看出，胸中大氣下陷學術思想貫穿《醫學衷中參西錄》始終。 相關證候鑒別 寒飲結胸證 胸中大氣下陷證和寒飲結胸證都有胸悶氣短，舌象都可見淡舌，脈象都可表現為微細遲弱，二者的不同點為：寒飲結胸胸中自覺有寒涼感，胸中似有物壓迫感，而胸中大氣下陷胸中無寒涼感，也無物壓迫感，只是感覺上氣與下氣不相接續，如喘狀；寒邪結胸證舌苔水滑，胸中大氣下陷證舌苔偏干。 二者的聯系點為：胸中大氣下陷證可以向寒飲結胸證發展，寒飲結胸證也可以向胸中大氣下陷證發展，兩證可以相兼出現。 肝氣郁結證 中氣下陷證 胸中大氣下陷證和中氣下陷證的共同點是：都有氣陷證：全身乏力、頭暈、頭昏、惡寒、氣短懶言、咳喘、口干口渴、自汗、內臟脫垂、舌淡苔白、脈沉弱等臨床表現；都需要補養元氣、升陽舉陷；方中都有黃芪、柴胡、升麻三味藥物。 二者的不同點為： 部位不同：胸中大氣下陷在胸中，中氣下陷在中焦脾胃； 輕重不同：一般來說，大氣下陷病情重，中氣下陷病情輕； 表現不同：胸中大氣下陷癥狀以呼吸和心腦不能充養為中心，不兼脾胃虛弱證；中氣下陷主要表現以脾胃虛弱癥狀為核心； 治法不同：因為胸中大氣下陷不伴有中氣不足，故治療方法是補養元氣、升陽舉陷；中氣下陷主要是中氣不足，故治療方法是健脾益氣、升陽舉陷； 方藥不同：胸中大氣下陷用升陷湯，藥物是生黃芪、柴胡、升麻、桔梗、知母，方中不用黨參、白術、炙甘草、當歸、陳皮健脾益氣養血等，為辛甘平潤之劑；中氣下陷方用補中益氣湯，藥物是生黃芪、當歸、黨參、白術、炙甘草、陳皮、柴胡、升麻，屬辛甘溫之劑； 劑量不同：胸中大氣下陷病情重，病勢急，而脾胃又能正常運化，故升陷湯量大功專，生黃芪用量六錢，全方共13錢，力以升舉，作用較速；中氣下陷證病情輕，因有脾胃虛弱，故小量頻投，生黃芪僅用一錢，人參僅用三分，全方總量3.3錢，緩圖其功，使脾胃之氣得以復蘇。 二者的聯系點為： 胸中大氣下陷證可以向中氣下陷證發展，中氣下陷證也可以向胸中大氣下陷證發展，兩證可以相兼出現。一般多是中氣下陷日久導致胸中大氣下陷。正如張錫純所言：“間或有中氣下陷，泄瀉日久，或轉致大氣下陷者，可仿補中益氣湯之意，于拙擬升陷湯中，去知母加白術數錢。” 臨床應用 胸中大氣下陷常常是多種因素綜合作用的結果，因此在臨床上單純使用升陷湯的機會并不多，更多則是使用升陷湯及其類方加減治療疾病。如用升陷湯合用四君子湯、補中益氣湯、張錫純資生湯加減治療脾胃虛弱證；用升陷湯合用增液湯、生脈飲、沙參麥冬湯、天王補心丹加減治療氣陰兩虧證；用升陷湯合用六味地黃丸、杞菊地黃丸、水陸二仙丹、桑螵蛸散等加減治療腎陰虧虛兼有氣虛證；用升陷湯合用資生湯、半夏瀉心湯、旋覆代赭湯、黃連溫膽湯、連樸飲、連蘇飲加減治療脾氣虧虛、濕熱中阻證者；升陷湯合用資生湯、止嗽散、小青龍湯加減治療脾肺氣虛、痰飲內阻證；升陷湯合用資生湯、止嗽散、清氣化痰丸、小陷胸湯、麻杏甘石湯、桑菊飲加減治療脾肺氣虛、痰熱內阻證者；升陷湯合用歸脾湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯加減治療心脾兩虛證；升陷湯合用資生湯、梔子豉湯、黃連溫膽湯加減治療脾胃虛弱、痰熱擾心證者；升陷湯合用血府逐瘀湯、補陽還五湯治療氣虛血瘀證；升陷湯合用瓜蔞薤白白酒湯加減治療氣虛痰阻證；升陷湯合用六一散、五苓散加減治療胸中大氣下陷、膀胱氣化失司證等。根據張錫純胸中大氣下陷學說，筆者臨床常用生黃芪、當歸、山藥、白術、雞內金、山萸肉、桑寄生等藥物治療五臟六腑元氣皆虛的各種慢性虛勞性疾病，取得了良好療效。 張錫純的胸中大氣下陷學說貫穿于《醫學衷中參西錄》之始終，篇幅浩大，分布廣泛，論述精細，用心良苦。（張再康） |
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