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醫(yī)案實錄 常某，女，54歲，2017年8月22日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)口干渴、多飲、多尿、消瘦等癥，于我院查血糖偏高（具體數(shù)值不詳），診斷為“2型糖尿病”，開始口服“二甲雙胍片”等藥物控制血糖，飲食運動未規(guī)律，血糖監(jiān)測不及時，上述癥狀時輕時重。1年前患者因血糖升高導致昏迷，于市某醫(yī)院住院治療，診斷為“2型糖尿病性酮癥酸中毒；2型糖尿病性腎病V期腎功能衰竭；2型糖尿病性心臟病；腦梗塞”，后因治療效果欠佳轉(zhuǎn)院至某醫(yī)院住院治療，期間行透析治療，患者病情穩(wěn)定后出院，出院后給予其“諾和銳30針早8u、中8u、晚8u皮下注射”控制血糖，平素患者空腹血糖未監(jiān)測，餐后2小時血糖波動在6~10mmol/L之間；2周前患者無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀再發(fā)伴泡沫尿，自行增加胰島素劑量（諾和銳30針早12u、中12u、晚12u餐前皮下注射）控制血糖，血糖仍控制不佳。入院癥見：神志清，精神差，口干渴、多飲，消瘦，怕熱汗出，盜汗，偶有頭暈、頭痛，雙目視物模糊，右眼較甚，時有胸悶，氣短，雙下肢涼麻，無惡心、嘔吐，泡沫尿，夜尿3~4次，大便干，2日1行。近期體重下降6kg。雙下肢輕度浮腫。入院查：尿常規(guī)：尿蛋白+1，腎功：肌酐256μmol/L，尿素18.4mmol/L，尿酸443μmol/L。 辨證：陰陽俱虛血瘀證。 治則：滋陰助陽，補腎化瘀。 方藥：腎氣丸加減：制附子6g先煎，桂枝12g，干地黃30g，生山藥15g，制山萸肉15g，澤瀉10g，云茯苓20g，牡丹皮10g，肉蓯蓉30g，火麻仁30g，懷牛膝15g。水煎服，日1劑，早晚溫服。 8月25日：患者口干渴、多飲、胸悶氣短癥狀明顯減輕，尿中泡沫減少，仍有頭暈頭痛，舌質(zhì)淡暗，考慮患者有瘀血阻竅，中藥湯劑加地龍、全蝎活血通絡(luò)。 8月28日：神志清，精神可，口干渴、多飲癥狀緩解，無明顯頭暈、頭痛癥狀，雙目視物模糊減輕，怕熱汗出、盜汗緩解，胸悶、氣短緩解，雙下肢涼麻緩解，無惡心、嘔吐，尿中泡沫明顯減少，大便正常。雙下肢無浮腫。復查尿常規(guī)：尿蛋白±，腎功：肌酐220μmol/L，尿素14.2mmol/L，尿酸420μmol/L。 用藥3天臨床癥狀減輕，用藥6天臨床癥狀明顯緩解，相關(guān)指標好轉(zhuǎn)。 醫(yī)案分析 患者中年女性，《內(nèi)經(jīng)》所云：“年四十而腎氣自半”，腎藏精，精化氣，內(nèi)寓元陰元陽。消渴日久，耗傷腎精，津液虧虛，虛火內(nèi)生，故見怕熱汗出，或有盜汗，大便干等陰虛癥表現(xiàn)。久病陰損及陽，導致腎氣不足，氣虛津不上承故見口干渴、多飲，腦竅失養(yǎng)，故見頭暈、頭痛；腎陽虛則水氣不化而致水濕內(nèi)停，小便不利，水濕泛溢于四肢，故見雙下肢腫，水谷精微隨水濕外漏，故見泡沫尿；《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“陽虛則外寒”，溫煦失司，陽氣虛運血無力，血行滯緩，久則成瘀，肢體經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，故見雙下肢涼麻，瘀血痹阻心脈，心脈不通，故見胸悶氣短。據(jù)舌脈，本病辨證為陰陽俱虛血瘀證。 用法要旨 微火助陽，少火生氣 《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》曰“壯火食氣，少火生氣”。本方在腎氣丸基礎(chǔ)上加肉蓯蓉、火麻仁溫腎益精，暖腰潤腸，少量補陽藥與大隊滋陰藥為伍，旨在微微生火，少火生氣。諸藥合用，助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣，使腎陽振奮，氣化復常，則諸癥自除。 陽中求陰，陰中求陽 患者久病陰損及陽，終致陰陽兩虛腎為水火之臟，內(nèi)寄命門之火，為元陽之根本。治宜“益火之源，以培右腎之元陽（景岳全書）”。方中附子、桂枝、肉蓯蓉溫腎助陽，熟地、山藥、山萸肉、牛膝滋陰益腎，補陽之中配伍滋陰之品，取“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之義，（《景岳全書·新方八陣·補略》），陽中求因，陰中求陽，陰陽互根互用。 補而不滯，活中寓養(yǎng) 葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“百日久恙，血絡(luò)必傷”。方中大量補益藥，配伍少量活血藥，使全方補益不留瘀，活血不傷正，丹皮苦辛而寒，擅入血分，牛膝苦酸而甘，引藥下行，合桂枝則可調(diào)血分之滯，三藥寓瀉于補，俾邪去而補藥得力，為制諸陰藥可能助濕礙邪之虞?；颊哳^暈、頭痛，“不通則痛”，結(jié)合舌質(zhì)暗，考慮患者瘀血阻竅，予加用地龍、全蝎活血通絡(luò)之品后患者癥狀緩解，則體現(xiàn)了“通則不痛”之原理。（龐國明 姚沛雨 劉靜） |
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