生脈散（又名生脈飲）（《內外傷辨惑論》） 【組成】人參五分（10g） 麥冬五分（10g） 五味子七粒（6g） 【用法】長流水煎，不拘時服（現代用法：一劑煎三次，一天服完）。 【功用】益氣生津，斂陰止汗。 【主治】①暑熱汗多，耗氣傷液。體倦氣短，咽干口渴，脈虛細。②久咳肺虛，氣陰兩傷。嗆咳少痰，氣短自汗，口干舌燥，苔薄少津，脈虛數或虛細。 【方解】生脈散從方藥上看很簡單：人參、麥冬、五味子。它治療大熱傷氣、汗出陰傷。由于熱傷氣，既氣傷而致氣虛。又由于熱使得汗出，這樣造成氣陰兩虛。而這個氣陰兩虛著重是講胸中的宗氣虛、心肺氣虛，所以脈是虛數的，舌是嫩紅的，苔很薄，苔上比較干。 正因為是大熱所傷，所以既要考慮到氣，又要考慮到陰。 所以首先用人參大補元氣，在補元氣的基礎上用麥冬。從這里也可以理解到麥冬的作用是什么。與這里所治的證是不是符合。麥冬能補哪里的陰呢?肺胃之陰。與心陰有無關系呢?這里重點治的是心肺。剛才提到過。氣傷主要是胸中的宗氣傷，就是指心肺之氣。因為宗氣是行呼吸、貫心脈的。所謂宗氣，就是負責肺的呼吸和心臟貫通血脈的功能。把這兩個藥合起來作為君臣相配，補氣養陰。因為各種癥狀之所以產生，就是由于大熱所傷。氣陰兩虛。那么由于大熱，由于氣虛，所以要用五味子來收斂耗散之氣。五味子在小青龍湯中就提到它是收斂肺氣的。并且除了收斂肺氣之外，還可以溫腎，可以斂心氣。它的溫腎作用也是溫腎氣，收斂腎氣，固攝腎氣。說它收斂心氣的講得不多，在過去的中藥本草中講得不多，都是強調它是肺腎藥。但是在很早時，如在唐代《備急千金要方》中就特別提到，五月要吃五味子養心氣。因為五月是心氣當令的時候，心氣容易耗散。那時正是木旺生火。而火熱的時候容易耗散心氣。所以今天這樣的說法，應回憶一下祛暑劑中所講的暑熟、暑熱傷氣、暑熱傷心。所以治暑要清心利小便，這些都是一貫的東西。在這里特別要強調五味子收斂心氣的作用。正由于這三味藥的互相配合，既能夠補氣，衛能夠補陰，這樣寒氣足了。陰也得到了恢復，因此脈就能恢復。這里的生脈并不是指脈已全無，而是脈虛數、脈微。因此這個方劑看起來很簡單、很小，但是在臨床上有它的意義。凡是屬于心肺氣虛而無外邪、屬熱的（本來氣虛不是熱的，氣虛又有陰虛才會熱），就可以用它來治療，以益氣養陰補心肺。它的特點就在這里。 有時它也可以單獨或同其他補肺止咳的方劑用來治療肺虛的咳嗽。這里就需要注意，就是病人要無痰或痰很少，決不能用于有濕痰的人。這是由于肺氣虛、肺陰虛，肺有熱，肺中之熱灼耗津液，由此而生的一些痰，所渭“灼液成痰”。這樣的痰是很少的，是白的，是粘的，往往由于肺熱肺燥，咳而無痰，嗆咳、干咳。如果是痰嗽病，就是咳嗽有痰，痰很多，濕痰很重時決不能用這個方劑。 現代對于生脈散更提到它能夠升血壓、救休克。就這個問題，四逆湯也有同樣的作用，但中醫用起來還得考慮。四逆湯和生脈飲是兩回事，一個是回陽救逆，是陽氣大虛、陰盛陽微、陽氣要脫的時候救陽的；一個是氣陰兩虛，由于心氣虛不能主血脈，再加上陰也虛，所以脈就微了。甚至脈就救有了。所以盡管現代講兩個處方同時可以升高血壓，在使用時還要注意辨證。 另外，順便介紹一下，生脈散還確實可以生脈。一個偶然的機會，我遇到一個肺心病人心臟停搏，醫院的西醫就用心臟起搏器來急救。在這樣的情況下，心跳次數可以根據需要調整，脈是假的。遇到這樣的病人，要認真診脈，體會脈什么叫有根，什么叫有神。這里非常明顯，脈是浮的，沒根，但是跳得很好，從表面看很均勻、徐和，可是重按是無根的。根據這個情況，結合中醫一考慮，就給病人生脈散，加了當歸和紅花兩味藥。因為當時沒有五味子，倒有山萸肉，因為山萸肉也是溫澀的藥，投辦法就抉了山萸肉。結果就開了兩付藥，吃下去后不久，她的脈就開始自己恢復；四付藥后，病人就能下床自己活動，心臟恢復了搏動，脈就是自己的了，起搏器就去掉了。當時西醫也認為確是中藥的功效，用西藥、起搏器維持、恢復，需要較長的時間，這個女病人，是第二次因心臟停搏入院，過去依靠起搏器恢復很慢。所以提供這樣一個病例，是證實一下生脈散的作用，一是提供這樣一個很少見的例子，必要的時候可以應用一下。 保元湯（《博愛心鑒》） 【組成】人參一錢（3g） 黃芪三錢（9g） 甘草一錢（3g） 肉桂五至七分（1.5~2g） 【用法】水煎服。 【功用】益氣溫陽。 【主治】虛損勞怯，元氣不足。倦怠乏力，少氣畏寒，以及小兒痘瘡，陽虛頂路，不能發起灌漿者。 【方解】本方藥味也比較簡單。就是人參、黃芪、甘草、肉桂，治療元氣大虧。從本方中主要學習什么呢？過去我們提到過氣有許多名字，但實際上就是三個。再歸結起來就是兩個。又講過三句話：“脾為生氣之源，肺為主氣之樞，腎為元氣之根”。氣之根在腎，氣之源在脾，氣之主在肺。本方這些方面均兼顧到，有黃芪、人參，下用肉桂，上中下都兼顧到了。這里面還有甘草，主要是加強補脾胃之氣。它的作用雖然不如人參強，但它補氣非常純。因為人參除補氣外還補精血了如果要講補氣的中和之意的話，甘草是最恰當的。甘草甘平，生用為涼，炙用為溫，性很平和，作用較緩慢而持續，所以其中代表著中和之意。在這里用甘草還是加強補脾胃。從這里我們可以掌握一個補氣的方法，就是主要抓脾胃，抓后天之氣。 通過補益脾胃，能夠運化水谷精微，氣就容易生。先天之氣在腎。氣既要由先天之精所生，又要由后天之精所生。先天之精與生俱來，無法再補充，而后天之精還是來源于脾胃。所以在這里，在用黃芪、人參、甘草的同時，再用小量的肉桂，以溫腎補命門而納氣。補命門，除溫養下焦以納氣外，它還可以加強脾土的功能。正因為補了腎，由于命門的陽氣一足，脾胃的功能就加強，。所以從這個配合上來說，它又能夠加強后天運化的功能。從這個方劑來說，主要抓它這樣的精神，它所治的證就是元氣虧損。因為此方原來書上所講治療的病證——天花，現在已經很少見到了。原是由于小兒出天花，元氣不足，先無不足，后天失調，痘發不起來。現在我們沒有天花了，但種牛痘時的過程較為熟悉，先有點發熱，有點癢，后來起個泡，然后泡中出來些膿狀的物質，叫做漿。漿是愈稠愈好，出痘的過程愈快愈好。過去都有這樣的說法，三天發熱，三天見點，三天灌漿，三天回熱，然后吸收、脫疤，這是治天花的全過程。 現在天花是看不到了，所以這個證不去多講。但是這個方劑確實有它的意義，所以還要提一提。這個方劑和生脈散一樣，在很多方劑中都會用到，例如下面的十全大補、人參養榮都含有保元湯。所以這里就把這個基本方的精神講一講， 補血劑講補血劑，首先對血要有個概念，“血主濡之”，濡就是濡養、滯潤。血是有形之物，可以潤養五臟六腑。人體每個地方都需要血，沒有血人就活不了。“人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能少，掌受血而能握，指受血而能攝”，這就是指人的一切活動沒有血就不行。所謂“以奉生身，奠貴于此”。 氣血足人體必須要有的東西，來養身、維持生命。因為“諸血皆屬于心”。心是主血的，血是藏于肝的，而對于血的生成來說，“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”；“營氣者，泌其津液，法之于脈，化以為血，以營四末，內注五臟穴腑”；“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。這些話關鍵是為了說明血是通過飲食物（水谷）供給原料，通過體內的氣化來變化而成的。一般來說都是由于陽氣的作用，都是和心與腎、命門的功能相關的。 關于血虛的見證，臉上的顏色不好看，“面色無華”也可以是萎黃，也可以是萎白，但是白比黃更進一步。因為心主血脈，其華在面。由于血虛，所以臉色不好。同時嘴唇和指甲的顏色淡了嚴重時是蒼白的，這跟瘀血的嘴唇顏色恰恰相反，瘀血時嘴唇顏色發紫發黑。當然。由于血虛不能上至于腦，所以就產生頭暈。由于血虛肝血不足，眼睛視物不清、且眩。肝藏血不足，容易生風，風陽一動也可以產生眩暈。另外，還可以產生心悸失眠。因為心血不足，就會產生虛熱，虛熱以后就可以引起心神不安，因此產生心悸。由于心肝血虛，心肝俱熱，神魂不能安舍，陽不得入于陰，所以失眠。這一系列的問題，由于其他的原因也可以引起，所以在這里只能說血虛產生這些癥狀是什么原因，不能認為這些是血虛獨有的癥狀，而別的原因是不可能產生的。只是解釋這些癥狀的原因是因為血虛。 同時這些癥狀是連貫出現的，互相是有連續性的，不能孤立地、單獨地看。另外，女性血虛月經常發生變化。或者周期不準，顏色淡了，甚至停經，總的來說是量少了，這是指單純的血虛。如果血虛中而有滯，就是另外的情況。血虛而又氣虛，有時氣虛后月經量不但不少，相反會很多，所以這個問題在臨床上應該注意。一看病人血虛，按道理來說。血虛病人的月經應該量少、顏色淡，可是為什么反而量很多，顏色也鮮紅呢？這就是病人不但有血虛，而且還有氣虛。還有一點，一般情況來說，血虛的月經通常是后期，但是由于血虛月經向后拖，逐漸累及致氣虛，那就會導致月經反而提前，而且量多，顏色鮮紅，這些并不是說明血多，而是說明病進一步復雜了，不僅是血虛而且有氣虛。這里主要講的是單純血虛的見證。當然，血虛病人的舌質也是淡的，脈是細的。再進一步說，指甲也是脆的，頭發是發干的。因為肝藏血，爪為筋之余，發為血之余，所以這些都可以反映出血虛的癥狀，通過望診就可以看到。 在治療的時候，一般直接補血都是用味厚的藥。舉例來說，地黃、白芍都味厚，多用酸、甘味的藥（但不能把它看成絕對的），還有少量的苦味藥。比如，當歸有苦味，芍藥酸苦微寒也有苦味，在這里主要抓的是心肝脾。在配伍藥中，一般多配辛溫藥，使得味厚的藥補而不膩。因為味厚藥都屬陰，純陰無陽不化，所以在方中要配一些辛（主要是芳香）溫藥，通過行氣來加強運化藥的作用。另外還受注意的是補氣和補血的關系。補氣和補血的關系很密切，但是不能絕對化。有的書上講，補血必先補氣。這樣就大絕對化了。如果依照這種原則，處方就會失之于過偏而貽害病人。補氣必先補血，補血也必先補氣，那么補中益氣湯中也會有當歸，那它究竟屬于補氣還是補血的方劑呢?補血根據病人血虛的情況，并且根據氣虛的情況適當地補氣。當然由于氣血的關系，血虛時氣也常常虛。因為氣為血帥，血為氣母，氣是依附于血的。當血虛到一定程度時氣也會虛，所以常常用得到補氣的藥。但是畢竟是見到氣虛后使用補氣的藥，不能說是補血必須要補氣。否則容易造成概念不清。特別是利用這個說法，把當歸補血湯作為論據是錯誤的。講義上有當歸補血湯，一兩黃芪，二錢當歸。可以仔細看一下，當歸補血湯是血虛而氣更虛，之所以發熱，有血虛，但更主要的是氣虛。因此它與補中益氣湯的發熱一樣，所以用大量的黃芪，根據就在這里。當歸補血湯的問題，可以仔細著一看講義上所寫的證，它的證究竟是什么?單純的血虛能出現這樣的證嗎?它的發熱情況與補中益氣湯是否一樣呢?脈見洪大而虛，這是血虛的見證嗎？這些問題還需要仔細分析。 四物湯（《太平惠民和劑局方》） 【組成】當歸去女蘆，酒浸，炒（10g） 川芎（5g） 白芍（12g） 熟干地黃酒灑，蒸（熟地黃已有成品；干地黃，即生地黃曬干，用12g），各等分 【用法】上為粗末，每服三錢，水一盞半，煎至八分，去渣熱服，空心食前。若妊娠胎動不安，下血不止者，加艾十葉，阿膠一片，同煎如前法。或血臟虛冷，崩中，去血過多，亦加膠、艾煎（現代用法：作湯劑，水煎服。一劑煎三次，早、午、晚空腹時服）。 【功用】補血調血。 【主治】沖任虛損。月水不調。臍腹疼痛。崩中掘下。血瘕塊硬，時發疼痛。妊娠胎動不安，血下不止，及產后惡露不下，積生瘕聚，少腹堅痛，時作寒熱。 【方解】四物湯是補血的基本方劑，也是一個補血的主方。它的作用是補血和營，治療的是血虛營滯，實際上就是虛中有滯，所以它也是婦科調經的基本方劑。而且不僅是調經，在婦科中常用到四物湯加減變化很多，如胎前用、產后用，月經也用。婦科主要的四大門就是胎、產、經、帶，前三項都常用四物湯。在帶病中有時也會用到它。 這個方應該著重理解原方中四味藥的配伍。方用熟地、白芍、當歸、川芎，每一味藥都有特點，可以把它這樣來分，有陰、有陽、有補、有行。熟地、白芍是補的，可以補血；當歸、川芎是行的；熟地、白芍是陰藥，當歸、川芎是陽藥。在這里面還要細分，熟地的味最厚，更是補而不行的藥；芍藥是補而兼調的藥。這都是對比而言的，不能離開補血的大前提。 首先這是個補血方，在補血當中兼有調和營血的作用。在這組成方劑的四個藥中分陰陽，在陰陽之中再分，是相對比而言的。如果抓住一句話來理解，認為“芍藥是補而兼行的”就理解錯了。當歸主要屬于和血的藥，就是可以補血、可以行血；川芎只是行血，而沒有補血的作用。因為血虛是在脈中，血的運行不流暢。因此就形成血虛而滯。在這個問題上血與氣是相應的。氣行則血行，氣為血之帥，血為氣之母，氣依附子血。 現在血虛了，血中之氣如何呢？當然也虛。所以中醫有好多問題要這樣理解，因為人體的臟腑經絡、氣血陰陽，都是互相關聯的。本方為補血劑，方中當歸這味藥在逍遙散中講得比較詳細，在此處它還是這樣的作用，當歸是苦辛甘溫，它既可以行血中之氣，它的甘味還可以補脾氣，所以它與川芎“上至巔頂，下行血海”的辛散又不同。前面兩味藥，熟地和白芍，只有白芍是微寒，總的是偏溫的。這里面既有當歸又有川芎，所以補氣血的關系從這里就能體現出來。以辛溫行氣理氣為主，這樣使得補血的藥補而不膩，使得陰藥能夠得到陽來化，這樣才能陽生陰長，才能達到補血的目的。所以在這里營虛血滯，補血和營，不能理解為行血的概念，這個滯不能和瘀相比，所以四物湯主要抓住這幾點，就能掌握它的精神。至于在具體應用當中，究竟以補血為主，還是以和血為主，這四個藥就可以互相調整。如果以補血為主，就加重熟地、白芍的用量；如果血虛而滯還有出血的癥狀，就不僅要用熟地多一些，特別是白芍也要多一些。這里又提到了白芍止血的問題、斂營的問題。 如果是虛滯，滯比較多一些，或者是血虛而寒一些。那么這里的川芎、當歸就必須要用，而且要根據這些情況來調整加重它們的用量。至于說當歸分段來用，中藥里已講過，這里就不再贅述，這里用的是全當歸。如果血虛還有熱，要重用芍藥；在還有出血情況的時候，川芎不僅要少用，還可以考慮不用，因為它是辛溫而燥，是上下走竄的，是血中氣藥。所以抓住這四個藥的特點，抓住這四個藥配伍的主要意義，這個方劑就掌握了。抓住這個方劑補、行、溫、涼四個方面。總的前提是補血和營的方劑。例如血虛而寒。再加一點兒溫藥，血虛而熱加涼血的藥，出血多加止血的藥，月經不行可以加活血的藥，如果有瘀滯還可以加破瘀藥，加減變化非常多。至于原書的主治中有些也要考慮，尤其是“妊娠胎動不安，下血不止者，加艾十葉、阿膠一片……血臟虛冷，崩中，去血過多，亦加艾、膠煎”，還當慎重辨證而后用。 歸脾湯（《濟生方》） 【組成】白術一兩（30g） 茯神去木，一兩（30g） 黃芪去蘆，一兩（30g）龍眼肉一兩（30g） 酸棗仁炒，去殼一兩（30g） 人參半兩（15g） 木香不見火，半兩（15g） 甘草炙，二錢半（5g） 當歸一錢（3g） 遠志蜜炙，一錢（3g） （當歸、遠志兩味，是從《校注婦人良方》補入） 【用法】上咀，每服四錢，水一盞半，生姜五片，棗一枚煎至七分，去滓溫服，不拘時候（現代用法：加生姜6g、紅棗3~5枚，水煎服。或按上述劑最比例放大，作蜜九，每丸約重15g，空腹時，每次服一丸，開水送下，日服三次）。 【功用】益氣補血，健脾養心。 【主治】①心脾兩虛。思慮過度，勞傷心脾，氣血不足。心悸怔忡，健忘不眠，盜汗虛熱，食少體倦，面色萎黃，舌質淡。苔薄白，脈細緩。②脾不統血。證見便血，以及婦女崩漏。月經超前，量多色淡，或淋漓不止，或帶下。 【方解】歸脾湯是補氣生血的方劑，是補脾養心的方劑。因為它所治的證不僅是血虛，而且有氣虛。健忘少寐，心悸怔忡，甚至還可盜汗，發熱，身體疲倦，食少不香，這些情況說明，本方證不僅是血虛，而且氣也虛。這里所指的氣虛是脾氣虛、中氣虛。根據血的生成來說，在這里補氣還是非常重要的。因此用補氣生血的方法治療歸脾湯證。 上次在參苓白術散中曾講過，心動、心悸、怔忡是一回事，但是有程度的不同。心動，就是心中自覺慌亂、動蕩不穩，所以有時盡管出現心悸、怔忡這些癥狀，而脈不一定見心律不齊。由于心氣不足，可以導致心動，心血不足也可以導致。一句話，這些癥狀的發生是由于心虛，由于心虛產生了悸、產生了怔忡，所以就要結合其他的癥狀來進行辨證。但是作為心血虛、心陰虛，在悸的同時還有煩。 第二個問題，癥狀中還提到驚悸的問題。所謂驚悸，就是由于外物的觸動而悸。關于這個問題有兩種解釋，這兩種解釋間也存在矛盾。一種說，先有驚悸后有心悸，入驚悸必須通過外物的影響才能發生，因此比較輕。例如，有人毫無思想準備，正在走路，突然有巨大聲響，一嚇之后心跳不已。當然這是指的正常人。也有一些病人，按照他心虛的程度，并沒有到心悸的程度，可是受外物影響時，他就會驚，而這樣的響聲在正常人是不會發生心悸的。心虛的人禁不住外界突然的刺激，但是這個解釋不是絕對的。另外還有一個解釋，也不是絕對的，就是認為驚悸比心悸重，先有心悸，繼而又有驚悸，必須心虛到一定程度，才禁不住外物的影響。因此，在書上的解釋有兩種，這兩種都有道理，但都不是絕對的。具體的辨證，要看其他共見的癥狀，要看他所受的觸動究竟多大。例如，有一些人很輕的聲音也會心里一動，而且很長時間心靜不下來，想要不慌，但自己不能自主，那么這種驚悸就比較重，這種驚悸往往是在怔忡、心悸后進一步發生。 另外，為什么失眠呢?過去常簡單地解釋為，陽不得入于陰。因為“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”。心藏神，肝藏魂，凡是心肝氣虛血虛，特別是血虛，容易引起失眠。因為血虛后心和肝都生熱，心有心火，肝有相火。當血不足時，火就盛；由于火盛，心就熱；心熱、肝熱神魂不安于舍，也就是說陽不得入于陰，所以就不能入睡。這里所指的神，就是水谷的精氣。“五味入胃，以養五氣”。由于水谷吃下去后，化生五臟之氣，“氣和而生，津液相成，神乃自生。”并不是指神秘和迷信的神，而是指正常人的氣血陰陽協調、充足，自然神就足。剛才講的一個方面，是由于心虛而神不得安；另一個方面，由于氣血虛，神本身就虛，它也不得安，所以出現不寐、失眠，或者睡眠不好、夢多。因此癥狀中有時寫著少寐多夢，就是指的這一點。那么從這一點更可以知道如何來治療了，神虛就是補氣血，而從神為永谷之精氣來說，健脾是相當重要的。 這里補充一個問題，就是“心腎相交”。簡單地說，心火下交于腎，腎水上濟于心，這樣水火既濟，心腎相交。這是一種正常的生理狀態。但是作為心腎相交來說，還有一個環節，就是脾。所以過去書中有個說法：“心腎相交，脾為之媒”。為什么“脾為之媒”呢，因為脾能主升降，盡管過去說過“肝升肺降”，但是主要的升降是由中焦脾胃所主。正是由于脾在中焦起升降作用，才有助于心火下交于腎，腎水上濟于心。這是一個問題。另一個問題，心用什么下交于腎，而腎又怎么上濟于心呢?腎所藏先天之精，還是需要后天的滋養，如果由于后天不行，由于血不足，心血不足致心熱，心火亢、心火上炎，就不能下交于腎；腎得不到心火的下交。腎陰也就不得上濟于心，因為腎陰要靠陽氣的蒸騰。如果脾胃功能不行，它的生化功能不足，水谷之精微不能化為精氣，五臟之精不足，就沒有精下藏于腎，腎藏精不足，就無物以交于心，由此述可以產生一些其他情況。由于腎之藏精不足，陰不足而陽亢，陽亢而相火動，還可以產生其他許多病變。例如，遺精就是相火亢而擾動精室，相火亢后必然影響心火，這里還要注意一個問題，凡是提到亢、提到過，就不能說這個火越盛對脾土的幫助越大。脾的運化功能要靠心腎，血的變化更要靠心腎的陽氣。現在火亢了，相當充足了，不是好事嗎?其實不然，這都是指它的病理狀態，它破壞了“陰平陽秘”，就不能正常發揮應有的作用。相反，生熱耗陰，這樣的情況都造成心腎不變。所以簡單地說，心腎相交靠脾。三個臟一臟有病都能導致心腎不變，所以具體的心腎不變證應具體分析，要看主要是在脾、在心、還是在腎，它們各有不同。由于心腎不交，必然影響到腎精，必然影響了上下之間的虛實不平衡，這就是陰陽失調，這樣就導致了健忘。當然健忘還有其他原因，例如說，腦為髓拇，由于腎精虧虛不能生髓。髓海不足，也會引起健忘。 在這個方劑中，應該注意上面談到的這幾個問題，而這幾個問題與后面的安神劑是相關的。實際上，中醫本沒有專門的安神劑，就是根據疾病發生的原因進行治療，發展到后來，為了在臨床上便于應用。才將安神劑劃分出來。 歸脾湯，是由于思慮過度，勞傷心脾。就是思考問題大多、太過，所以心脾之氣受傷，造成血的生成不足，自然心血也就不足。過去有句話：“思則氣結”。還有個憂的問題，“愁憂而不解則傷意”。心藏神。肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，腎藏志，傷意就是傷脾。由于這個原因造成傷脾之后，氣血的生成受了影響一所以在這里必須補脾益氣、生血養心。 在歸脾湯的組成中，有時很難理解的是補氣藥相當多，其中有四君子湯，還加上黃芪。如果按照現代中藥的分類，在這個補血的方劑中，補血藥只有當歸和龍眼肉兩味，而當歸還是后加的。這個方劑原是宋以前的方劑。而加當歸、遠志是明代的事。當歸和遠志是根據《校補婦人良方》加入的。但是這個方劑是作為補血用的方劑，其中的理論比較深，而且確實有其療效，有其特點。通過四君子湯和黃芪，首先起到益氣健脾的作用。當把脾補了之后，相應地就會產生一些變化。“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”無論受氣還是取汁，首先在脾，變化主要還是脾，當然還有其他。因此在氣血俱虛的情況下，首先用這幾味藥補脾。 另外，可以考慮一下，補血、補陰的藥那么多，為什么單用龍眼肉和當歸?簡單地說，為什么沒有用芍藥和生地?氣主煦之，氣虛就不能溫煦。氣有余便是火，氣不足就是寒。因此在這樣的情況下要選擇溫藥相配。龍眼肉本身是溫的，有的書上寫的是性平，也有的說是熱的。龍眼內在南方常每天早晨食小量用來作為補血之品，但服用時有個習慣，就是冬至之后吃，立春以后就停。因為通過實踐發現，立春之后吃會上火。 龍眼味甘而性溫，但它也有個特點，就是味厚多滋，所以它還兼有潤。所以這味藥不但是補血的藥，也是補氣的藥，主要是補心脾的藥。 棗仁本身可以補肝膽之氣，清肝膽之熱，同時可以醒脾氣。由于它能夠補肝，就能夠補心，“虛則補其母”、“母能令子實”嘛，這樣有利于養神。同時它能夠清肝膽的虛熱，也就能除心中之煩。棗仁能安神就在于此。 對遠志的解釋也有爭論。關于祛痰止咳沒有爭論，主要爭論在于遠志究竟是心經藥還是腎經藥。書上有兩種說法，一種說是心，一種說是腎。但是從藥的名字就可以知道它的功用，用它以后可以使得志遠，志就是腎。過去還有一句話：“腎苦燥，急食辛以潤之”。就是腎陰不足、腎燥，要用辛藥來潤它，選往往很難理解。過去更多的是講細辛。因為細辛辛散的作用極強，能夠入腎經而上行，能散寒，去少陰伏寒。由于腎有寒之后，腎中之陰不能化氣上升，不能起到滋潤的作用，所以就形成了“苦燥”。這就是過去潤燥劑中講的燥邪為次寒。為什么次寒能燥？有一個道理，是因為沒有氣，水被閉住了，因此用細辛。辛熱的藥能夠溫潤腎燥。遠志在這里也是如此，但與細辛的具體說法不同。遠志是交通心腎之藥，它可以使心氣通于腎，使腎氣通于心。正因為它能交通心腎，所以能強志。故叫遠志。這就是遠志的作用。當然，不要忘記遠志也是辛熱的，在心血虛、心陰虛的情況下，就得注意配伍而用。在這個歸脾湯中，恰恰沒關系。因為是氣血俱虛，沒有熱象。相反，由于氣虛而寒，所以用溫藥，這是相統一的。可是將來講到補心丹時是心熱之象，也用遠志，就要考慮配伍的問題。交通心腎可以直接地針對心悸、怔忡、不眠、少寐、健忘。但從另一個角度來說，“營氣者，泌其津液，注之于脈，化咀為血”。所以，它懸不是起到作用呢？由于它的辛溫能夠通心腎之氣，這也加強了心腎對脾的作用，加強了心腎參與“變化而赤”的作用。所以在過去的書上，雖然很少直接講到腎陽與血的關系，而事實上，比較繞彎地都提列過，更主要的是反映在用藥里。后面還要講列的人參養榮湯和本方中都可以看出來這個道理。 氣虛則寒，氣虛則脾的運化功能減弱，需再加上一些補血的藥。但是對于脾氣來說，對于憂思傷脾、思則氣結不行來說，就要加上一定的、少量的木香以振奮脾氣，這樣使得氣結得解，補而不壅，溢而不膩，能夠更好地發揮補氣補血的作用，這就是因為它能夠醒脾氣，或者說鼓舞脾氣。 上面主要是根據歸脾湯證分析了它的病機和方劑的組成規律。 歸脾湯還經常用于其他證。婦科就經常用歸脾湯治療月經不調，治療崩漏。治什么樣的月經不調、崩漏?為什么能治?簡單一句話，“氣為血帥”，“脾統血”。因此它所治療的是脾虛氣弱不能統血的月經不調。具體來說，它的月經周期不準，往往提前，就說明不僅是血虛，還有氣虛。它的提前量不準，可多可少。多見的情況是速樣：開始量多，后來量少，但是不容易干凈，行經的時間比較長，到后來血的顏色也不紅，比較淡，比較稀。還有一個就是有經常性的、小量的出血，就是漏。但作為治血崩來說，有時用歸脾湯還是不夠的。因為從整個方劑的組成來說，它補氣攝血的功能還不夠強。因為所謂的崩就是月經突然大量地暴行，出血量非常大，來勢非常猛。在這樣的情況下，要用大量的補氣藥，有時還要加收澀的藥來治 掌握了歸脾湯這樣一個治月經的特點，就可以根據不同的情況來加減。加減的方法很多，不一一介紹。著重把歸脾湯弄懂，然后就能加減化裁。例如說漏，月經經常不好，很自然可以加一點阿膠；原方中所說的加艾葉。應是艾葉炭。由于心脾氣虛，還可以加點煅龍牡。這是舉例而言。所以首先在于把歸脾湯的組成意義了解了，把歸脾湯所治證的病機弄清楚了，然后用歸脾櫪就可以靈活。還有一個，在沒有龍眼肉的時候，可以用大棗代替。如果食少、消化不好，可以加姜、加砂仁。或者加陳皮。這些都是作為舉例，因為加減很多，是說不完的。 認定了這個東西是屬于同一個類型，那么這些加減加到最后都是一樣的，所以掌握好大的原則就可以了。 這個方劑現在常用于治療一些功能性子宮出血、神經衰弱以及一些貧血，效果都比較好。當然，神經衰弱的類型很多，還要注意它的證與本方證相合。功能性子宮出血也有的是下焦沖任虛寒，所以單用本方還不夠。貧血的問題更清楚，后面還有人參養榮丸的問題。所以這些情況都可以結合起來理解，這里只是由于它治這些病有特殊的地方，所以提一提。
炙甘草湯（又名復脈湯）（《傷寒論》） 【組成】 甘草四兩（12g），炙 生姜三兩（9g），切 人參二兩（6g） 生地黃一斤（30g） 桂枝三兩（9g），去皮 阿膠二兩（6g） 麥門冬半升（10g），去心 麻仁半升（10g） 大棗三十枚（5~10枚），擎 【用法】上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服（現代用法：留下阿膠，其余各藥，混合煎煮，取汁倒出，加入清酒10ml。另將阿膠略加開水燉化，分三次入藥對攪勻服。一劑煎服三次，一天服完）。 【功用】益氣滋陰，補血復脈。 【主治】①氣虛血弱。脈現結或代，心動悸，體羸氣短，舌光色淡，少津。②虛勞肺痿。干咳無痰，或咯痰不多，痰中帶有血絲，形瘦氣短，虛煩眠差，自汗或盜汗，咽干舌燥，大便難，或虛熱時發，脈虛數。 【方解】又叫復脈湯。它的第一個證很好記，《傷寒論》的原文講得很清楚，“心動悸，脈結代”。不但是心悸，而是心動悸，心慌得很厲害。說明由于心虛得很厲害，心主血脈，所以脈就出現了結代。而炙甘草湯主要是治療這個證的，另外還可以治療虛勞肺痿，但不是主要的。這些證發展到這樣的程度，說明了氣血陰陽俱虛，心虛到一定的程度了，那么什么叫結脈，什么叫代脈，還有促脈?這些脈都有間隙脈，都有停跳。脈數而間歇多的是促脈，脈緩間歇的、時間比較短的為結脈。結脈是由于血中之氣不利所致。血中之氣不利，可以由多種原因產生，包活血中之氣虛及營氣虛。所以有瘀血的證也有結脈。結脈和促脈都不是嚴重的脈，只有代脈要注意，它的特點是脈緩而細澀，間歇較長，間歇無規律，是心臟病較嚴重時候才出現的。所以過去講的脈有至數，數至而一止，就是指一定的跳動數，跳后就停，停的時間還比較長，這個間歇的長度標志著氣的虛實。過去有句話說：“代脈間歇不能自還”，就是間歇時間長。結脈的間歇可以自還，所以說它間歇的時間比較短；代脈說明了臟氣衰微，五臟之氣很衰弱，所以這種脈是嚴重的脈。到了這樣的情況，就必須用氣血陰陽俱補的方法來恢復脈的正常跳動，所以叫復脈湯。脈恢復了正常，也就可以將心動悸止住了，進都是相應的。 心動悸，脈也不可能正常，因為脈是由心所主，是由氣血充足而來的。而本方是“炙甘草為主藥，所以方名叫炙甘草湯。而在這里炙甘草的用量是比較大的。除了麻黃湯、桂枝湯的比較外，在甘草瀉心湯中還提到過甘草的用量，這里再次提一提。甘草在方中占主要位置時。它的用量就要加大。在前面講四逆湯，分析其組成的時候，曾講過甘草，它與本方中甘草的主藥地位有無矛盾呢？四逆湯陰盛而陽氣衰微，有人認為非用甘草不可。按傳統的說法，甘草性緩，可以為將；附子雖然是辛熱助陽、回陽，但是性子非常暴烈，沒有甘草來駕馭它，容易出亂子。后來也找到個論據，甘草還能提高血壓。當時我說，這樣的情況不對，在四逆湯證的時候，首先考慮到用附子，只有附子才能擔任回陽救逆的任務。所以與今天講用甘草為主有無矛盾，大家對甘草為主怎樣認識?從用量上來說，甘草用四兩，用量也不是太大的，甘草瀉心湯也用四兩甘草，這里回過來說前一次提過的一句話，陰陽氣血俱虛，應該先補什么，用什么方法來治療?在這樣的情況，只能以“甘藥調之，不可飲以至劑”，要注意當心臟到這樣的程度，用強力的藥物是會出問題的。所以必須有這樣的概念，在這樣的基礎上用藥，在選定了這些主藥的基礎上，再配其他的藥，就可以不偏。所以藥有補陰的、有補陽的、有補氣的、有補血的。方中既有人參、大棗、甘草、地黃、麥冬、阿膠、麻子仁，還有桂枝、生姜。其中用了甘草的同時，還用人參、大棗來補氣，補氣而兼能補陰。但補心來說，還是甘草，因此，人參不能作為主藥。另外，地黃和麥冬是補血的藥，滋陰補血。在《本草綱目》中有專門用地黃和麥冬熬成膏后治療血虛的記載，這兩味藥相配加強了補血的作用。同時用阿膠、麻仁，主要是滋陰生血，和補氣的藥配合起來。這里雖然是氣血并補，但是還有心陽虛，所以，就出現代脈了，這時還要用助陽的藥、通脈的藥來促使脈更快地恢復，這就是用桂枝和生姜而且姜棗量大的緣故。 復脈湯的組方規律就在于此，它溫陽而不燥，補氣而不壅，滋陰補血而不膩，陰陽互相配合，氣血互相配合，能夠補心復脈，所以它是個氣血陰陽俱補的方劑。 在臨床上，治療風心病比較好，如二尖瓣狹窄、閉鎖不全；還有竇房結綜合征。舌苔是很薄的，甚至無苦，舌質很嫩，可以是淡嫩不鮮，而且有瘀斑，這樣用它來治比較好。復脈湯在臨床上主要是這樣用，當然肺心病也可以用。但是千萬記住，所介紹的現代病名不能絕對化，主要還是辨證。 本方在原書中許可以治療虛勞肺痿。所謂虛勞，就包含一個概念，由虛到損，由損到勞，一般是按照這個順序積虛成損，積損成勞。到了虛勞，按《金匱要略》給這個病的界定是氣血陰陽俱虛，不到這個程度不叫虛勞。所以虛勞的肺痿可以知道是氣血陰陽俱虛，與以前所講的肺熱葉焦的肺痿不同。以前在方劑中介紹過，肺痿也有虛寒證。還要抓住主要的、具體的證來用，而在臨床上用它來治療肺瘺的機會不多。如果要用的時候，一定要把證辨清楚。剛才所講的脈，所講的舌苔，如果是虛勞的肺痿，它可以出現細弱而數的脈，但不能大數，特別是細弱而不可能有力。 炙甘草湯主要就講這些。不過還有一個地方需要提一下，就是對于麻仁、棗仁的問題是有爭論的。在臨床上用，根據實踐是棗仁用得更多些。且效果也好。棗仁沒有的時候用柏子仁，這里面就是個寒溫的不伺。棗仁清虛熱，但是本身并不涼，這是因為可以補肝膽，所以可以清虛熱。柏子仁是涼的，可以清心熱。這里用棗仁的意思就是說它可以補、可以潤，還可以補脾養心。實際上，到了后來溫病中用這個方劑治療熱病后期陰虛引起的心悸，用的是加減復脈湯，是將方中助陽、溫陽的藥去掉了。因為那時主要是陰虛、氣虛，是因為溫病后期長期的高熱消耗了真陰。 氣血雙補法，適用于氣血兩虛的病證。其實在此前已多次談到補氣劑中常配伍一些補血藥，補血劑中更多配伍補氣藥，因為“氣血同源”，皆由水谷精微所化生，兩者相依共生是人身不可缺少的物質。這些前面多次講過，這里只是再次突出在治療虛弱病證時氣血并補的配伍方法和具體方劑作為示范。 |
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