陽虛、陽郁肢厥辨治

逸農(nóng)農(nóng) 2018-11-21

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摘要：陽虛致厥者可見四肢厥冷，伴下利清谷，小便清長，口干不渴，或渴不多飲，代表方劑為四逆湯類。陽郁之氣滯致厥者可見手足逆冷，伴胸脅苦滿，或腹痛，代表方劑為四逆散。陽郁之水濕致厥者伴心下悸，或伴背寒冷如手大者，宜用茯苓甘草湯；小便短少或色黃者，宜用蒲灰散；苔滑而膩，脈緩軟或沉緩且濡，伴大便溏，小便不暢者，宜用縮脾飲、大順散、來復(fù)丹、四苓加木瓜厚樸草果湯等。陽郁之陽熱致厥者，厥前有發(fā)熱過程，宜用白虎湯；伴口渴喜涼飲，小便赤，胸腹?jié)M堅拒按者，宜用大承氣湯。陽郁之寒實致厥者，伴身體劇痛，代表方劑為大烏頭煎、赤丸。陽郁之血寒致厥者，可伴疼痛，不伴畏寒，無腹瀉、小便清長等，代表方劑為當歸四逆湯。陽虛者以虛損為主要表現(xiàn)，還可兼有氣虛、血虛、陰虛，治療以扶正補虛為主，常以溫補陽氣或溫通陽氣為主法，兼益氣、養(yǎng)血，調(diào)攝陰陽。陽郁者，多有諸多原因致陽氣郁閉，治療以祛邪為主，邪氣去，陽氣通，則正自安，一般邪氣盛時禁溫補。

關(guān)鍵詞：肢厥；陽虛證；陽郁證；氣滯；水濕；陽熱；寒實；血寒；《傷寒論》；《溫病條辨》

畏寒肢冷或是周身徹寒的患者在臨床中并不少見，其形成原因不一，有陽虛、熱盛、燥矢、氣滯、蛔蟲、血寒、痰濁、水飲等眾多因素[1]，總體可概括為陽虛、陽郁兩大類。醫(yī)者在臨證時必當審證求因，以準確辨證施治，若不明陽虛、陽郁之區(qū)別，將陽郁證當做陽虛，妄投理中湯、四逆湯、參附湯等溫補之劑，不但無效還易助生內(nèi)熱而發(fā)生變證。若將陽虛證誤當陽郁證治療，也難免會貽誤病情，甚或加重病情。《傷寒論》《溫病條辨》中早有對陽虛、陽郁的相關(guān)論述，現(xiàn)筆者挖掘《傷寒論》《濕熱病篇》《溫病條辨》中辨治陽虛、陽郁之法結(jié)合臨床運用以淺述。

1　《傷寒論》之肢厥

1.1　陽虛　《傷寒論》對陽虛畏寒、四肢厥冷的辨治主要見于《傷寒論·少陰病》與《傷寒論·厥陰病》，代表方證有四逆湯證、通脈四逆湯證、白通加豬膽汁湯證及吳茱萸湯證等。四逆湯證是典型的少陰寒化證，證見四肢厥逆，畏寒神疲，下利清谷，口淡不渴，舌淡苔白，脈沉微細；通脈四逆湯是由陽氣極虛的真寒和虛陽外浮的假熱兩組癥狀組成，證見手足厥逆，下利清谷，脈微欲絕，身反不惡寒，面赤；白通加豬膽汁湯為陽脫陰竭，寒熱格局之證，證見脈微，下利不止，厥逆無脈，干嘔，心煩；吳茱萸湯為中陽虛衰、寒濁中阻之證，證見吐，利，手足逆冷，煩躁欲死。《金匱要略·血痹虛勞病脈證》曰：“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也”，為脾腎陽虛之證；《金匱要略·水氣病脈證》言：“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”，為腎陽虛衰，氣化不行，水濕內(nèi)停證；《金匱要略·水氣病脈證》言：“寒氣不足，則手足逆冷”，乃上焦與中焦陽氣不足，氣血俱虛且陰寒內(nèi)盛所致。原文中雖未具體言明所用方劑，但以證測方，可用四逆湯、理中湯、真武湯等。

臨床中運用溫補之劑治療四肢厥冷的驗案并不少見，但若病情危重，又需注意煎服方法，俞長榮《傷寒論匯要分析·少陰病》中載一經(jīng)期受寒厥逆案，患者脈微細欲絕，手足厥逆，人事不省，俞氏予炮附子八錢，北干姜四錢，炙甘草四錢，囑分4次溫服，每半小時灌服一次。此乃“重藥緩服”之法，其目的為使藥力相繼，緩緩振奮其陽氣，而驅(qū)散陰寒[2]。

1.2　陽郁　張仲景恐后人將陽虛證與陽郁證混淆，將陽郁證與陽虛證對比論述，概括而言，三陽病以陽郁或陽郁化熱為主，三陰病以陽虛為主[3]。《傷寒論》中由于陽氣郁遏而致四肢厥逆者，主要有四逆散證、茯苓甘草湯證、白虎湯證、大承氣湯證、麻黃升麻湯證、當歸四逆湯證。《金匱要略》中亦有陽郁而厥的論述，如《金匱要略·水氣病脈證》《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證》中的蒲灰散證、大烏頭煎證、赤丸證等。

1.2.1　氣滯　氣滯所致之肢厥主要為四逆散證，證見四肢厥逆，或見咳嗽、心下悸、小便不利、腹中痛、泄利下重，治宜舒暢氣機，透達郁陽。后世對此方證研究者頗多，有學(xué)者考察四逆散方證尤其是其脈象當從少陽切入，認為弦脈應(yīng)是四逆散方證的主脈，并舉陽虛誤治案例以說明弦脈是應(yīng)用四逆散的重要指征，臨證不可不察[4]。

1.2.2　水濕　水濕所致肢厥又有水飲、水氣之別。“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。”此為水飲內(nèi)停，陽氣被遏，不能通達四末，故手足厥冷，悸為水氣凌心所致。厥與悸皆因水飲為患，宜先治其水，水飲得去，陽氣得通，厥逆可愈。此亦病有標本，治有先后緩急不同之謂[5]。從現(xiàn)代病理生理學(xué)和中藥藥理研究角度來看，茯苓甘草湯亦被某些學(xué)者認為是治療感熱病發(fā)汗后大量汗出導(dǎo)致早期休克伴有胃腸功能低下的有效方劑[6]。

《金匱要略·水氣病脈證》中提到：“厥而皮水，蒲灰散主之”，此為水濕所致厥逆的代表方證，尤怡認為：“水邪外盛，阻礙陽氣行于四肢，故出現(xiàn)四肢厥冷。”對于水邪阻滯陽氣引起的陽氣不通，仲景一般會用茯苓利水滲濕，用桂枝以通達陽氣，而此證不用苓桂劑之因為何，蓋因此證有熱，為水濕停聚、濕熱內(nèi)壅、陽氣阻隔、不達四肢所致。除水腫，手足逆冷，另當見不惡風寒，小便短少或色黃，或見舌苔黃膩等癥[7]，可見臨證時需舌、脈、癥等互參，方可準確辨證用藥。

1.2.3　陽熱　陽熱致厥即為熱厥，其大要有三：一者邪氣壅遏，氣機不暢，陽氣不布；二者熱熾津傷，陽失運載；三者熱邪熾盛，與糟粕結(jié)為燥屎，或煉血成瘀，阻滯陽氣運行。表現(xiàn)亦有厥先有熱，厥中有熱，厥間有熱3個方面，代表方證有白虎湯證、大承氣湯證、麻黃升麻湯證。

《傷寒論·辨厥陰病脈證》曰：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”傷寒脈滑，知非虛寒，而為里熱，因滑為陽脈，動數(shù)流利，性質(zhì)屬陽而主熱，此脈滑與厥冷同見，是為熱厥。此外滑脈還提示本證雖熱邪壅滯，但并未與有形實邪結(jié)聚，治宜大清氣分之熱，方用白虎湯。張錫純臨床運用白虎湯善據(jù)脈象靈活變通，若脈滑而厥，可用白茅根煮湯，服后須臾厥回[8]。辨證時亦當結(jié)合舌象、二便及發(fā)病季節(jié)等，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所載一案：一人年五十，周身發(fā)冷，兩腿疼痛，醫(yī)者投以溫補之藥，其冷益甚，欲作寒戰(zhàn)，其脈甚沉伏，重按有力，其舌苔黃厚，小便赤澀，當時仲春，知其春溫之熱，郁于陽明而未發(fā)，故現(xiàn)此假象，遂取鮮茅根，令其煮湯飲之，須臾熱發(fā)，脈則洪大無倫，茅根中空，性涼能散，飲之能將郁熱達于外也，再加四兩生石膏煎湯飲之，愈[9]。

大承氣湯治療陽明腑實致厥之證，所謂“熱深厥亦深矣”，其為厥與面紅目赤，口渴喜涼飲，小便赤，胸腹?jié)M堅拒按等實熱證并見，治宜峻下熱實，蕩滌燥結(jié)。后世溫病學(xué)家吳鞠通還對大承氣湯的使用范圍作了說明，“承氣非可輕嘗之品……舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實，系燥結(jié)痞滿，方可用之”[10]。

“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲。手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。”此證歷來爭議頗多，大多醫(yī)家認為此證為邪陷陽郁之證，屬正虛邪實，上熱下寒，辨證施治時當分清主次，如喻嘉言所述：“按寸脈沉而遲，明是陽去入陰之故，非陽氣衰微可逆，故雖手足厥逆，下部脈不至，泄利不止，其不得為純陰無陽可知，況咽喉不利，唾膿血，又陽邪搏陰上逆征驗，所以仲景特于陰中提出其陽，得汗出而其邪盡解也”，可見其病機關(guān)鍵在于陽郁不伸，故治以麻黃升麻湯發(fā)越郁陽為主，兼顧清上溫下，滋陰和陽[11]。

1.2.4　寒實　寒實所致肢厥可見于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證》，代表方證有大烏頭煎證、赤丸證。寒疝“繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之”，脈由弦緊轉(zhuǎn)為沉緊，乃里陽與陰寒相搏進一步深入，由于疼痛逐漸加重，致氣機閉塞，陰陽之氣難以順接，而四肢逆冷，冷汗淋漓，故以大辛大熱的烏頭力起沉寒痼冷，溫通經(jīng)脈，緩急止痛。仝小林治療雷諾綜合征、糖尿病周圍神經(jīng)病變等疾病，以手足冰涼、寒性疼痛為主癥者，認為其病機多為寒凝血瘀，常以大烏頭煎為基礎(chǔ)方加減治療，取烏頭類辛熱走竄之力，對于他藥無能為力的寒濕痹阻，效果立竿見影。烏頭為有毒之品，其劑量應(yīng)由患者病情與體質(zhì)具體分析而定，臨床上從 15 g 至60 g甚至120 g用量不等，是消除患者不適癥狀、臨床取效的關(guān)鍵所在[12]。

“寒氣厥逆，赤丸主之。”此證腹痛甚和肢厥并見，為腹中沉寒痼冷夾水飲上逆之重證，苔當白滑，脈應(yīng)沉細而遲，宜用大辛大熱之烏頭、辛溫之細辛，共驅(qū)腹中沉寒痼冷以止痛救逆。方中烏頭與半夏屬反藥，故在不同炮制方法基礎(chǔ)上煉蜜為丸，以求緩圖，體現(xiàn)了重證宜峻劑，猛藥應(yīng)緩用的用藥思路。

1.2.5　血寒　血寒所致手足厥冷的代表方證為當歸四逆湯證，“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”經(jīng)方大家胡希恕注解此條云：“手足厥寒而無嘔吐下利，或下利清谷等證，其非虛寒在里甚明。脈細欲絕，則為榮氣不足，血少之應(yīng)，故以當歸四逆湯主之。”故可看出，當歸四逆湯之厥冷與四逆輩之陽虛致厥不同，其癥應(yīng)為患者僅感四肢冰涼，而平素并不感畏寒，說明患者體中有陽，軀體得以陽氣溫煦，故不怕冷；患者應(yīng)亦無陽虛不固之腹瀉、陽虛不化氣之小便清長等癥；且此證多在冬天出現(xiàn)，若以陽虛為主，則其他季節(jié)亦可出現(xiàn)[13]。

若論治法，陽虛證多予附子、肉桂、干姜、人參等補陽益氣之品。對于陽郁證，其證候較多，用藥較復(fù)雜，但多針對導(dǎo)致陽郁之病因進行治療，如氣滯者，多宣通陽氣、疏達郁滯；水濕之邪阻遏陽氣時，可以發(fā)汗、利小便，后世總結(jié)為“通陽不在溫，而在利小便”；針對陽熱證或寒實證，或以清瀉，或以攻下，或以散寒，均以去其實邪為主，實邪去則陽氣復(fù)；血寒陽郁致厥者，又需活血養(yǎng)血，溫經(jīng)散寒。陽虛與陽郁治法雖有所不同，但溫陽、通陽二法并不相互孤立，陽氣流通有助于陽氣生成，陽氣充足也有助于陽氣流通，二者相輔相成，相互促進，相互影響，但必須分清主次[14]。

2　《溫病條辨》之肢厥

溫病中與陽虛、陽郁相關(guān)論述多散見于《濕熱病篇》《溫病條辨》中，筆者主要介紹其中“濕傷陽”之陽虛與“濕遏陽”之陽郁所致肢厥的相關(guān)內(nèi)容。因“濕傷陽”與“濕遏陽”往往相兼存在，也會相互轉(zhuǎn)化，故其癥狀有許多相似難分之處，但溫補扶陽與理氣化濕之法又不可不別，故筆者將相關(guān)條文列于此，以求鑒別。

濕為陰邪，易傷陽氣，《濕熱病篇》第25條為寒濕累及腎陽之證，證見“身冷脈細，汗泄胸痞，口渴舌白”，治當扶陽燥濕，用“人參、白術(shù)、附子、茯苓、益智等味”。濕阻中焦，還可以阻遏氣機導(dǎo)致陽郁，如《濕熱病篇》第26條為寒濕困遏脾陽之證，證見“但惡寒，面黃，口不渴，神倦，四肢懶，脈沉弱，腹痛下利”，治以和中燥濕為主，輕證宜用縮脾飲，重證則用大順散、來復(fù)丹等；《濕熱病篇》第45條為寒濕內(nèi)侵脾胃而致吐利之證，證見四肢逆冷，脈沉伏，治以大順散溫脾祛寒化濕，并加入陳皮、茯苓等理氣滲濕之品。

《溫病條辨》中濕熱類溫病條文136條，占全文57%，濕熱類方劑124方，占全文63%，其病機總的特點是濕郁熱蒸，三焦俱受；阻氣傷陽，兼損陰液[15]。其中屬“濕傷陽”之陽虛者，如《溫病條辨·中焦篇》第47條濕盛陽微發(fā)黃證，證見舌灰滑，面目俱黃，四肢常厥，治宜茵陳四逆湯溫陽回厥，宣濕退黃。《溫病條辨·中焦篇》第48條寒濕傷脾腎之陽證，證見舌白滑，甚則灰，脈遲，不食，不寐，大便窒塞，腹痛，厥逆，治宜椒附白通湯益火回陽，急驅(qū)濁陰。書中“濕遏陽”之陽郁者，如《溫病條辨·中焦篇》第46條濕郁脾陽證，證見四肢乍冷，自利，目黃，舌白滑，甚則灰，神倦不語，舌謇語重，治宜四苓加木瓜厚樸草果湯溫脾利濕行滯。

由上條文所述，結(jié)合臨床可得，“濕傷陽”與“濕遏陽”鑒別要點關(guān)鍵在色、舌、脈、二便。“濕傷陽”者多面色蒼白，舌質(zhì)淡潤多液，脈沉遲或沉伏，大便溏稀，小便清長；“濕遏陽”多面色淡黃，苔滑而膩，脈緩軟或沉緩且濡，大便溏，小便不暢，其中舌脈尤為關(guān)鍵。余之導(dǎo)師楊洪濤教授治療慢性腎臟病伴有手足冰涼之癥時善用附子，但必驗之于舌脈，典型“附子舌”為舌淡胖，苔薄白或水滑或白膩，邊有齒痕，或舌雖暗但舌質(zhì)較嫩，多有津液，“附子脈”為脈微弱，沉伏，細弱，或脈突然浮大而空軟無力，其中兩尺脈沉細無力為鑒別要點[16]，若舌苔厚膩，沒有津液多之水滑象，多用二陳湯理氣燥濕化痰。

明確鑒別要點，準確辨證，以立法度。屬“濕傷陽”之陽虛者，治宜溫陽燥濕，甚或扶陽燥濕，與傷寒之陽虛證治法類同，給予理中湯、四逆湯輩。屬“濕遏陽”之陽郁者，治宜和中化濕，宣暢氣機，藥如半夏、陳皮、厚樸、杏仁、白蔻仁、砂仁、扁豆、蒼術(shù)、木香、草果、茯苓等味。正如前文所提，臨床中濕傷陽與濕遏陽不能完全割裂，兩者還存在演化。現(xiàn)代溫病大家趙紹琴教授根據(jù)濕熱病中濕邪多少與濕邪阻滯程度將其分為濕阻、涼遏、寒凝、冰伏四個階段[17]，“濕阻”“涼遏”階段以濕遏陽為主，“寒凝”“冰伏”階段以濕傷陽為主，且濕傷陽多見于素體陽虛的患者，可見治療濕熱病過程中還要注意患者的體質(zhì)特點。

3　小結(jié)

縱觀上述陽郁、陽虛所致肢厥，雖在《傷寒論》《濕熱病篇》《溫病條辨》有不同論述，但總結(jié)歸納在色、神、舌、脈、癥和辨治中，具有一定規(guī)律，且臨床中氣滯、水濕、陽熱、寒實、血寒等陽郁致厥，若不仔細鑒別，確實易與陽虛致厥相混淆，以致誤治而耽誤病情，故筆者將各證關(guān)鍵鑒別點總結(jié)于下。陽虛致厥者其人面色可見蒼白、晦暗，精神多萎靡，舌質(zhì)淡胖或齒痕，苔白滑、多津，脈沉微、微弱，癥狀可見四肢厥冷，伴下利清谷，小便清長，口干不渴，或渴不多飲，代表方劑為四逆湯類。陽郁之氣滯致厥者，其人面色黃或青白，易煩躁緊張，舌尖、邊紅，舌色必不淡，脈弦，癥狀可見手足逆冷，伴胸脅苦滿，或腹痛，代表方劑為四逆散。陽郁之水濕致厥者，面色多淡黃，其人苔白膩或白滑，脈弦，伴心下悸，或伴背寒冷如手大者，宜用茯苓甘草湯；苔黃膩，脈滑或數(shù)，伴皮水，不惡風寒，小便短少或色黃者，宜用蒲灰散；苔滑而膩，脈緩軟或沉緩且濡，伴大便溏，小便不暢者，宜用縮脾飲、大順散、來復(fù)丹、四苓加木瓜厚樸草果湯等。陽郁之陽熱致厥者，若其人面紅，舌紅，舌色必不淡，脈滑或洪，或伴小便赤澀，厥前有發(fā)熱過程，宜用白虎湯；面紅目赤，舌紅苔黃燥起刺，脈沉實有力，伴口渴喜涼飲，小便赤，胸腹?jié)M堅拒按者，宜用大承氣湯。陽郁之寒實致厥者，其人面色灰暗，苔白厚或白滑，脈弦緊、沉遲，伴身體劇痛，代表方劑為大烏頭煎、赤丸。陽郁之血寒致厥者，其人面色青白，舌質(zhì)暗，脈細，可伴疼痛，不伴畏寒，無腹瀉、小便清長等，代表方劑為當歸四逆湯。陽虛者以虛損為主要表現(xiàn)，還可兼有氣虛、血虛、陰虛，治療以扶正補虛為主，常以溫補陽氣或溫通陽氣為主法，兼益氣、養(yǎng)血，調(diào)攝陰陽。陽郁者，多有諸多原因郁閉陽氣，可有氣滯、水濕、陽熱、寒實、血寒等不同，治療以祛邪為主，邪氣去，陽氣通，則正自安，一般邪氣盛時禁溫補。

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Treatment of Yang Deficiency and Yang Depression Based on Syndrome Differentiation

MA Chen-huan，HAO Zheng

Tianjin University of TCM，Tianjin，China，300193

Abstract：Syncope caused by yang deficiency can be seen in the cold limbs，accompanied by diarrhea of indigested food，dribbling urination，dry mouth without thirst，or thirst without drinking too much，and the representing formula is types of Frigid Extremities Decoction.Syncope caused by yang depression can be seen in cold hands and feet，accompanied by chest and hypochondriac pain or abdominal pain，and the representing formula is types of Frigid Extremities Powder.Syncope caused by yang depression with fluid dampness can be seen in palpitation of the heart，or the chill of the back，and large handedness，Poria and Licorice Decoction can be used.For oliguria or brown urine，Puhui Powder (PHP) can be used.For slippery and greasy tongue fur，slow and soft pulse，or sinking and moderate pulse，accompanied by loose stools and unsmooth urination，Stream-Reducing Beverage，Dashun Powder (DSP)，Laifu Dan (LFD)，Siling plus Mugua Houpu Caoguo Decoction (SLMGHPCGD).For fever before syncope caused by yang heat，White Tiger Decoction can be used.If accompanied by thirst for cool drink，reddish urine，and chest fullness，Major Purgative Decoction can be used.For syncope caused by yang depression with cold excess，accompanied by severe body pain，the representative formulas include Major Radix Anooniti Decoction，and Radix Paeoniae Rubra Pill.For syncope caused by yang depression with cold blood，accompanied by pain，no chills，no diarrhea，clear urination，etc.，the representing formula is Chinese Angelica Frigid Extremities Decoction.For yang deficiency syndrome accompanied by qi deficiency and blood deficiency and yin deficiency，the treatment should focus on strengthening healthy qi and nourishing deficiency by warming or nourishing yang qi combined with nourishing qi and blood.For yang depression syndrome due to many factors，the treatment should focus on removing pathogenesis to dredge yang qi.Warming nourishment should be forbidden when there is excessive pathogenic qi.

Key Words：limb syncope；yang deficiency syndrome；yang depression syndrome；qi stagnation；fluid dampness；yang heat；cold excess；cold blood；Treatise on Cold Damage Diseases；Differentiation of Febrile Diseases