2018 CDS年國家基層糖尿病防治管理指南

我國基層糖尿病防控現狀主要為：

· 患病人數多：1.18億，世界第一

· 并發癥嚴重：60%至少有一種并發癥

· 發病年輕化：

· 防治效能差：糖尿病知曉率、治療率和控制率

而中國糖尿病防治面臨了諸多挑戰，主要有：
· 未診斷率高

· 年輕化趨勢

· 基層診療能力欠佳

· 自我管理水平較低

· 缺乏并發癥流行病學資料

在縣醫院設有內分泌科/糖尿病專科門診比例的調查中，未建科且無專科門診，但有固定醫生的比例為24.27%；未建科、無專科門診、無固定醫生的比例為12.94%。

基層糖尿病防控面臨的挑戰主要有：

· 基層糖尿病防治割裂、管理條塊分割

· 基層防治能力不足和診療不規范

· 尚缺乏完整和規范的糖尿病診治及管理流程

因此，推動基層糖尿病管理刻不容緩。

制定范疇：

本指南適用于：基層醫療衛生機構醫務人員

管理人群：包括轄區內18歲以上的2型糖尿病患者

基層應組建糖尿病管理團隊

配置基本設備

（1） 社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院

（2） 社區衛生服務站、村衛生室

應至少配備便攜式血糖儀、血壓計、身高體重計及測量腰圍的軟尺

基層醫療衛生機構應配備下述五大降糖基本藥物：

服務要求：

· 基層醫療衛生機構向居民提供糖尿病健康管理服務

· 結合家庭醫生簽約服務制度，為患者提供全方位、連續性、負責式的醫療衛生服務

· 與上級醫院建立協作機制，做好雙向轉診

健康管理流程

管理目標：血糖、血壓、血脂綜合控制達標，減少并發癥的發生，降低致殘率和早死率

診療關鍵點

1. 診斷：三多（多飲、多尿、多食）一少（體重減輕）血糖高，癥狀典型易診斷；多數患者無癥狀，化驗檢測是關鍵，兩次異常可診斷；高危人群是線索，莫忘篩查早發現

2. 治療：行教育、勤檢測、管住嘴、邁開腿、藥莫忘，“五駕馬車”駕馭好

3. 管理：降糖、降壓加調脂，“三高共管”同實現

4. 轉診：發病較緊急；臨床分型難；血糖控制差；并發癥嚴重

糖尿病診斷標準

糖尿病的診斷注意點：

. 無典型糖尿病癥狀，需改日復查空腹靜脈血漿葡萄糖或葡萄糖負荷后2h血漿葡萄糖以確認。

 · 空腹狀態指至少8小時沒有任何熱量攝入。

· 隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖異常或糖耐量異常。

· 急性感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時性血糖增高，若沒有明確的糖尿病病史，不能依此診斷糖尿病，須在應激消除后復查，再確定糖代謝狀態。

糖尿病分型：

2型糖尿病與1型糖尿病的鑒別要點

血糖測量方式

篩查

· 高危人群：健康教育、每年至少測量1次空腹血糖

· 空腹血糖篩查：常規的篩查方法—有漏診的可能性

· 條件允許行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）

評估：初診時每年建議評估一次

治療原則

2型糖尿病綜合控制目標

生活方式干預

• 控制體重

· 超重/肥胖患者減重的目標是3-6個月減輕體重5%-10%

· 消瘦者應通過合理的營養計劃達到并長期維持理想體重

• 適量運動

· 運動時間：每周至少150分鐘

· 運動強度：中等強度（50%~70%最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促）

· 運動類型：有氧運動（如快走、騎車、打太極拳等）

· 增加日常活動，減少坐姿時間

· 血糖控制極差且伴有急性并發癥或嚴重慢性并發癥時，不應進行運動治療

• 戒煙限酒

· 科學戒煙，避免被動吸煙

· 不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應計算酒精中所含的總能量，女性一天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g。每周不超過2次。

限鹽， 食鹽攝入量限制在每天6g以內，每日鈉攝入量不超過2000mg

• 心理平衡

· 減輕精神壓力，保持心情愉悅

• 啟動藥物治療的時機

· 生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終

· 對初診血糖控制較好的糖尿病患者，醫生可根據病情及患者意愿采取單純生活方式干預

· 如果單純生活方式干預不能使血糖控制達標，應開始藥物治療

降糖藥物的選擇

胰島素起始治療

· 2型糖尿病患者經過生活方式和口服降糖藥聯合治療3個月，若血糖仍未達到控制目標，應及時起始胰島素治療。

· 2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1-2次胰島素；對于H1bA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同時伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者，可考慮實施短期（2周至3個月）胰島素強化治療；每日1次胰島素治療者往往需要聯合應用口服降糖藥。

2型糖尿病高血糖治療路徑

降壓治療

調脂治療

· 推薦降低LDL-C作為首要目標，非HDL-C作為次要目標

· LDL-C目標值：有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）病史患者LDL-C＜1.8 mmol/L，無ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C＜2.6 mmol/L

糖尿病急性并發癥的識別與處理

低血糖識別與判斷

低血糖診療流程

高血糖危象處理

結果判定

糖尿病足病

所有糖尿病患者隨訪時應進行足部檢查，包括：

處理：

· 應教育患者及其家屬進行足的保護

· 穿著合適的鞋襪

· 去除和糾正容易引起潰瘍的因素

轉診

上轉至二級及以上醫院的標準

轉回基層醫療衛生機構的標準

長期隨訪管理