2018帶狀皰疹中國專家共識-指南與共識

中國醫師協會皮膚科醫師分會帶狀皰疹專家共識工作組

通信作者：李若瑜，Email：mycolab@126．com 

DOI：10．3760／cma．j．issn．0412

—4030．2018．06．001

已獲得《中華皮膚科雜志》授權發表

一、病因

1．病原體特點及致病機理：

VZV屬于人類皰疹病毒α科，命名為人類皰疹病毒3型。它是一種DNA病毒，基因組包含70多種開放讀碼框，編碼多種蛋白質，目前研究較多的為糖蛋白gE，是制備疫苗的主要候選抗原^[1]。

VZV可經飛沫和(或)接觸傳播，原發感染主要引起水痘。殘余的VZV可沿感覺神經軸突逆行，或經感染的T細胞與神經元細胞的融合，轉移到脊髓后根神經節或顱神經節內并潛伏^[2]，當機體抵抗力降低時，VZV特異性細胞免疫下降，潛伏的病毒被激活，大量復制，通過感覺神經軸突轉移到皮膚，穿透表皮，引起帶狀皰疹^[3]。

2．帶狀皰疹發病的危險因素：

高齡、細胞免疫缺陷、遺傳易感性、機械性創傷、系統性疾病(如糖尿病、腎臟病、發熱、高血壓等)、近期精神壓力大、勞累等是常見誘因^[3]。女性發生帶狀皰疹風險高于男性^[4]。

二、流行病學

據報道，全球普通人群帶狀皰疹的發病率為(3～5)／1 000人年^[4-5]，亞太地區為(3~10)／1 000人年^[6]，并逐年遞增2.5％~5.0％^[6-7]。帶狀皰疹的住院率(2～25)／10萬人年，死亡率(0.017~0.465)／10萬人年，復發率1％～6％^[4-5,8]。

50歲后隨年齡增長，VZV特異性細胞免疫功能逐漸降低，帶狀皰疹的發病率、住院率和病死率均逐漸升高。血液腫瘤患者帶狀皰疹發病率高達31／1 000人年^[9]，人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者的發病率也高達(29.4～51.5)／1 000人年、復發率13％～26%^[4-5,10]。

我國尚缺乏帶狀皰疹大樣本流行病學調查。2011—2013年廣東50歲及以上人群帶狀皰疹發病率分別為4.1／1 000、3.4／1 000和5.8／1 000人年^[11]。

2010年臺灣全年齡組帶狀皰疹發病率為4.97／1 000人年，住院率約為2.93％，除嬰兒住院率高于兒童外，其余年齡組住院率及重癥監護率均隨年齡增長而升高，平均住院8.3 d^[12]。

三、臨床表現

1．典型臨床表現：

發疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經痛，觸之有明顯的痛覺敏感，也可無前驅癥狀即發疹。好發部位為肋間神經(占53％)、頸神經(20％)、三叉神經(15％)及腰骶部神經(11％)。

患處先出現潮紅斑，很快出現粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而迅速變為水皰，皰壁緊張發亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。皮損沿某一周圍神經區域呈帶狀排列，多發生在身體的一側，一般不超過正中線。病程一般2～3周，老年人為3～4周。水皰干涸、結痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。

神經痛為主要癥狀，可在發疹前、發疹時以及皮損痊愈后出現。疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，多為陣發性，也可為持續性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。

2．特殊臨床類型：

①眼帶狀皰疹：多見于老年人，表現單側眼瞼腫脹，結膜充血，疼痛常較為劇烈，常伴同側頭部疼痛，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎；

②耳帶狀皰疹：系病毒侵犯面神經及聽神經所致，表現為外耳道皰疹及外耳道疼痛。膝狀神經節受累同時侵犯面神經時，可出現面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯征，稱為Ramsay—Hunt綜合征；

③頓挫型帶狀皰疹：僅出現紅斑、丘疹而不發生水皰；

④無疹性帶狀皰疹：僅有皮區疼痛而無皮疹；

⑤侵犯中樞神經系統大腦實質和腦膜時，發生病毒性腦炎和腦膜炎；

⑥侵犯內臟神經纖維時，引起急性胃腸炎、膀胱炎，表現為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等；

⑦播散性帶狀皰疹：惡性腫瘤或年老體弱患者，病毒經血液播散導致廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，可致死亡；

⑧其他：尚有大皰性、出血性、壞疽性等表現的帶狀皰疹。

四、診斷及鑒別診斷

1．診斷：

根據典型臨床表現即可診斷。

也可通過收集皰液，用PCR檢測法、病毒培養予以確診。無疹性帶狀皰疹病例的診斷較難，需做VZV活化反應實驗室診斷性檢測。由于實驗室診斷操作難度較大，目前主要依靠臨床診斷。

對于伴發嚴重神經痛或發生在特殊部位的帶狀皰疹，如眼、耳等部位，建議同時請相應專業科室會診。

對于分布廣泛甚至播散性、出血性或壞疽性等嚴重皮損、病程較長且愈合較差、反復發作的患者，需要進行抗HIV抗體或腫瘤等相關篩查，以明確可能合并的基礎疾病。

2．鑒別診斷：

前驅期無皮損僅有疼痛時診斷較困難，應告知患者有發生帶狀皰疹可能，密切觀察，并排除相關部位的其他疾病。

發生在胸部的帶狀皰疹疼痛容易誤診為心絞痛、肋間神經痛；發生在腹部的帶狀皰疹疼痛容易誤診為膽結石、膽囊炎、闌尾炎。

患者皮損不典型時需與其他皮膚病鑒別，如單純皰疹變異型雖與帶狀皰疹類似，但皮損會在同一部位反復發作，疼痛不明顯。

其他需要鑒別的疾病包括：

接觸性皮炎、丹毒、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性類天皰瘡等^[13-14]。

五、藥物治療(西醫)

帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛，縮短皮損持續時間，防止皮損擴散，預防或減輕PHN等并發癥。

1．抗病毒藥物：

是帶狀皰疹臨床治療的常用藥物^[15]，能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新皮疹形成，減少病毒播散到內臟^[16]。應在發疹后24~72 h內開始使用，以迅速達到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果^[17-18]。

目前批準使用的系統抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。見表1。

腎功能不全患者，要相應下調使用劑量。腎功能持續下降者，應立即停用阿昔洛韋，改用泛昔洛韋或其他抗病毒藥物繼續治療。對于懷疑存在腎功能不全的患者初始給藥前應檢測肌酐水平，但溴夫定無需檢測肌酐水平^[18-19]。

美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)指南推薦阿昔洛韋治療VZV所致的腦膜炎／腦炎：

輕中度病例，靜脈滴注10mg／kg，每8小時1次，連續治療10～14 d，而嚴重病例應持續治療14~21 d^[20]。

HIV合并VZV感染，推薦使用阿昔洛韋或膦甲酸鈉治療。VZV引起的球后視神經炎較為罕見，幾乎只出現在HIV血清反應陽性的艾滋病患者中，同時可伴或不伴皮損，目前并無明確有效的治療方案。

但由于視神經炎可嚴重危害視力且組織病理學顯示有炎癥浸潤，所以可考慮初始給予靜脈滴注阿昔洛韋及糖皮質激素治療，而對于阿昔洛韋治療抵抗(耐藥)的患者，推薦靜脈滴注膦甲酸鈉陋^[21]。

2．糖皮質激素療法：

目前關于是否應用糖皮質激素治療帶狀皰疹仍存在爭議。普遍觀點認為在帶狀皰疹急性發作早期系統應用糖皮質激素并逐步遞減可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續時間和皮損愈合時間，但對已發生PHN的疼痛無效^[22-23]。

推薦劑量潑尼松初始量30~40mg/d 口服，逐漸減量，療程1—2周。該療法是否能預防PHN的發生尚存在爭議。

年齡大于50歲、出現大面積皮疹及重度疼痛、累及頭面部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內臟播散性帶狀皰疹可使用糖皮質激素。

高血壓、糖尿病、消化性潰瘍及骨疏松患者謹慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌證的患者。推薦使用潑尼松治療帶狀皰疹引起的Ramsay Hunt綜合征^[17]和中樞神經系統并發癥，如腦炎或Bell麻痹^[24]。

3．帶狀皰疹期的鎮痛治療：

對于輕中度疼痛，考慮處方對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛使用阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調節劑加巴噴丁、普瑞巴林等^[25](該類藥物具體用法請參照表2)。

帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發生PHN的危險因素，聯合鈣離子通道調節劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發生^[26]。

研究顯示，早期使用普瑞巴林可顯著降低帶狀皰疹期疼痛評分，尤其在皰疹發生7 d內使用能顯著降低PHN發生率^[27]。

老年帶狀皰疹患者的疼痛更常見且為重度，嚴重影響生活各方面，如發生焦慮、睡眠障礙、無法正常工作或生活^[6]。

研究顯示，普瑞巴林聯合羥考酮不僅能進一步降低PHN發生率，還可改善患者日常活動與睡眠，提高生活質量^[28]。

4．特殊人群帶狀皰疹的臨床特點與治療：

嬰兒期、母孕期患水痘的兒童較易發生帶狀皰疹，但發病較成人輕，可口服阿昔洛韋20mg/kg，4次/d；或權衡利弊，與患兒家長充分溝通后，慎重口服泛昔洛韋，體重<>^[29-30]重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋，≤500mg／m2或≤15mg／kg，每8小時1次^[31]。

老年人易出現皮膚、內臟播散，以及合并癥，宜采用高效低毒的抗病毒藥物積極治療。排除禁忌證也可使用糖皮質激素治療。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，嚴重者靜脈滴注阿昔洛韋，但妊娠20周前應慎用。哺乳期口服阿昔洛韋未見乳兒異常^[32]，但口服泛昔洛韋需停止哺乳。

5．帶狀皰疹患者教育的重要性：

健康教育對患者認識本病、依從治療、減少并發癥等有重要意義。患者皮損皰液或糜爛面含有病毒，應避免接觸尚未患過水痘的兒童和其他易感者。

告知患者及早就醫及治療，堅持正確的藥物劑量和療程，保持皮損清潔，避免繼發細菌感染，適當休息，保證足夠營養。神經營養類藥物對緩解神經炎癥與神經痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內注射。

六、中醫治療

中醫學認為本病初起多為濕熱困阻、濕毒火盛，后期多為火熱傷陰、氣滯血瘀或脾虛失運，余毒未清^[33]。初期以清熱利濕解毒為先，后期以活血化瘀理氣為主，兼顧扶正固本。

1．肝膽濕熱型：

發病初期，皮疹鮮紅，簇集水皰，皰壁緊張，焮紅灼熱刺痛，治宜清熱利濕，解毒止痛。用龍膽瀉肝湯加減^[34]。中成藥可選用龍膽瀉肝丸、加味逍遙丸、新癀片、清開靈注射液等^[35]。

2．脾虛濕蘊型：

皮疹淡紅，皰壁松弛，糜爛滲出較多，疼痛，治宜健脾除濕，行氣活血止痛。用除濕胃苓湯加減^[36-37]。中成藥可選參苓白術散。

3．氣滯血瘀型：

多見于老年人，可見皮疹色暗紅或結血痂，或皮疹消退，但仍疼痛不止，治宜理氣活血化瘀，通絡止痛。用血府逐瘀湯加減。中成藥可選用七厘散、云南白藥、血府逐瘀膠囊、大黃蟄蟲丸等^[35，38]。

針灸是中醫治療帶狀皰疹的特色療法，可選用火針、電針、局部圍刺，刺絡放血拔罐、穴位注射或埋線和艾灸等方法治療。

七、局部治療

1．物理治療：

物理治療帶狀皰疹目前尚缺乏高質量研究報告^[39]。局部熱療可能有促進皮損消退的作用。我國臺灣的一項回顧性對照研究證實，在帶狀皰疹出疹5日內采用低能量氦氖激光治療能明顯減少PHN發生率，但需要進一步隨機對照試驗驗證^[40]。

2．外用治療藥物：

以干燥、消炎為主。皰液未破時可外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏或噴昔洛韋乳膏；皰疹破潰后可酌情用3％硼酸溶液或1：5 000呋喃西林溶液濕敷，或外用0.5％新霉素軟膏或2％莫匹羅星軟膏等。眼部可外用3％阿昔洛韋眼膏、碘苷(皰疹凈)滴眼液，禁用糖皮質激素外用制劑^[41]。

八、并發癥的治療和管理

1．常見并發癥：

最常見的是PHN，可被定義為皮疹出現后至少持續1個月或3個月、6個月的疼痛。目前國際上尚未達成共識，國外最常用的定義即帶狀皰疹皮疹出現后至少持續3個月的疼痛^[42]。我國《帶狀皰疹后神經痛中國專家診療共識》明確指出，PHN是皮疹愈合后持續1個月及以上的疼痛^[43]。PHN發病率占帶狀皰疹患者的5％～30％，我國約有400萬PHN患者。

PHN多見于高齡、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比皰疹區域有所擴大，常見于單側胸部、三叉神經(主要是眼支)或頸部。疼痛性質多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。

一種疼痛為主，或多樣疼痛并存。明顯擾亂患者的睡眠、情緒，影響工作和日常生活，嚴重可導致精神障礙和抑郁。30％～50％的患者疼痛持續超過1年，部分病程可達10年或更長。

其他常見并發癥：

潰瘍性角膜炎或角膜穿孔，視力下降甚至失明，繼發性青光眼；聽力障礙；面癱、耳痛和外耳道皰疹；排便、排尿困難；重度免疫功能缺陷(包括HIV感染)患者皮疹可泛發全身，出現壞死，表現為深膿皰瘡樣，出現內臟損害，常伴高熱，引起肺炎和腦炎。

約10％皮膚播散性帶狀皰疹合并內臟受累，病死率高達55％^[44]。

2．臨床治療PHN的時機及藥物選擇：

患者發生PHN時即進行止痛治療的最佳時機，早期治療可縮短疼痛持續時間，降低治療難度。一線治療藥物包括鈣離子通道調節劑(普瑞巴林和加巴噴丁)、三環類抗抑郁藥(阿米替林)和5％利多卡因貼劑(表2)。療程視病情和藥物性質而定。

此外，還可與疼痛科和神經科等相關科室合作，采用神經介入及物理治療等手段，緩解患者癥狀^[43]。

3．PHN的預防：

早期積極抗病毒治療對減少從帶狀皰疹發展為PHN的嚴重程度和持續時間有重要作用，尤其50歲以上有中重度疼痛，嚴重皮疹，或累及非軀體部位皮疹患者。針對老年患者適當延長抗病毒療程可減少PHN的發生率。而且早期積極的鎮痛治療也可有效預防PHN發生。另外，研究顯示帶狀皰疹疫苗Zostavax^? 預防60歲以上人群發生PHN的有效率為66.5％^[46-47]。

九、預防

提高50歲及以上易感人群的抵抗力是重要的基礎預防措施。帶狀皰疹患者應采取接觸隔離措施，水痘和免疫功能低下的播散性帶狀皰疹患者還應采取呼吸道隔離措施直至皮損結痂^[24，45]。

接種帶狀皰疹疫苗Zostavax^?適用于50歲以上免疫功能正常人群，可顯著降低帶狀皰疹疾病負擔，但有效率隨年齡增長而降低^[46-47]，嚴重免疫抑制、孕婦是接種禁忌證。此外，低劑量阿昔洛韋預防用藥可能降低HIV感染者帶狀皰疹發病率^[48]。

專家共識工作組成員(按姓氏漢語拼音順序排列) ：

常建民(北)、陳學軍(四川省醫學科學院·四川省人民醫院)、顧恒[中國醫學科學院皮膚病醫院(研究所)]、郭慶(中山大學附屬第二醫院)、郝飛(第三軍醫大學第一附屬醫院)、李恒進(解放軍總醫院)、李若瑜(北京大學第一醫院)、劉巧(江西中醫藥大學第二附屬醫院)、劉全忠(天津醫科大學總醫院)、桑紅(解放軍南京總醫院)、涂亞庭(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院)、王愛平(北京大學第一醫院)、王官清(上海交通大學附屬第一人民醫院)、肖生祥(西安交通大學附屬第二醫院)、楊慧蘭(解放軍廣州總醫院)