2018創傷骨科最新進展

張堃

西安交通大學附屬紅會醫院副院長，骨創傷醫院院長,學術技術帶頭人，國家衛計委能力建設和繼續教育骨外科學專家委員會創傷骨科工作組組長，中華醫學會骨科分會創新與轉化醫學組副組長、SICOT中國部創傷學會副主任委員、AO創傷中國委員會西北區域主席、陜西省醫學會骨科學分會委員會副主任委員。

2018創傷骨科最新進展

上篇

創傷骨科所涉及的學術領域均在不斷的發展和進步，很難將所有重要的近期發展進行概括總結。本文將按照解剖部位，將2017年以來精心設計的高質量研究呈現給各位創傷骨科醫生，其中許多研究將對臨床實踐產生直接影響。

一項多中心隨機對照試驗（RCT）研究了急性、移位的遠端1/3鎖骨骨折的治療，比較了切開復位內固定（n=27）和非手術治療（n=30）兩組患者。總體而言，患者在受傷后1年的DASH（Disabilitiesof the Arm, Shoulder and Hand）上肢功能評分和Constant評分均有改善，兩組之間在任何時間點均沒有差異。與手術組相比，非手術組患者的骨不連率較高（37％vs.4％;p=0.002）、畸形愈合率較高（40％vs.4％;p=0.001），且術后6個月骨折愈合率較低（42％vs.95％;p=0.0001）。兩組之間的二次手術率相似（p=0.26）：非手術組為33％（重建骨不連或畸形愈合），而手術組為48％（均為植入物取出手術）。盡管兩組功能沒有明顯差異，但急性移位的鎖骨遠端骨折進行早期固定可降低骨不連和畸形愈合的風險，并降低二期手術的幾率。 

在巴西進行的一項隨機對照試驗中，117名患者被隨機分為兩組。58名患者使用8字繃帶進行非手術治療；59名患者進行切開復位內固定，使用3.5mm的重建鋼板固定于鎖骨前方。結果顯示：在任何時間點，兩組之間在DASH評分或疼痛水平方面沒有差異。非手術組患者的骨不連率顯著增高（15％vs.0％;p=0.004）、鎖骨縮短量較高（0.93vs.0.48cm;p<>作者得出結論:雖然外科手術可以降低骨不連的風險,但對功能改善沒有提升，這些信息應在術前與患者進行講解以共同決策。

在英國進行的第二項鎖骨中段骨折多中心RCT中，納入了301名患者：147名患者被隨機分配到懸吊非手術治療組，其余154名患者予以切開復位內固定，使用預彎的鎖骨板。結果顯示：與手術治療組（0.8％）相比，非手術治療組（11％）受傷后9個月的不愈合率顯著增高（p<>作者得出結論：切開復位內固定是一種安全可靠的干預措施，具有較好的早期功能療效；對于活動量較大、身體健康的鎖骨骨折患者應該考慮采取手術治療。

在荷蘭進行的第三項關于鎖骨中段移位骨折的多中心RCT中，納入160名患者并分配：86例予以切開復位內固定，74例采取懸吊保守治療。非手術組患者的骨不連率明顯較高（23％vs.2％;p<>作者得出結論：盡管手術治療的骨不連發生率較低，但手術并未改善肩關節功能或全身癥狀，且并未減少非手術治療的局限性。

一項比較鋼板與髓內釘固定移位鎖骨中段骨折的RCT研究中，共納入123例患者：其中63例采用上方鎖骨鋼板固定，60例采用直徑為2.0-3.5毫米的鈦彈性髓內釘固定。其中，隨機分配到髓內釘固定的5名患者被發現髓腔直徑較小：2例采用鋼板固定治療；1例在插入髓內釘時進行了預彎，骨折原位愈合；2例用小直徑的髓內釘進行固定后失敗，需二次手術鋼板固定。鋼板固定組在前6個月功能恢復更快（有更高的DASH和Constant得分），但1年后沒有差異。彈性髓內釘組較鋼板內固定組所需的手術時間短（53分鐘vs.70分鐘, p<0.001）。然而，髓內固定組較鋼板組的植入物取出率較高（63％vs.8%,><0.001）。髓內釘治療組在治療骨折塊大于3的粉碎骨折時，其功能恢復較慢（p><>采用鎖骨上方鋼板固定粉碎性鎖骨骨折術后恢復較快。彈性髓內釘術后內固定取出率較高，但它多用于中段、無粉碎且髓腔較粗的鎖骨骨折。

一項關于鎖骨骨折的回顧性研究檢查了同側肋骨骨折對鎖骨骨折穩定性的影響。該研究共納入了I級創傷中心的243個鎖骨中段骨折患者，其中149例合并同側肋骨骨折患者和94例無同側肋骨骨折的患者。合并同側肋骨骨折的患者鎖骨骨折移位超過100%的幾率較高（78％vs.54％; p=0.0047），鎖骨骨折移位程度從<100％到>100％的發生幾率也較高（72％vs.54％相比; p<0.05）。此外，合并第1-4肋骨骨折的患者更容易出現鎖骨骨折的完全移位（or，4.08;><>

一項Meta分析評估了手術固定連枷胸的治療成本及療效。該研究共納入了20項研究，共計1,633名患者。與非手術治療相比，手術治療降低了死亡率（風險比，0.44）、肺炎發生率（風險比，0.59）及氣管切開手術率（風險比，0.52），縮短了重癥監護病房的住院時長（3.3天）和總住院天數（4.8天）。手術固定增加了治療費用（23,682美元vs.8,629美元）,但改善了預后[QALYs（Quality-adjusted life-years）=32.60 vs.30.84]，使其每QALY增加成本效益比為8,577美元。這遠低于普遍接受的50,000美元/QALY的門檻。連枷胸手術固定肋骨骨折可改善預后，是一種具有成本效益的干預。

與先前的報道相比，最近的一些研究的作者提出了功能性支具治療肱骨干骨折存在不愈合率較高的問題。一項納入84例非手術治療的肱骨干骨折患者的回顧性隊列研究顯示，87％的骨折愈合時間平均為18周。該研究確定，如果在損傷后6周體檢時骨折部位出現活動，則不太可能達到最終的骨折愈合。在第6周時骨折部位仍然可活動的11例患者中，只有1例最終骨折愈合。其中8例選擇在平均8個月時進行手術固定。應在第6周時進行骨折部位活動性的臨床檢查，以確定哪些患者不愈合的風險較高。該信息可用于患者咨詢和共享決策，以適應過渡到手術固定的適當性。

一項RCT研究比較了鋼絲張力帶與鋼板（預彎、非鎖定、背側尺骨近端板）固定治療移位的鷹嘴骨折。67名年齡在16歲至75歲之間的患者被隨機分為兩組。在1年隨訪期間內的所有評估時間點中，各組在活動范圍、Mayo肘關節表現評分或DASH評分方面都無差異。然而，與鋼板治療組（38％）相比，鋼絲張力帶組（63％）的并發癥發生率顯著更高（p=0.042）。這主要是因為鋼絲張力帶組有癥狀患者的內固定取出率與鋼板組相比更高（50％vs.22％; p=0.021）。與鋼板組（13％）相比，鋼絲張力帶組的復位丟失發生率是其2倍（27％），盡管這種差異并不顯著（p=0.206）。雖然花費更多，但預彎鋼板通過降低二次治療率使其具有一定優勢。

一項I級創傷中心的回顧性研究評估了老年患者（年齡≥60歲）低能量創傷引起的骨盆骨折是否需要高級影像學評估。所有患有低能量骨盆骨折的老年患者均進行非手術治療，并采用助行器早期負重。共納入了87名患者，其中42名患者進行了X光片和高級影像學檢查（32名患者進行了計算機斷層掃描[CT]，10名患者進行了磁共振成像[MRI]）以評估骨盆后環，其余患者僅進行了X光片評估。X光片和高級影像檢查相結合組較單獨的X光片相比，確定了更多的后骨盆環損傷（62％vs.5%, p<0.001）。然而，在診斷當時以及6周隨訪時>1cm的移位不受高級影像學診斷出的骨盆后環損傷影響，且住院時長和再入院時間沒有差異。作者得出結論：盡管高級影像學評估可以診斷后環損傷，但由于對骨折位移和住院時間沒有影響，因此可能不需要在老年低能量創傷性骨盆環骨折患者中使用先進的影像學診斷技術。

（未完待續）