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熊繼柏 (1942—)，男，湖南省石門縣人。湖南中醫藥大學教授，主任醫師，博士研究生導師，國醫大師，第四、第五、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫臨床 60 余年，通曉中醫經典，諳熟方藥，堅持中醫經典理論與實踐相結合，善于辨證施治，精于理法方藥，善治各種內科、婦科、兒科病證，在診治急性熱病和疑難雜證方面，尤有獨到的經驗。 熊繼柏作為一名臨證和教學經驗豐富的國醫大師，對于當今中醫臨證常見的誤區有著獨到的認識。現將熊老師有關中醫臨證的常見誤區總結如下。 1. 1 四診不全面 熊老師指出，仔細全面地診察是準確辨證的前提。孫思邈曰: “省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失。”說明四診必須細致全面。《素問·五臟別論》曰:“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意，與其病也。”其中 “察其下”應為 “察其上下”，說明診治疾病一定要觀察患者的周身上下，同時還要診脈，并觀察其精神狀態及癥狀表現，如此才是全面診察。而現在初學者往往過分細化脈診，缺少四診合參，因為自古以來很多醫者都認為通過診脈就可辨別出疾病是判斷中醫水平的重要標準，而實際上這是錯誤的，也是一種誤導。正如 《素問·征四失論》曰:“診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中! 妄言作名，為粗所窮，此治之四失也。”中醫先是望、聞、問而后才是切。切脈的本質依然是來輔助判斷病位和病性的，尤其是在疑難雜癥中不確定寒熱虛實的時候，脈診往往能夠準確地辨別病性。 如今教材把寸、關、尺脈硬性地區分，而實際上大多數人六脈基本上大體是一致的，只有極個別人在六脈的表現有明顯的差異。一般而言，寸脈大于尺脈，尺脈小于寸脈，絕非寸脈大，尺脈小，關脈滑，尺脈又澀，這種對脈象過分細化的描述并不符合實際，所以臨證一定要四診合參，任何一項都不可或缺。 1. 2 問診缺乏技巧 熊老師指出，中醫問診講究十問，但并非對每個患者都要十問，必須抓住主癥特點有針對性的，有目的地問。臨床上患者會講出很多癥狀及西醫診斷的病名，所以必須抓住主癥，圍繞主癥特點有針對性地問; 其次要問兼癥，分出急癥、慢癥。根據問診去偽存真獲取有效準確的信息，再結合舌診、脈診得以證實。比如問患者咳嗽多長時間，根據時間長短來判斷是慢性咳嗽還是外感咳嗽。問有無咽癢，判斷是否為外感咳嗽; 問有無咯痰，辨別是燥咳、陰虛咳，或痰飲咳嗽、風寒咳嗽; 問痰是黃色的還是白色的，辨別是風寒還是風熱咳嗽，再結合舌診、脈診得以證實。有針對性，有目的性的問診可以很快地辨出病機。 1. 3 排斥西醫的診斷方法 熊老師指出中醫與西醫應當各自發揮自身的優勢，做到優勢互補，各取所長，才是真正正確的中西醫結合。中醫診病不可以完全排斥西醫診斷的結果，要善于借用先進的診療手段，合理地利用西醫的診斷結果同樣可以有效輔助中醫診斷，如懸飲類似西醫所講的胸腔積液，借助 B 超或 CT 就可以直接確定出積液的位置和多少。中醫雖可通過四診合參的方法，仔細觀察分析推測是否有懸飲，但需要較長的時間才能準確判斷，所以中醫在診斷上切不可完全排斥現代醫學先進診斷技術。 1. 4 單純依據西醫診斷 熊老師強調切不可單純依據西醫的診斷結果來確定中醫的方藥，西醫的診療手段可作為參考，最終的目的是輔助中醫辨證論治，中醫治病必須辨證論治，通過望、聞、問、切四診合參，全面掌握患者的病癥、舌象、脈象，確定主病主癥，運用中醫理論法則進行綜合分析辨別病位和病性，然后針對病機確定治法，隨法選方用藥。例如，患者胸腔有積液切不可直接認為即是懸飲，直接用十棗湯迅猛逐水，懸飲根據中醫辨證亦可分為痰熱阻肺、飲停胸脅、絡氣不和等證型，而十棗湯只適合飲停胸脅型的懸飲，故不可單純依據西醫診斷來治病。 2. 1 不辨病直接辨證 熊老師指出，辨證之前首先辨病可以縮小辨證的范圍，提高辨證的效率和準確性。比如，發熱屬于多種病的主癥，每種病都有多種證型和所對應的方藥，故臨證時不可急于辨證，應該首先辨病然后再辨證。如遇到小兒發熱，首先觀察其咽部，看扁桃體是否腫大以判斷是否屬于扁桃體炎; 問其是否咳嗽以判斷是否屬于肺炎; 問其是否怕冷以判斷是否屬于感冒。辨病之后，在病所涉及的證型框架之內再結合其他兼癥，就可以準確高效的辨證。 2. 2 忽視相似證型的鑒別 中醫的精髓是辨證論治，只有在臨床上熟練、準確地辨證，因證選方，因方用藥，才能確保臨床療效。準確的辨證必須能夠對相似的證型仔細鑒別。比如咳嗽中的風熱咳嗽和風燥咳嗽，癥狀類似并伴見惡寒發熱、鼻塞噴嚏、脈浮等表證，以及咽干、口渴等，二者的區別關鍵在于病性的不同。所以，風熱與風燥之間的鑒別歸結為對熱性特點和燥性特點的鑒別。風熱咳嗽咽干的同時兼有咽痛、口渴、痰黃稠、舌苔薄黃等熱性特點。而風燥咳嗽咽干則同時兼有口干，鼻干，痰少而黏或帶血，無痰，舌紅，苔薄少等燥性特點。抓住相似證型的主要鑒別特點便可準確辨證。 2. 3 未辨病勢遣方用藥 熊老師指出，辨證一定要注意辨病勢，即辨明疾病的發展變化趨勢。病勢的傳變規律有六經、衛氣營血、三焦傳變、五行的生克乘侮等規律。辨明病勢可以洞察疾病整體的轉歸變化，更有利于辨明病位和病性，提高辨證的準確性。如鼻炎肺氣虛弱的患者一般用蒼耳子散合玉屏風散進行治療，而在臨床上肺氣虛的患者日久不愈，氣虛會導致陽虛，此時就需要辨明其病勢，如辨明其是否兼有四肢不溫，畏風寒等陽虛癥狀，若有此癥狀則說明其病勢已經由氣虛逐漸累積到陽虛應合用桂枝湯以溫陽散寒。 2. 4 片面理解中醫理論 辨證論治是在中醫理論的指導下完成的，能否正確理解中醫理論直接決定辨證是否準確。如 《黃帝內經》中病機十九條是指導辨證的重要理論。比如，“諸風掉眩，皆屬于肝; 諸寒收引，皆屬于腎;諸氣膹郁，皆屬于肺; 諸濕腫滿，皆屬于脾……”，屬于五臟定位。“諸厥固泄，皆屬于下; 諸痿喘嘔，皆屬于上”屬于上下定位，主要用來確定病位。“諸痙項強，皆屬于濕; 諸逆沖上，皆屬于火; 諸脹腹大，皆屬于熱; 諸躁狂越，皆屬于火; 諸暴強直，皆屬于風……”，屬于以六氣定性，主要用來確定病性。而病機十九條中，有 3 個字的含義，要結合臨床上的實際情況，靈活地認識，不能片面地理解。 如1) 諸: 眾也，表示不定之多數。作 “眾多”“許多” “多種”講，不能作 “凡是”或 “一切”講。 2) 皆: 這里可以作 “大都”理解。3) 屬: 類也，代表 “連屬” “有關”的意思，不作 “隸屬” “統屬”講。如 “諸風掉眩，皆屬于肝”，如果理解片面將眩暈都理解成屬于肝，就會導致臨床辨證出現差錯。如掉眩之癥，亦有不屬于風者，不屬于肝者。如張景岳認為， “無虛不作眩”，朱丹溪認為， “無痰不作眩”，眩暈之病絕不拘限于肝風。就動搖之癥而言，《素問·脈要精微論》曰: “行則振掉，骨將憊也”，其病在腎。 《傷寒論》曰: “太陽病發汗，……心下悸、頭眩、身動，振振欲擗地者，真武湯主之”，屬陽虛水泛證。可見動搖之病亦不盡為肝風。所以要結合臨床實際全面準確地理解才能準確辨證。 2. 5 忽視整體觀念 中醫治病的重要法則之一就是三因制宜，中醫辨證必須基于整體觀，所以臨證中切不可忽視三因制宜的法則。三因制宜，是指順應天時氣候、地理環境、體質特點而采取恰當的治法，即因時、因地、因人而施治。因時制宜體現在重視四時氣候的變化來處方治病，人體的生理病理、經脈之氣、水液輸布、氣血盛衰、陽氣消長、營衛運行與四時晝夜、日月盈虛、五運六氣密切相關。如 《黃帝內經》曰: “審察病機，無失氣宜”中的 “氣宜”就是指要掌握一年之中氣候變化的規律，要知常測變，不失其規律。如不同季節所患的感冒所夾雜的病邪各不同，暑天多夾暑邪，秋天多夾燥邪，其病變均各有不同的特點，治療選方用藥也自然各不相同。因地制宜指根據地理環境及其氣候條件、生活習慣的差異而采取不同的治療方法。如 《素問·五常政大論》曰: “西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也。”西北是高寒之地，東南是濕熱之地，所以治療也是有區別的。例如，關節炎，在長江以南的關節炎大部分屬于濕熱痹，小部分屬風寒濕痹，即為地域使然。因人制宜是指根據人的性別男女、年齡大小、形體肥瘦、體質強弱、精神勇怯，以及生活環境、情志狀態等各個方面的不同情況進行不同的施治。如 《靈樞·衛氣失常》曰: “必先別其三形，血之多少，氣之清濁，而后調之，治無失常經。”例如，同樣是風寒束表的感冒，體質弱者宜用人參敗毒散益氣解表，體質強者宜用荊防敗毒散散寒解表。 3. 1 據西醫的診斷結論或中藥藥理選方用藥 熊老師指出，臨床上即使參考西醫的診斷報告，也必須運用中醫的理、法、方、藥去治病。如果丟棄中醫在整體觀念指導下的辨證論治原則，就不能發揮中醫的優勢和特色。如有醫者在治療咳嗽時，看到西醫的診斷結果顯示有炎癥，就直接用清熱解毒的藥，《素問·宣明五氣》云: “肺惡寒”，治外感咳嗽切忌寒涼伏遏，肺主皮毛，主宣發，咳嗽是外邪郁閉肺氣所致，因此，治療就必然要順應肺氣宣發的本性，將外邪宣發出去。如果直接使用寒涼藥物，可導致肺氣更加郁閉，會使邪氣留連，延長咳嗽的病程，故不可單純依據西醫的診斷結果而用藥。其次，亦不可單純按照中藥藥理開藥，比如，專以枳實升血壓; 以黃連、黃芩代替抗生素治療各種“炎癥”; 以板藍根、大青、金銀花、白花蛇舌草抗病毒等。雖然藥物具有相應的效果，但不經過辨證論治而直接運用亦不會取得良好的效果。 3. 2 不開方只開藥 熊老師指出，中醫必須辨證論治，在辨證之后，確立針對性的治法，選定合適的處方，權衡用藥。臨床有醫生直接根據癥狀開藥而不辨證選方用藥，比如，患者頭痛就加川芎、白芷、細辛、藁本，腿痛就加牛膝、木瓜，腰疼就加杜仲、續斷，腹痛就加厚樸、廣木香、烏藥，按教科書所列的藥物作用去組合用藥，如此效果自然不佳。中醫之所以選用古人的方劑，是因為古人的方劑是在實踐中長期使用、反復驗證總結出的智慧結晶。比如，內傷頭痛包括氣虛、血虛、腎虛、肝陽上亢、肝火上逆、瘀血、痰濁證，雷頭風、偏頭風等證型，甚至每個證型主方還不止一個。痰濁證用半夏白術天麻湯，肝陽上亢證用天麻鉤藤飲或者是鎮肝熄風湯，氣虛證用順氣和中湯或者益氣聰明湯，血虛證用加味四物湯，腎虛證用杞菊地黃丸，雷頭風用清震湯，偏頭風用散偏湯，枕部頭痛用枕痛方，前額頭痛用選奇湯等，因此，一名真正的中醫必須有熟練的辨證論治功夫，要開方而不是開藥。 3. 3 對照書本機械用方 熊老師指出，中醫的書本知識與臨證實踐是有一定距離的。熟讀經典之后還要能融會貫通運用于臨床，書本上都是提綱挈領的理論，而臨床上是千變萬化的。例如，《傷寒論》曰: “傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，……與小柴胡湯主之”。即使患者沒有同時出現這些癥狀，也可以用小柴胡湯，“但見一證便是，不必悉具”，其關鍵在于抓住病機，針對病機辨證用方，因此，用方的關鍵在于辨明病機用方，而不可機械地對照書本用方，既有原則性又有靈活性。 總而言之，熊老師關于中醫臨證常見的誤區的觀點主要涉及脈診、問診、辨病、辨證、辨病勢、用方、用藥等內容，所論內容值得我們深刻領會，對于青年學子塑造正確的中醫臨證思路，具有重要的指導意義。 |
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