岐黃論壇 | 腸易激綜合征與中醫(yī)“肝泄”很相似

肝泄又名痛瀉，病因為肝旺脾虛，癥見腸鳴腹痛、大便泄瀉、瀉必腹痛，其發(fā)病機制與腹瀉型腸易激綜合征極為類似。《素問·至真要大論》有一段論述值得思考，“厥陰司天，民病胃脘當(dāng)心而痛，冷泄腹脹，溏泄，病本于脾；陽明司天，民病左胠脅痛，腹中鳴，注泄鶩溏，病本于肝”，意謂肝病與脾病同樣可以導(dǎo)致泄瀉。

歷史上有多位醫(yī)家持“肝與大腸相通”論，認(rèn)為大便不正常，病位雖在大腸，但與肝的疏泄功能正常與否密切相關(guān)。

明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門》指出：“肝與大腸相通……因怒傷肝，乘肺傳大腸者，腸鳴氣走有聲，二便或閉或溏，六君子湯加蘇子、大腹皮、木香、草果、厚樸、枳實。便閉者，三和散、四磨湯。”清代醫(yī)家程杏軒在《醫(yī)述》中遵李梴注解：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸；大腸病宜平肝。”唐容川在《金匱要略淺注補正》中直指肝失疏泄則大便難：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難”。他在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治》中又強調(diào)：“故所以肝病宜疏通大腸，以行其郁結(jié)也。大腸病如痢癥、腸風(fēng)、秘結(jié)、便毒等癥，皆宜平肝和血潤腸。以助其疏泄也。”吳謙在《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》中指出大便難如同脅痛一樣均是肝失條達(dá)之果：“肝自郁則失其條達(dá)之性，必本經(jīng)自病，故便難兩胠痛也。”

以上醫(yī)家均以“肝與大腸相通”立論，認(rèn)識到肝失疏泄條達(dá)可影響大腸運輸功能，既可引起泄瀉，又可引起便秘。肝主情志，故泄瀉或便秘易受情志因素的影響。

清代許多醫(yī)家指出肝郁可以引起泄瀉。唐容川《血證論》曰：“肝性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所難免。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽。”黃元御《素問懸解·金匱真言論三》曰：“長夏土濕，益以飲食寒冷，傷其脾陽，水谷不化，脾陷肝郁，風(fēng)木下沖，故生洞泄。”馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄·方脈泄瀉合參》曰：“泄瀉而屬脾胃者，人固知之矣。然門戶束要肝之氣也。守司于下，腎之氣也。若肝腎氣實，則能閉束不瀉泄，虛則閉束失職，而無禁固之權(quán)矣。”

腹痛泄瀉

腹痛、泄瀉都是肝病的癥狀之一。《內(nèi)經(jīng)》中多次提及此觀點，如，“肝病兩脅下痛引少腹”（《藏氣法時論》），“肝熱病腹痛”（《刺熱篇》），“寒氣客于厥陰之脈則脅肋與少腹相引痛”（《舉痛論》），“肝病少腹痛”（《標(biāo)本病傳論》），“肝木受邪則兩脅下少腹痛、兩脅滿且痛引少腹、體重腹痛”（《氣交變大論》），“厥陰之復(fù)則少腹堅滿、里急暴痛”（《至真要大論》）等。

清代肝病大家王旭高通過臨床實踐認(rèn)識到肝病腹痛，其在《醫(yī)學(xué)芻言》謂：“怒傷肝，或腹脅脹痛”“郁證乃七情雜沓，難分經(jīng)絡(luò)。……腹中時痛”“少腹痛，少腹兩旁屬厥陰肝部”。

飧泄也可以是肝病表現(xiàn)之一，常見病機為肝木乘脾土。例如，《靈樞·經(jīng)脈第十》曰：“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者，胸滿嘔逆飧泄，狐疝，遺溺閉癃”；《素問·氣交變大論》曰：“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄，食減，體重，煩冤，腸鳴，腹支滿，上應(yīng)歲星”。

肝主疏泄，肝泄患者病情發(fā)生改變多與情志有關(guān)，如抑郁惱怒或情緒緊張時會腹痛欲瀉，瀉后痛減。

晨起臨廁

明代秦景明《癥因脈治·泄瀉論》描述了痛瀉的發(fā)作時間多在五更：“脅肋常痛，痛連小腹，夜多不寐，每至五更，小腹左角一泛，急欲登廁，火性急速，一瀉即止，此肝火泄瀉之癥也”“或惱怒傷肝，肝氣怫逆，或積熱在內(nèi)，肝膽不寧。肝主施泄，木旺寅卯，至五更生旺之時，則肝火發(fā)泄而瀉作矣”。

古人早睡早起，五更泄今可理解為晨起即瀉。寅時為凌晨3點～5點，卯時為5點～7點，此時乃肝木始旺之時。故五更瀉遠(yuǎn)非腎虛一端，肝病亦可致之。誠如《癥因脈治》云：“五更泄瀉，多屬腎虛，然亦有酒積、寒積、食積、肝火之不同。”《張聿青醫(yī)案》亦云：“然肝病亦有至晨而泄者，以寅卯屬木，木氣旺時，輒乘土位也。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》也指出五更瀉因于肝脾不和，曰：“蓋陽明胃土已虛，厥陰肝氣震動內(nèi)起，久病而為飧泄，用甘以理胃、酸以治肝”。

腹痛欲瀉不得

腹痛欲瀉不得還包括瀉而不盡或反復(fù)泄瀉。清代陳士鐸《辨證錄·腹痛門》：“人有腹痛至急，兩脅亦覺脹滿，口苦作嘔，吞酸欲瀉，而又不可得，此乃氣痛也。用寒藥治之不效，熱藥亦不效，用補藥亦不效。蓋肝木氣郁，下克脾土，土畏木克，而陽氣不敢升騰，因之下行而無可舒泄，復(fù)轉(zhuǎn)行于上而作嘔，彼此牽掣而痛無已時也。治法必須疏肝氣之滯，而又升騰脾胃之陽氣，則土不畏木之侵凌，而痛自止也。”此即論述腹痛欲瀉而又不可得謂之“氣痛”，需以疏肝理氣健脾法治之。

清代麻瑞亭《麻瑞亭治驗集·瀉泄》：“肝木郁沖，行其疏泄，故而腹痛即泄。泄后腹內(nèi)舒和，肝郁遂減，故而泄后痛減。移時大腸壅滿，土木復(fù)郁，故痛泄復(fù)作。肝郁不得上達(dá)，盤郁大腹，故癥見大腹脹滿。”此段話道出了痛瀉與肝、脾、腸之間的關(guān)系，指出了痛瀉具有反復(fù)發(fā)作的特點。

泄瀉與便秘交替

清代石壽棠早在1861年即發(fā)現(xiàn)肝泄病證存在腹瀉與便秘交替出現(xiàn)的情況。他在《醫(yī)原·內(nèi)傷大要論》中記敘道：“更有七情傷神之輩，為害尤甚。嘗見情志怫郁，悲憂思慮過度，心陽郁結(jié)，而肝、脾、肺之氣亦因之郁結(jié)。肝葉撐張，則為脹為痛，多怒多煩；脾不輸精，肺不行水，則生痰生飲，噯腐吞酸，食減化遲，大便作燥，不燥則瀉。”論述中七情傷神、大便“不燥則瀉”即提示肝泄并非總是表現(xiàn)為泄瀉，也可表現(xiàn)為便秘與便秘交替出現(xiàn)。

以上有關(guān)肝泄臨床特征的描述，與現(xiàn)代腸易激綜合征的臨床表現(xiàn)很相似。

痛瀉要方

朱丹溪提出了肝泄的治療原則，他在《脈因證治·泄》指出：“氣泄者，躁怒不常，傷動其氣，肝氣乘脾而泄，脈弦而逆，宜調(diào)氣。飧泄者，春傷于風(fēng)，肝旺受病而傳于脾，至季夏土而泄，宜瀉肝補土。”他在《丹溪治法心要·泄瀉》還指出：“憂思太過，脾氣結(jié)而不能升舉，陷入下焦而泄瀉者，開其郁結(jié)，補其脾胃，而使谷氣升發(fā)也。”臨床上治療這類泄瀉要疏肝調(diào)氣、補益脾胃，可用“炒白術(shù)、炒芍藥、炒陳皮、防風(fēng)”，此即痛瀉要方的由來。

明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·泄瀉》、戴思恭《推求師意·泄瀉》、趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·瀉利并大便不通論》以及清代羅美《古今名醫(yī)匯粹·吐瀉門》、程杏軒《醫(yī)述·瀉（附腸鳴）》等多從其意，并沿襲至今。

逍遙散與痛瀉藥方的比較

秦景明《癥因脈治·泄瀉論》提出對于肝郁化火泄瀉者用加味逍遙散治療。陳士鐸在《辨證錄·腹痛門》中認(rèn)為治療肝泄“方用逍遙散加減最妙”。筆者亦認(rèn)為逍遙散治療腹痛泄瀉優(yōu)于痛瀉藥方。

首先，疏肝解郁以逍遙散為優(yōu)。逍遙散中柴胡疏肝解郁，芍藥柔肝緩急，當(dāng)歸養(yǎng)血理氣；歸、芍與柴胡同用，補肝體而疏緩肝用，更有薄荷辛散達(dá)郁，使得該方兼具抑肝與疏肝的作用。痛瀉要方芍藥、陳皮、防風(fēng)柔肝、疏肝作用不如逍遙散。

其次，健脾止瀉也以逍遙散為優(yōu)。痛瀉要方僅有白術(shù)補脾止瀉，雖防風(fēng)也有一定的“升清止瀉”作用，但其作用比不上逍遙散中白術(shù)與茯苓。

第三，止痛仍以逍遙散為優(yōu)。逍遙散內(nèi)自含芍藥甘草湯緩急止痛，勝于痛瀉要方芍藥一味。

唯逍遙散中當(dāng)歸有一定的潤腸作用，要使當(dāng)歸既能發(fā)揮養(yǎng)肝血補肝體以抑肝用的作用，又能避免加重泄瀉的不良反應(yīng)，需斟酌劑量或棄之不用，此即秦景明“加味逍遙散去當(dāng)歸、丹皮治之”之意。

其他方劑

除了痛瀉要方外，古人還提出過很多疏肝健脾的方藥治療肝泄。

明代醫(yī)家薛己注解王綸《明醫(yī)雜著》提出：“若脅脹、善怒、瀉青，此肝乘脾虛也，宜六君加柴胡、升麻、木香。”孫文胤《丹臺玉案·泄瀉門》提出：“泄瀉兩脅痛，名曰肝泄，以芍藥為君，佐以白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、濃樸、青皮、甘草。”秦景明《癥因脈治·泄瀉論》提出對于肝郁化火泄瀉者，則以龍膽瀉肝湯、左金丸、柴胡梔連湯、梔連戊己湯、加味逍遙散去當(dāng)歸、丹皮治之。清代醫(yī)家林佩琴《類證治裁·肝氣肝火肝風(fēng)論治》提出：“腸鳴飧泄，則泄木安土，人參安胃散加半夏曲。”何夢瑤《醫(yī)碥·泄瀉》提出：“肝泄，止瀉湯加柴胡、青皮。”王旭高《西溪書屋夜話錄·治肝卅法》：“一法曰：培土泄木。肝氣乘脾，脘腹脹痛，六君子湯加吳茱萸、白芍、木香。”

針對腹瀉便秘交替的治療

石壽棠《醫(yī)原·內(nèi)傷大要論》針對“大便作燥，不燥則瀉”類腹瀉便秘交替的治療提出：“在初起時，宜用抑者散之之法。夫散非發(fā)散之謂，亦非辛香破耗之謂。如逍遙散法，不用散而用湯，減去白術(shù)，借柴胡之微辛以達(dá)之，酌加蔞皮、薤白、貝母、杏仁、柏子仁、當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志、生谷芽之類，辛潤以開之。”

此方頗有深意：（1）提出以逍遙散改成湯劑，并加酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志等，暗含歸脾湯意，從疏肝解郁與養(yǎng)心安神兩個方面加強調(diào)暢情志的作用。（2）薤白、貝母、杏仁、遠(yuǎn)志有化痰作用，可針對治療氣滯痰阻的郁證性病機。（3）蔞皮、杏仁、柏子仁、當(dāng)歸有潤腸作用。在腹瀉便秘交替轉(zhuǎn)換的過程中，患者多有大便瀉而不盡的癥狀，即大便次數(shù)多、質(zhì)松散卻有后重感。若止瀉恐添后重之虞，通腑恐加重泄瀉，故用藥往往需要辨證掌握具體藥物的比例和劑量。（4）加生谷芽有助于消食健脾止瀉。石壽棠用要的周密顯示了肝泄治療的復(fù)雜之處，需要吾等心領(lǐng)神會靈活運用。

臨床治療肝泄除了瀉肝補脾、勝濕止瀉外，還需掌握抑木扶土、養(yǎng)心安神、瀉肝柔肝、緩急止痛、理氣化痰、補中健脾等多種方法，并注意根據(jù)辨證結(jié)果將多種方藥有機結(jié)合起來，方為全面。（蔣健）