解局醫養結合：我國醫養機構發展現狀與醫養結合的發展路徑

內容摘要：目前，醫療機構與養老機構的合作方式主要有三種形式：一是醫療機構拓展養老功能，二是養老機構配備醫療功能，三是養老機構與醫療機構進行合作。本文主要是從上述三個角度，對我國不同地區關于醫療機構、養老機構的合作形式進行典型案例分析，總結不同典型做法的個性與共性特征，從整體上總結當前我國醫療機構與養老機構合作的現狀特征。

我國的養老體系包括居家養老、社區養老、機構養老幾個主要層次，而醫療體系則包括醫療服務體系、醫藥服務體系、醫療保險服務體系等。現階段我國醫療機構和養老機構二者之間幾乎是互相獨立、自成系統。但是老齡化的趨勢和城鄉老年人口對醫療服務的需求增長對醫療機構與養老機構的合作產生了更高的要求。各地也相繼出現了將醫療機構與養老機構相結合而提供更為完備的養老服務的實踐，這些“醫養結合”的實踐統籌了醫療與養老、醫保與養老資源，不但可以實現部分醫療機構閑置資源的再利用，而且使醫院具備了養老院的功能，更重要的是降低了社會化養老的成本，使老年人能夠得到更專業、人性化的服務，為其他地區的醫療機構和養老機構的合作提供了有益的參考。

我國養老機構的醫療設施和服務不足，遠不能滿足入住老人的醫療需求。已有的醫療養老機構數量有限，與龐大的老年人口數量相比還有很大的差距。而現有的養老機構多數尚不具備必要的醫療條件和功能，沒有正常的檢驗、治療設備，有些甚至沒有醫護人員，老年人就醫極為不便。因此，為養老機構配備醫療功能，成為解決入住老人醫療服務的首選。

(一)配備醫療功能的目的

從養老機構配備醫療功能的目的來看，主要分幾個層次：一是為老人提供就醫方便，如某些常見病的防治，當老人出現急病時，提供急救服務;二是為老人健康提供醫學幫助，比如某些老年人慢性病的防治;三是為老人健康提供指導，重塑老年人的健康生活方式。

(二)提供醫療服務的方式

養老機構主要是通過設置不同層次的醫療機構，即通過在機構內設置衛生室、醫務室、門診部甚至獨立醫院的方式提供醫療服務。由于養老機構的設立宗旨、發展戰略、市場定位以及規模大小不同，它們所設立的醫療機構的層次不同，比如山東膠州養老院內衛生室配備治療室、診斷室、藥房、觀察室;廣東深圳任達愛心護理院內設醫療門診部，設有內、外、中醫、康復科及各種體檢化驗、急救設施;而海南海口恭和苑還設立了專門的護士站。由于配備層級不同，對醫護人員的要求也存在差異，首先都需要全科醫生的配備，有的還要配備專職護士、藥劑師、保健師、心理咨詢師等。

(三)提供的醫療服務內容

由于醫療機構的配備層級不同，醫療配備、設施的完備程度不同，所提供醫療服務的能力和服務項目也存在較大差異，因此所提供的醫療服務項目種類和內容也存在較大不同。按照醫療保健的護理層次，可以將養老機構內設醫療機構的醫療服務內容和項目種類分為三個層次：

一是基本醫療服務。這包括常見病的治療以及常見藥物的提供，為入住老人提供應急醫療服務和就醫陪同服務，這是養老機構設置醫療機構的最基本功能。二是能夠為入住老人提供身體健康的監測服務。如膠州養老院的衛生室能夠提供體檢、身體健康監測、血檢、尿檢、心電圖、B超服務，這往往需要醫療機構能夠全面地參與到養老服務諸項目流程，比如在老人入住、健康評級、健康檔案建立等諸多流程中實現了較為全面的醫養結合。三是為入住老人提供專門化的、個性化的醫療保健服務。比如北京雙井恭和苑可以定期對入住老人進行入戶巡診、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等健康指標。

醫療機構與養老機構合作的第二種模式是以醫療機構為主，以不同的方式擴展醫療機構的養老功能。

(一)擴展養老功能的目的

醫療機構之所以擴展養老功能，主要目的在于以下三點：一是醫療機構為了生存，為了能夠維持一定的病號源，保證自身醫療資源的有效開發與利用，以提供養老功能的方式維持、開發一定的老年人病號源;二是緩解醫療機構老年病人住院難矛盾，積極探索社會多元化投入辦醫機制;三是為了發揮自身醫療資源的優勢和醫療領域的特長，為老人提供更為專業的醫療康復服務、以及特殊醫療護理服務。

(二)擴展養老服務的方式

一是以醫療機構為主，成立養老機構。比如北京天悅養護中心就是依托北京核工業醫院成立的醫療型養護機構，專門護理生活不能自理、半自理及長期臥床老人的專業養護院，也可以為病情基本穩定的慢性病患者提供養護關懷。

二是醫療機構成立專門科室提供養老服務。比如浙江衢州康久醫院老年病專科采用診療保健、護理等六位一體的全托全程服務，為有治療意義、有康復希望的老年人提供人性化全面的管理服務;安徽合肥濱湖醫院依托現有醫療平臺，開設無陪護老年科，積極開展“醫養結合” 醫療護理，將老年無陪護病房發展成集醫療、護理、養老和康復為一體的病房模式;合肥體檢中心2013年內開建200個床位的老年科，接收的必須是需要醫治的老年人，入住的以 80歲以上老人為主，多是心血管、癱瘓等重病、慢性病的老人;山東青島市人社局積極探索了新型的醫療護理模式，在部分二級醫院建立“醫護養結合”的醫療專護病房;江蘇南京市合理利用一、二級醫療機構閑置的床位建立養護型的老年服務機構，有機融合養與醫的關系。如在醫院內開設老年康復中心、企業職工醫院，將服務對象轉向老年護理等。

三是醫療機構進行機構轉型，成為能夠提供特殊醫療服務和養老服務的康復護理機構。比如南京市充分利用現有的醫療衛生資源，將部分一級或二級醫院進行結構和功能調整，轉型為護理院，明確其為患者、老人提供長期醫療護理等服務功能。

四是依托社區衛生服務，助力居家養老。比如醫院積極行使社區衛生服務功能，為轄區老人建立了健康檔案，每年為65歲以上老人免費體檢，管片醫生定期上門指導用藥、宣傳保健常識，提供慢性病動態管理服務。

(三)提供醫養服務的類別與內容

醫療機構擴展養老功能，能夠使醫療與養老服務能夠更為有利地結合在一起，所提供的養老服務天然地具有醫療服務的性質，是集醫療救治、康復理療、健康干預、養老托老于一體的老年人醫養結合的發展新模式。這些服務可以分為以下幾類：

一是及時的老年病醫療服務，依托醫療機構，可使患病老人得到及時救治和周到細致的生活護理。如果突發疾病可以直接改為住院，醫院的醫護人員可根據需要可為老人進行專業的治療及各項服務，同時兼顧大醫院專家會診，相關醫療費用可以按醫療保險和公費醫療報銷。上海盈康護理院為適應老年病人醫療康復的需求，設置內、外、中醫、康復理療、耳鼻咽喉、B超、心電圖、X影像等各臨床醫技科室，醫療儀器設備先進，入住護理院可免去住院難的捆擾，康復后回養老院依然可享受醫療康復護理服務。

二是老年人慢性病管理。在慢性病人的治療期間，醫療機構的專家團隊對患者進行健康宣教、飲食調理等服務，而且在患者出院后還會有后續康復指導以便鞏固治療效果。在治療與康復期間，專業的中醫師、康復師，配以針灸、推拿、牽引、火罐等相輔相成的康復治療。

三是專業的康復護理，依托醫療機構，可以為入住老人設計全面的健身、康復計劃。功能齊全的康復理療設備也可以為中風后遺癥和肢體、精神、智力障礙的老年人提供康復訓練和理療治療。住養老人在此能夠得到普通養老機構無法提供的保健、康復、治療等醫療服務。完備齊全的醫療康復資源可以得到有效應用，專業康復治療師來配合康復訓練與治療。

四是全面的健康維護體系，依托醫療機構，尤其是綜合性的大型醫院，其專科門診設置齊全，能夠為入住老人提供更為完備的健康維護體系，定期為入住者體檢、進行健康評估、建立健康檔案，專職醫護人員定時檢測體溫、血壓、心臟功能等，保障入住者的身體健康。

五是養老托老。合肥濱湖醫院的無陪護病區根據患者和家屬的要求，設置“無陪護全程托護病房”，接受醫護人員全天候的精心治療和護理;為老年患者提供保健和活動場所，為老年患者提供豐富多樣的無陪護服務，具體包括：疾病護理、專業護理、生活護理、健康評估、安全護理、康復訓練、營養支持和文化娛樂等，滿足老人們的各種需要。黑龍江大慶讓北醫院還開設了日間照料服務。

六是臨終關懷，衢州康久醫院老年病專科特別開設了ICU呼吸支持病區，收治各類臨終病人、腫瘤晚期又難以承受大醫院高昂費用的經濟困難病人。通過運用心理支持和慰藉的方法、安寧護理的手段，最大限度地減少生命垂危者及其家屬的心理負擔和生理痛苦，讓彌留之際的病人盡可能安適、坦然地告別人生。

隨著人口老齡化浪潮的到來，社會各界對老年人的養老問題給予了高度的關注。在醫院里無法照顧生活起居，在養老院里沒有足夠的醫療條件，讓養老機構和醫療機構均遭遇兩難的尷尬。將養老與醫療相結合的新養老方式已在全國各地相繼興起，這種模式將成為未來養老業發展的主流。

(一)醫養結合的目的

由于醫療機構存在著床位周轉率的問題，而老年性疾病的治療護理往往不是在短期內可以治療好的，康復時間久、護理周期長是老年病治療護理中的特點。如果實行醫養結合，充分體現醫療特色，可彌補養老院就醫不便的難題，并能夠實現資源的優化配置，達到多方受益：一是讓老年人既享受到了養老服務，又能得到醫療保障;二是減輕了老人的家庭負擔;三是可以提高養老院的入住率和競爭力;四是可減輕大醫院老人壓床現象，緩解醫院床位緊張、患者看病難、住院難的壓力。因此醫養結合的最主要目的在于有效利用醫療機構與養老機構的資源，實現醫療服務、護理服務、安養的有機結合，促進老年人健康。

(二)醫養結合的方式

一是養老機構與醫療機構合作，為養老機構入住老人提供醫療服務。這種養老機構與醫療機構的合作，可以是兩者的自主結合，比如湖北襄陽市漢江國際老年公寓攜手襄陽農工醫院，走出了一條“以醫助養、寓養于醫、醫養結合”的新路子。也可以是以政府引導為主的結合，比如浙江杭州將同時落戶在杭州石橋永華街57號的杭州慈養老年醫院和杭州下城區慈養護老中心這兩個機構結合起來，共同探索一條“以醫帶養、醫養結合”的養老新模式;杭州西湖區社會福利中心也與專業老年康復醫院與杭州綠康老年醫院進行合作;南寧市將養老機構和醫療資源有效結合，鼓勵有條件的社會醫療單位創辦醫療康復相結合的養老機構，鼓勵養老機構在符合醫療機構設置規劃和醫療機構基本標準的前提下，經審查批準后內設醫療機構，實現“醫養合一”。或者是政府以政策支持的方式促進醫養結合，比如青島市人社局加強和民政養老院、社區定點醫療機構的合作;上海普陀區將有條件的養老機構列入醫療服務的延伸，實現養老機構與醫療資源的整合和共享，最大程度地提高醫院床位的周轉率和養老床位的利用率，實現“醫院-介護-養老”的環狀輻射。

二是醫養結合型的長期照護。醫養結合型長期照護是指由具有一定醫療、護理水平的醫養結合機構為患病失能老人提供日常生活照料和醫療康復護理服務，力求達到使老年人能夠在同一機構中得到良好的生活照顧、健康監護、疾病治療甚至臨終關懷”，有助于滿足高齡、患病、失能、空巢老人的醫療與養老的多重需求。實現長期照護的機構類型包括護理院、護理型醫院、大型綜合醫院的照護單元、具有雙向轉診功能的醫療機構等。

三是通過制度促進醫養結合。比如自2012年7月1日起，青島市試行長期醫療護理保險制度，主要是解決半失能和失能參保人晚年的生活照顧問題，針對身體有病的老人，子女無法及時照顧，通過這項制度把醫和養結合起來。

四是通過養老社區達到醫養結合。在養老社區內，通過不同方式建立完備的醫療機構，可以為入住老人提供有效的醫療保障。比如湖南康乃馨老年城內就建立了康乃馨老年病醫院、老年呵護中心、護理工作站。山東濰坊鶴翔安養中心，包括敬老院、綜合服務中心、醫院、老年公寓等建筑群。而全國各地比如浙江、遼寧沈陽、四川瀘州等地的養老社區建設表明，這種醫養結合的模式將成為一種重要發展趨勢。 　　

(三)醫養結合服務的類別與內容

一是常見病治療護理。這種醫療服務的提供，更多地是通過在醫療機構與養老機構之間建立綠色就醫通道的形式實現的。二是專業康復護理服務。三是專家保健講座。四是健康維護，體檢服務。比如湖南康乃馨養老社區的醫養配套體系就包括健康檔案管理、日常健康監測、健康體檢服務、定期健康講座等。五是對養老-醫療資源進行有效管理。中南大學湘雅三醫院，與湖南康乃馨養老社區內的老年病醫院合作，共同成立醫院管理委員會，湘雅三醫院派出經營管理團隊和醫療專家進駐康乃馨，將該院打造成國內一流的、以老年保健與老年病治療為特色的綜合醫院，同時醫院還為康乃馨養老社區的老人提供高品質、專業化的醫療服務。

(四)共性特征

一是需要政府政策的引導與支持，比如青島市對入住“醫養結合”老年護理機構的老年人，在繼續對醫療護理按現行政策進行報銷的基礎上，將他們的生活護理費納入護理保險基金的支付范圍，按一定的比例進行報銷;對符合家庭病床認定條件、居家養老接受日間照料的，人社部門將與民政部門加強聯合，按照購買服務的方式，給予適當比例的分擔支付。

二是合作中的行為主體增多，需要更為靈活的合作機制，尤其是制度性合作和社區合作，如要保證合作的有效運轉，需要政府在其中起到更多的作用。比如西南醫療康健城分為醫療區和健康養老區兩部分。醫療區采取小綜合加大專科，即“一個綜合服務平臺+高水平專科(中心)”的組織模式，依托瀘州醫附院搭建綜合性醫療服務平臺，實現多功能組團式發展。健康養老區將采取政府出政策、投資方出資金、醫療機構出技術的運作方式。這樣的建設構想，如果能夠讓各種資源得到有效開發利用，需要政府、市場兩種機制有效結合。

(一)醫療機構與養老機構的合作已經成為大勢所趨

現在，醫療機構和養老機構的合作已經成為二者得以生存和發展的必然選擇。我國人口老齡化和國家政策的支持，為養老機構的發展提供了契機，但是居家養老仍然是第一選擇，機構養老在養老體系中的比重仍舊比較小，一些養老機構尤其是一些新進行業的民營養老機構仍然空余大量的養老床位，而以不同的方式與醫療機構進行合作，則成為吸引社會老人入住的有效手段。同樣，醫療機構為了保證自己一定規模的病號源，有效利用現有醫療資源，與養老機構合作，或者進入養老領域，也成為必要選擇。

(二)醫療機構與養老機構的合作取得顯著效果且各種模式也較為成熟

本文所列舉的案例，醫療機構和養老機構不管是采取何種合作方式，其起因均在于當前所面臨的環境下，機構的生存與發展存在困難，或者為了更好地為老人提供完備的醫療服務，而兩者的合作，或者養老與醫療兩項服務功能的合作取得了顯著效果，能夠有效發揮這兩個功能在服務老人的資源共享。而且各種合作模式都已經成型，較為成熟的合作模式能夠提供若干可借鑒的經驗。

(三)醫療機構與養老機構的合作涉及多個方面

在全面健康這一理念下，醫療機構與養老機構的合作涉及到多個方面，其共同目標是維護老人的身體健康、心理健康等，在此基礎上合作的內容包括體檢、康復指導、人員培訓、心理咨詢等。

(四)合作主體多元化

醫療機構與養老機構的合作機制是多個合作主體共同努力的結果。包括民政部門、衛生部門、人社部門、行業協會、高校、專業的體檢中心、社區醫院、綜合醫院、商業機構等。

(五)養老社區是醫療機構與養老機構合作的一個重要發展方向

從案例來看，由于養老社區能夠更為有效地促進養老機構和醫療機構的合作，因此存在較大的發展空間，從全國若干地區的發展規劃也能看出這種發展的市場前景。

(六)依托醫療機構建立養護型養老機構存在較大合理性

各省市醫養協作聯盟的建立，也是以醫療機構為主的。先建立醫療服務平臺，讓養老機構在平臺中自由選擇，由此建立有效合作。

(七)政府在合作過程中更重要的是主導作用

從上述案例中可以看出，政府在合作中的作用更多的是“在約束基礎上的協調”，但更重要的是主導作用。約束作用主要是由于養老機構與醫療機構分別歸口于民政部門和衛生部門管理與約束，而醫療保險事務還要受人社部門的監督與約束。協調主要是通過政府部門的工作協調為醫療機構與養老機構合作創造環境。主導作用更為直接，通過頒布政策或制定規劃的方式推動二者合作，比如青島人社局主導推動“醫養結合”，推行長期醫療護理制度，南京市加快醫護型老年福利機構建設等。