|
典型房室結折返性心動過速（AVNRT）
??房室結雙徑路（DAVNP），最典型的體表心電圖當屬陣發性室上速（PSVT），突發突止。
??如果有幸記錄到發作開始段，可見心動過速系由房早引發。提前出現房性早搏的P’R間期突然延長（稱P’R間期跳躍），隨后就是連串快速的窄QRS心動過速，節律絕對規整，彰顯折返機制心動過速特征。
??腔內電生理是診斷和鑒別診斷典型AVNRT的金標準。
??心動過速發作時，希氏束或冠狀靜脈竇近端電極A波領先， V前H波（我認為是冠名“房室結折返性心動過速”最有力的支撐，盡管消融的靶點都是在心房）。AV緊靠或AV融合，V－A間期－40~60ms。A波就是體表心電圖上的逆行P－。有3種情況：
??V－A間期－40ms，逆行P－在R波前，下壁導聯組酷似q波；
??V－A間期60ms，逆行P－在R波后，表現在下壁導聯組酷似s波、V1導聯酷似終末r’波——因此，有經驗的醫師遇到窄QRS心動過速時，一定找個沒發作時的心電圖對照，如果發現心動過速時下壁導聯組有新出現的s或q，（R－s間期≦60ms），或V1導聯新增了r’波，高度支持典型AVNRT；
??V－A完全融合（V－A間期=0）時，上述新增的小波就看不到了。
??旁道介導的房室折返性心動過速（AVRT）發作時，RR之間有時也能看到逆傳的P波，并且AVRT也屬于短RP、長PR類室上速。
??與AVNRT不同的是，AVRT屬于大折返，途經心房與心室，所以RP－相對長，一般>90ms。AVRT還有一些相應的房室大折返特點，比如QRS電交替，再比如遇到室早、房早就歇菜等，都是與AVNRT鑒別的線索和依據。
??無論是AVNRT還是AVRT，心電圖醫生最重要的任務就是把它們“記錄在案”：沒有室上速記錄的患者是進不了介入導管室的。
??可偏偏就有些房室結雙徑路患者的室上速，一到醫院就臉紅、害羞，深藏不露不發作；而離開醫院就鬧天宮，讓患者心驚肉跳不安寧。最簡單的方法就是用長程Holter心電監護將其捕捉，當然，食道電生理復制也是一個不錯的方法。
心房回波
??竇性或房性激動下傳心室時，從另一條徑路返回心房形成的逆行P稱心房回波。快徑路返回的RP－短，慢徑路的RP－長。
??有研究發現這類心房回波多呈h型的傳導途徑，返回心房的激動不再延續，也就說不形成閉合的折返徑路，故稱房性反復搏動。
??我認為，H徑路學說確立后應當廢除“反復心律”一詞。因為各反復搏動之間沒有激動的連續傳導，也就是說不符合心電學“律”的概念。就好比心室逸搏－竇性奪獲一樣，出現的再多，也是“逸搏－奪獲二聯律”，不能稱之為“室性逸搏心律”：因為組間的激動是斷開的。
??并不是所有的逆行房波都是源于DAVNP。
??交接區早搏或心律的心房逆傳，室性心搏的室房傳導，還有一些經旁道室房逆傳的激動都可以表現逆行P波。盡管各自都有
??不同的心電圖背景，但共同屬性都是：
??單個室房途徑就能完成，不存在雙徑路傳導的依賴。
??當然，如果出現了室房傳導的R－P－間期跳躍，特別是腔內心電圖提示跳躍部位在H－A，除了DAVNP還能有誰？
PR間期跳躍或慢徑蟬聯
??等頻狀態下，PR間期突然延長，連續數個或幾十個，稱為慢徑蟬聯。
??簡單說，只有PR間期跳躍延長，沒有繼后的室上速發作。心電圖報告時注意以下兩點：
??“房早揭示房室結雙徑路”，用詞要慎重，沒有其它雙徑路依據最好不要用；
??房室通道有遞減傳導的生理特性，提前量較高的房早相當于程控反掃提前了好幾個級別，引起的稱為干擾性P’R間期延長，不管實際有沒有雙徑路存在。
??看到沒頭沒尾的PR間期延長就報“慢徑蟬聯”是愚蠢的。
持續慢徑傳導可表現長PR間期，但不是所有長PR間期都是慢徑蟬聯。
1:2房室傳導
??也稱“房室傳導性心動過速”。心電圖表現為1個P波兩個QRS波群，各類心電大比武必考的題目之一。
??形成機理是：室上激動沿快、慢兩條徑路下傳。快徑路激動下傳奪獲心室形成第一個QRS后，由于慢徑激動傳導的足夠慢，房室共同通道和心室肌不應期也足夠的短，隨即慢徑激動也一馬平川的到達并奪獲心室，形成第2個QRS波群。
??除傳導速度和各有關部位的不應期外，造成1:2房室傳導還需要其它必須的條件，比如雙徑路都沒有逆傳功能，特別是慢徑路，使提前到達共同通道的快徑路激動不能逆慢徑而上，造成慢徑激動下傳的封堵。
??沒有逆傳功能的雙徑路當然也就不會發作室上速，這類患者也就進不了介入導管室，這是因為，沒有室上速你就把人的血管捅了，是要承擔醫療糾紛風險的。
雙扇形房顫散點圖
??房顫的Lorenz散點圖表現為扇形。
??DAVNP伴房顫患者，RR散點可呈雙扇形集中趨勢，就像竇律環境下長、短PR間期一樣。雖然少見，但國內外都有報告。這里我要繞一下，也算給大家出道思考題：
??大家都知道，快徑路傳導快，不應期長；慢徑路傳導慢，不應期短。房顫RR散點的有無是根據房室交界區不應期長短決定的，快室率扇形區的不應期要短于慢室率扇形區。
|
