慢性萎縮性胃炎中醫癥治概況

    慢性萎縮性胃炎(下稱CAG)，在慢性胃炎中占30%左右，中年以上患者較為多見。其病理以胃粘膜上皮和腺體萎縮，粘膜變薄。粘膜肌層增厚及伴有腸上皮化生(腸化)，不典型增生，胃液分泌減少等為特征。根據有關研究表明。單純的CAG和輕度腸化與胃癌的組織發生可能無直接關系，而在CAG和腸化基礎上發生的中重度不典型增生可能是胃癌發生的組織學基礎，又稱癌前期表現。有資料分析胃癌病例50%以有CAG病史，由此引起了人們的廣泛重視。近十年來，祖國醫學對CAG的病因，分型和治療也有很大進展，現綜述如下。

    一、病因病理

    慢性萎縮性胃炎病因錯綜復雜，祖國醫學認為多由外邪犯胃，飲食失調或情志內傷，體質素虛等原因所致。脾胃受損，運化失司；內傷勞倦，氣血不足，正氣虛衰，氣血瘀滯，濕熱毒邪內蘊所致?？傊∫虿煌夂跆摵?，濕熱、瘀血、氣滯，在臟腑方面與脾胃肝關系密切。有人提出慢性萎縮性胃炎因虛致實，因實致虛，虛實交錯的病機理論。高氏等認為主要是與情志有關。其通過116例臨床資料總結，發現其中單純由情志因素造成的CAG患者占42.18%，其他因素如飲食不節或過度勞倦兼情志不暢者占64.73%，說明情志因素在CAG發病中的突出作用。此外，幽門螺旋菌(下稱HP)感染是慢性胃炎的現代病因學觀點。自1983年Warrea和Marshau發現幽門彎曲苗(簡秭CP。1989年改稱HP)與慢性胃炎和消化性潰醑相關以來，引起國內外學者廣泛重視對幽門螺旋菌相關胃炎(HPAG)的研究取得了很大的進展。據黃氏等對200例CAG患者臨床觀察，其HP檢出陽性者占30%。陳氏、方氏等報道，活動性慢性胃炎患者胃竇粘膜中的HP檢出率高選90.5%，而正常粘膜均為陰性。有人認為。膽汁返流是導致CAG復發的又一因素。HP的發現在慢性胃病的病因，病理診斷，治療等方面形成了新的格局，為中醫學對慢性胃病的防治研究提供了新的科學論據。

    二、辨證分型

    慢性萎縮性胃炎，中醫一般將其歸于“胃腸病”，“痞證”、“嘈雜”等范疇。近十年來有關這方面的文獻報道日益增多，對本病的辨證分型有關共同之處，但也存在較大的差異。有分二型，三型，多數分為四型。亦有分五型，六型，甚至分成七型，八型的。他氏曾將7496例CAG資料中歸納為23個證型進行分析統計，結果脾胃虛弱證1667例，肝胃不和證1527例。胃陰不足證1116例，脾胃濕熱證685惻，以此四個證型最為多見。占總病例例66。64%。證型之繁多，固然其中有南北地域，患者體質不同及醫者認識差異等方面的影響，而相對的統-則又從另一個角度說明中醫學在CAG的認識上正在經歷一個由繁到簡，認識逐步一致的過程。

    三、治療

    (一)辯證分型治療：姚氏按辨證與辨病相結合的方法分為脾胃虛弱型、肝胃失和型、脾胃濕熱型，治療HPAG患者30例，設對照組比較。分別予以四君子湯合黃芪建中湯，四逆散，藿樸夏苓湯為主，加入對抗菌有效的制大黃，黃連，黃苓、生甘草。結果表明治療組癥狀消失18例，減輕9例，無效3例。

    對照組癥狀消失15例，減輕9例，無效6例。病理證實治療組的清除HP有效率明顯優于對照組(P<0.01)。許氏等分為脾胃虛寒，肝胃不和，胃陰不足，脾胃濕熱四型。分別以黃芪建中湯合良附丸，柴胡疏肝散，沙參麥冬湯，三仁湯合藿樸夏苓湯加減治療88倒CAG。其中腸化42例，異型增生27例。治療后腸化消失l1例，減輕14例，總有效率為59.5%異型增生消失17例。減輕1例?？傆行?6.7%。于氏按中醫辨證分為脾胃虛寒，肝胃氣滯，胃陰不足。制成胃靈I號(黨參。炙黃芪。桂枝。炮附片、干姜、白芍、香附、白花蛇舌草)。Ⅱ號(柴胡、枳殼、芍藥、香附。丹參、延胡、萊菔子、海螵蠟、白花蛇舌草)。Ⅲ號(沙參、麥冬、烏梅、石斛、五味子。炙黃芪、自花蛇舌草)治療182例CAG患者，結果。臨床、胃鏡、病理顯效148例占78.3%。有效25例占l4%，無效14例占7.7%。楊氏將本病分為胃陰缺乏，肝胃不和，脾冒虛寒，脾胃濕熱四型，自擬養陰和胃湯(沙參、石斛、玉竹、山楂、丹參、玄參、麥冬、烏梅、花粉、麥芽、雞內金，生甘草)，舒肝養胃湯(丹參、柴胡、茯苓、香附、黃芩、白術、佛手、茵陳、生麥芽、陳皮、白芍、神曲、甘草)；溫胃湯(白術、炙黃芪、黨參、茯苓、香附、山楂、良姜、木香、砂仁，甘草、大棗)；開郁化濕湯(丹參、香附、白芍，神曲、扁豆、滑石、苡仁、柴胡、蒼術、梔子、通草、黃連，甘草)，結果：胃鏡、臨床顯效37例占43.03%，有效39例占45.35%，無效l0例占11.62%，總有效率88.38%。張氏等將本病300例分型辨治為：肝胃不和型以柴胡疏肝散加減，脾胃虛寒型以溫胃湯加減。胃陰不足型以養胃湯加減治療。結果：200例主證，胃鏡、病理均有明顯改善，有效率為96.7%。林氏辨證治療本病l2倒，分為胃陰不足型，以益胃湯合增液湯加減；脾虛濕困型。香砂六君子湯加川樸、豆蔻、佩蘭；氣滯血瘀型，四逆散合失笑散加減。結果：臨床、胃鏡僅一例無效，總有效率92%。此外，于氏綜合采用益氣溫陽，疏肝和胃，甘涼養胃，活血化瘀之法基本方治療本病55例(黃芪、黨參、茯苓、白芍、桂枝、陳皮、當歸、麥冬、三棱、莪術、白術、甘草)總有效率97.7%，胃鏡總有效率47.7%，病理總有效率61.4%。

    (二)立法為主治療

    1.活血化瘀法：陳氏等運用活血化瘀法治療CAG患者6l例。其立法依據是：

    (1)根據中醫“久病入絡”，“氣虛致瘀”，“氣滯血瘀”，“寒凝血瘀”等理論選用本法。

    (2)參照臨床表現和胃鏡所見。具有胃粘膜充血水腫。色暗或灰暗，紅白相兼而白相為主。粘膜變薄，粗糙不平或呈隆起結節都明顯地存在的瘀血證象。

    (3)因血瘀導致局部缺血缺氧，微循環障礙，從而促使腺體萎縮、化生增生甚至惡變等變化。因此采用活血化瘀的三棱、莪術、丹參、川芎、水蛭等藥物，作用于活血化瘀改善局部血液循環，促進炎癥吸收。辨證配用益氣暖胃之黃芪、大棗、肉桂；疏肝和胃用柴胡、枳殼、川楝子；養陰益胃用石斛、沙參、麥冬；清熱化濕用黃芩、黃連、生甘草、陳皮、半夏、蒼術、厚樸。設立西藥維酶素對照組進行比較。其結果：治療組顯效32例，好轉22例，無效7例，總有效率88.5%，與對照組總有數率67.6%相比有顯著差異(P<0.05)。胃鏡檢查改變；治療組好轉率60.6%，對照組為32.4%，兩組相比有非常顯著差異(P<0.01)。病理改變；治療組胃粘膜腺體萎縮和腸腺化生的程度顯著減輕(P值分別是<0.01，<0.05)而對照組無顯著性差異(P>0.05)。

    2.益氣化瘀法：汪氏等運用益氣化瘀法為主，治療CAG患者75例，其立法依據是：

    (1)根據脾胃為氣血生化之源的理論，認為CAG的總病機不外乎氣血不和，脾弱氣虛，日久則氣血凝滯，導致微循環的障礙，形成胃部腺體不同程度的萎縮，分泌減少，胃粘膜蒼白等一系例慢性萎縮性胃炎的病理變化。

    (2)認為75例CAG患者臨床上都有?！皻馓撗觥钡奶攸c，因此采用益氣化瘀的丹參、黃芪、黨參、延胡、炒川楝子、生白芍、生苡仁、八月扎、沉香曲、郁金等既可補益脾虛，復脾胃升降運化之功，又能助氣血的生化，改善微循環，達到行滯化瘀的目的。其治療結果。顯效45例，有效22例，無效8例，總有效率89.3%

    3.祛痰法：田氏從“痰”論治本病取得較好療效。其立法依據是：因為“脾為生痰之源”必有胃癰久而屢發，凝痰聚瘀的病理特點。采用溫陽益氣化痰法，方用厚樸溫中湯，升陽益胃湯，補中益氣湯和附子湯等治療睥胃氣虛。采用養陰清熱化痰法，方用葉氏養胃湯、一貫煎和小陷胸湯等治療脾陽不足，采用疏肝理氣化痰法，方用四逆散，旋覆花湯和枳實丸等治療肝胃不和。采用活血化瘀祛痰法，方用丹參飲、當歸芍藥散、大柴胡湯等治療氣滯血瘀。

    4.疏肝理氣合清熱化痰解毒法，姚氏用本法治療慢性萎縮性胃炎HP陽性患者取得較好的療效。代表方劑是三黃瀉心湯、四逆散、金鈴子散加減，其立法依據是：

    (1)本病患者臨床表現多有虛實兼雜。虛者常涉及到氣血律液的虧損，而實證多見濕熱、氣滯、血瘀、常以濕熱表現者為多，根據中醫“祛邪為先”的理論選用本法祛除濕熱，使氣血津液不再耗損。

    (2)根據近年來的研究表明，本病與HP的感染有關。巳受到國內外學者公認。中藥清熱解毒藥物中多具有抗菌消炎作用。姚氏通過體外篩選30種中草藥對HP的藥敏實驗，認為三黃瀉心湯的組成對HP均有高度敏感性，其抑菌環分別為：大黃27.5mm。黃連25.9mm。黃芩16.3mm。證明清熱解毒化濕類藥物治療CAG取效可能與抑制HP有關。

    (3)中醫認為肝氣郁結可克伐脾土，形成肝胃不和或肝郁牌虛等證?，F代醫學認為植物神經功能失調和幽門括約肌舒縮功能障礙可引起膽汁返流和胃腸功能紊亂是發生CAG的原因之一，其臨床表現與肝胃不和關系密切并認為疏肝理氣類藥物有調整植物神經和幽門括約肌的功能，從而取得療效。

    (4)本病患者臨床多有腹脹、噯氣、食欲不振、消化不良等一系列氣滯表現，有人統計207例CAG患者中有氣滯表現者占55%。疏肝理氣和胃藥中具有良好的調節胃腸運動功能作用，增加胃竇張力，加快胃排空速度，阻止膽汁返流。

    (5)應用本法調整氣機作為整體治療的一個重要方面，只有在人體氣機暢達的情況下藥物作用才能獲效。

    四.述評

    (一)中醫對慢性萎縮性胃炎的病因和發病機理有待于進一步的深入探討，目前有關資料歸類偏向于病因以正虛為本。邪犯為標。病機特點是虛實夾雜。以虛為主。涉及臟腑以脾胃肝為主。并突出了人的情志活動是生命體的一種特殊機能活動，脾胃功能與情志活動又有著特殊的聯系?！秲冉洝分杏小八及l于脾而成于心”，“脾主思”等論述。啟示我們在臨床中更應注意對患者的心理情感狀態反映進行謹慎的詢問和體察，以有助于對疾病的診治。

    (二)中醫對本病的分型過于繁雜，全國中醫內科學嘗脾胃學組二次CAG專題學術交流會及有關資料共96篇將本病的分型歸納為23個證類，各有不同的治療見解。1992年有關專家在南京召開脾胃病會議上已通過將本病分為五個類型。即脾胃虛弱，肝胃不和、胃陰不足、脾胃濕熱、氣滯血瘀，使CAG的中醫辨證分型趨向統一，規范，有利于對CAG治療的中醫藥療效評價。

    (三)多種中醫治法對本病取得了較好療效。也有其較合理的理論根據，但是由于中醫目前對本病的病因病理，特別是演變規律尚無一套系統的理論解釋，在診治過程中無法預測患者下一步可能出現的病情變化，在治療上就不能提出較系統的治法和藥物，這是目前中醫治療CAG療效不盡如人意的一個重要方面。希望今后加強對本病的病因病機演變規律的探討，提出一整套理論，更好地指導治療，從而使中醫治療慢性萎縮胃炎的研究工作走向深入。

    (四)關于慢性萎縮性胃炎和HP的關系及中醫藥治療HP轉陰的探索巳愈來愈受到臨床醫師的重視，為了便于評價中醫藥對HP的治療效果，應適當延長中藥療程。在治療結束后用同樣的操作技術，相同的胃鏡活檢區域作治療前后對照，檢測HP的轉陰情況。

    (五)要評價中藥對慢性萎縮性胃炎的療效有必要對某些證侯和參數進行統一的量化標準加以評定。如炎癥、萎縮情況，化生、HP密度，異型增生、胃運動等。

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上海市吳淞中心醫院（上海，200940） 戎松婷 指導 姚潔明