張鶴年運用蜈蚣經驗

作者 / 宋子昱 董福輪  

上海市第十人民醫院

張鶴年主任醫師認為，六淫之邪，以風為長；風邪易襲陽位，治療腦卒中、頭痛等頭部疾病當以治風為先。治風之法，又以祛風熄風為要。張老據葉天士之“辛咸通絡”法，取蜈蚣諸蟲，走竄而入絡搜剔，祛風通絡以達到破血逐瘀之功，從而起到治療腦卒中病、緩解頭痛諸證之功效。

1 蜈蚣的常用配伍

蜈蚣咸、辛，溫，有毒，歸肝經，有熄風止痙、攻毒散結、通絡止痛之功效。臨證時，張老蜈蚣用量最少在1g，最多5g，常用量為2～3g。在腦卒中病治療上，蜈蚣具有良好的祛風通絡止痛之功效，張老常與石菖蒲、郁金、僵蠶、當歸、川芎、路路通、丹參、桃仁、紅花等藥物同用。在治療久治不愈之頑固性頭痛或偏正頭痛方面，蜈蚣具有搜風、通絡止痛的作用，張老多選用天麻、川芎、白芷、白僵蠶等與蜈蚣配伍。

1.1 蜈蚣配全蝎：蜈蚣與全蝎俱為熄風止痙藥物，兩者常相須為用。在腦卒中病所致的頭痛、頭暈不適或半身不遂等引起的疼痛，常因邪毒入絡、瘀血凝滯、脈絡閉阻所致，故有時疼痛劇烈，入夜尤甚，甚至徹夜難眠。此類頑固性疼痛若采用一般草木之藥祛邪通痹往往難獲理想效果，而蜈蚣、全蝎等蟲類通絡藥，搜剔穿透力強，能使毒去凝開，經行絡暢，邪去正安。《醫學衷中參西錄》云：“蜈蚣，走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”；《本草綱目》謂全蝎具有“穿筋透骨”之作用，兩藥合用，相得益彰，外則熄風止痙，內則通絡止痛，故而止痛效果極佳。現代藥理研究發現，全蝎、蜈蚣類蟲類藥含有組胺樣物質及溶血蛋白質，能使血管擴張，血栓溶解，并對血管內皮細胞機能有增強作用，促使血管再生及循環的改善，有利于致痛介質的降低。

張老臨床用此藥最頻，提出：蜈蚣、全蝎二藥合用能起到活血化瘀、擴張血管，增加血中氧含量和血氧飽和度的作用，從而逐步恢復腦機能，故而對于腦卒中病及頑固性頭痛方面具有很好的療效。經張老治療后，大多數患者病情明顯好轉,西藥鎮痛藥劑量漸減或停用。用量方面：全蝎常用劑量1～3g，最大可用至5g，一般用量和蜈蚣相同。

1.2 蜈蚣配僵蠶：腦卒中病、頑固性頭痛之病機以氣虛血瘀多見，然而痰濁之邪阻于腦竅亦可發病。風性主動且易上浮，諸邪借助風勢上達頭部而擾清竅。痰隨風動，風痰邪毒阻于元神之府,蒙閉清竅，日久也必發腦卒中或者頭痛。因此腦卒中病及頑固性頭痛亦當從風痰論治。蜈蚣走竄性猛，不僅能搜除潛伏在絡脈中的風痰，滌痰開竅而止痙，亦能通絡止痛；僵蠶性味咸、辛而平，引藥上行，具有散風清熱、化痰軟堅、解毒鎮痙之功效。兩藥相須為用則祛風滌痰止痙之力尤著，對緩解腦卒中病及頑固性頭痛確有良好的效果。

此藥對張老常用于舌苔黃膩的病人。張老主張：僵蠶一般選用生僵蠶，取其散風清熱之作用。僵蠶用量一般較大，常用量在15～20g。僵蠶15g一般配伍蜈蚣2g為宜。

1.3 蜈蚣配伍赤芍：怪病多為瘀作祟，古代醫家治療久病、怪病常從瘀論治，頑固性頭痛亦然。瘀血阻于腦竅，日久化熱，瘀熱互結，此難治也。葉天士提出腦卒中病“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”。腦卒中日久虛實夾雜，本虛而標實。治療上，張老主張在運用辛咸通絡之蜈蚣時，應選用具有清熱涼血功效的赤芍與之同用。赤芍具有清熱涼血，祛瘀止痛的功效。現代研究發現，赤芍亦具有抗炎、抗血小板聚集，抗血栓形成及解熱鎮痛的作用。兩藥配伍實為平肝熄風藥與清熱涼血藥之配伍，其中，赤芍不僅可以增強蜈蚣平肝熄風，止痛之作用，也能使瘀熱除而脈暢，更能在一定意義上佐制蜈蚣的毒烈之性。二藥配伍相得益彰，使蜈蚣毒烈之性緩和而通絡止痛作用不減，赤芍涼血化瘀而不至于凝滯血脈。

張老提出在腦卒中病恢復期及有明顯血瘀證的頑固性頭痛患者當選用此配伍。臨證用之，療效顯著。用量方面，張老主張赤芍用量可相對偏大，常用量在15～20g。赤芍15g一般配伍蜈蚣2g為宜。

2 病案舉例

患者黃某，男，82歲。既往有高血壓病史，血壓最高達180/100 mmHg，平素服用科素亞、拜新同控制血壓，血壓控制不佳；2011年11月曾因腦梗死入住新華醫院。患者因“頭暈乏力伴右側肢體活動不利3月余”前來就診。刻下：頭痛頭脹難耐，自覺頭部有緊箍纏繞感，口眼歪斜，伸舌稍右偏，言語含糊，右側肢麻木欠利，乏力納差，腰背酸痛，夜寐尚安，小溲尚調，腑氣偏干，2～3 d一行。舌紅，苔薄黃膩，舌邊見齒痕，脈弦細。張老經過四診合參提出了治療上當以平肝熄風，通絡止痛，健脾益腎兼顧潤腸通便為要。方擬：黨參15g，白術9g，茯苓15g，僵蠶9g，黃芩9g，柴胡9g，生地黃、熟地黃各30g，柏子仁15g，瓜蔞24g，制大黃15g，川芎12g，蜈蚣粉2g(吞服)，全蝎粉2g(吞服)，丹參30g，生黃芪30g，甘草5g水煎服，1劑/d，分早晚2次溫服。

2周后，患者頭痛頭脹較前明顯好轉，自覺緊箍纏繞感較前松弛，肢體麻木感好轉，腑氣漸暢，納谷轉馨，原方加入炒谷芽、麥芽各30g，女貞子30g后再進2周。患者服藥后無明顯頭痛頭脹，緊箍纏繞感消失，肢體麻木感進一步緩解，納谷馨香，二便調，無腰背酸痛。

按：中醫認為，病邪郁久化瘀，瘀阻腦絡，上擾清竅，故而頭痛難消。葉天士針對腦卒中病提出了“其初在經在氣，久則入絡入血”的經典理論，治以“蟲蟻搜剔法”，謂之“籍蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結”，并“每取蟲蟻迅速，飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”。蜈蚣是“蟲蟻搜剔法”的代表藥物，其雖然具有毒性，但經過合理的配伍和運用，在治療腦卒中病及頑固性頭痛等病證中卻可使血管擴張，舒緩過分緊張的頭部血管，使血液暢而痛消。現代醫學研究表明：蜈蚣含有組胺樣物質及溶血蛋白質，能使血管擴張，溶解血栓并抗血栓形成，并對血管內皮細胞機能有增強作用。

3 結語

蜈蚣的炮制方法、劑量大小及用藥時間長短決定治病的療效。因蜈蚣頭部之腹面有一對顎肢，上有毒鉤，故歷代醫家在加工時均主張去之再用。蜈蚣為有毒之品，用之當謹慎，臨床用于治療結直腸癌病，取其解毒散結、破瘀通絡之功，配合全蝎、土鱉、水蛭等蟲類藥，可收到滿意療效。藥理實驗研究結果表明，適當增大蜈蚣常用量對于人體也是安全的。在蜈蚣的使用上，張鶴年老先生認為：首先蜈蚣當選用炙蜈蚣，對于頭足是否去除應視病情輕重緩急而定。從小劑量開始，逐步加量。一般而言，蜈蚣常從2g開始試用，納谷不香的病人則從1g甚至更小劑量開始試用，逐步增量以達到最佳治療劑量(即患者脾胃功能不受影響的最大劑量)。一般中老年病人的最大劑量在3～5g。對于蝦類或者其他蛋白類易過敏的患者用時當更加小心謹慎，張老主張當小心為妥，一般從小劑量0.5g開始試服，并告知患者如果出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、全身乏力、呼吸困難、心律失常等情況時當及時就醫。其次就是服用時間的把握，對于頑固性頭痛的治療，可適當多服用一些時間以鞏固療效為宜，一般主張1周為妥。同時張老建議將蜈蚣研末灌裝入膠囊后再服用，這樣不僅可以避免蟲類中藥的不良氣味，方便病人服用，而且可以更精確的把握用量。概言之，蜈蚣的使用是小劑量，中病即止，效后延期。