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N 腰椎滑脫癥
腰椎滑脫癥是指腰椎退變或先天發(fā)育異常、外傷、慢性勞損等原因造成上、下椎體骨性連接發(fā)生異常，上位椎體相對于下位椎體部分或全部滑移。根據(jù)有無峽部裂可分為峽部裂性腰椎滑脫和退行性腰椎滑脫。腰椎滑脫以第4腰椎最常見，其次是第5腰椎和第3腰椎。臨床以腰骶部酸痛，腰椎生理弧度加大，嚴重時可見坐骨神經(jīng)受累癥狀為主要表現(xiàn)。本病多見于中老年人，女性發(fā)生率高于男性。本病屬于中醫(yī)“脊骨節(jié)錯”范疇。本節(jié)主要討論腰椎退變引起的滑脫。 【應用解剖】 1.腰椎峽部 由椎弓上、下關(guān)節(jié)突之間的皮質(zhì)骨梁組成，但此處骨質(zhì)構(gòu)造相對薄弱，受到外力時容易發(fā)生斷裂，導致椎體滑移。 2.椎間盤 椎間盤由纖維環(huán)、髓核和軟骨板構(gòu)成，在脊柱起緩沖墊的作用。但隨著髓核含水量減少，彈性變?nèi)酰稻彌_的能力減弱及穩(wěn)定性下降，容易引起腰椎滑移。 3.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 由相鄰兩椎體的上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面構(gòu)成的關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊組成，具有穩(wěn)定脊柱的作用，引導脊柱旋轉(zhuǎn)、屈伸的作用，由于關(guān)節(jié)囊比較薄，當該關(guān)節(jié)發(fā)生紊亂、錯位時，腰椎的穩(wěn)定性受影響，容易引發(fā)腰椎滑移。 4.長韌帶 包括棘上韌帶、前縱韌帶、后縱韌帶，三者良好的協(xié)同合作，共同保持軀干直立和限制脊柱椎體過度屈伸運動；當受到過度外力或者慢性損傷而致長韌帶破裂或穩(wěn)定性減弱時，腰椎及椎弓易發(fā)生斷裂移位，產(chǎn)生腰椎滑移。 5.腰骶角 L5椎體與S1縱軸所形成的夾角稱為腰骶角。腰骶角正常夾角約為34°，腰椎與骶椎椎體后緣弧度為弦弧距，正常值為18～22mm。當軀干上身重力過度加載在腰骶角時，則腰骶角及弦弧距加大，則容易造成椎體滑脫。 【病因病機】 1.腰椎間盤退變 人到中年以后，椎間盤高度下降變窄，彈性下降，緩沖作用減弱，小關(guān)節(jié)韌帶松弛，過度活動及載荷增加，可使關(guān)節(jié)面咬合不穩(wěn)，易造成腰椎滑脫。 2.腰椎結(jié)構(gòu)改變 正常情況下腰椎向前凸，骶椎向后凸，形成骶骨角承載上身重量。由于受到軀干重力加大，會造成上部腰椎向前傾斜，腰骶椎的負重力自然形成向前的分力，使L5椎體有向前滑移的傾向。另外，第4腰椎高于兩側(cè)髂嵴，缺少骨盆軟組織的支撐保護，脊柱前屈時小關(guān)節(jié)不易阻擋第4腰椎向前滑脫。正常狀態(tài)下，腰椎的上、下關(guān)節(jié)突及周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶的力量可限制此滑移傾向，隨著年齡的增長而力量減弱，某些激素水平下降導致內(nèi)分泌失調(diào)，骨質(zhì)疏松，韌帶松弛，穩(wěn)定性下降，容易造成椎體前滑脫。 3.外傷及勞損 由于先天性峽部崩裂或發(fā)育異常，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性變差，急性損傷、疲勞或腰部過度后伸體位時，引起腰椎向前或向后滑脫。若馬尾神經(jīng)損傷或受刺激，則可出現(xiàn)下肢無力，馬鞍區(qū)麻木，膀胱、肛門括約肌功能障礙等癥狀。 4.過度肥胖 身體過度肥胖，上身重量加載于腰骶角，使腰骶角承重加大，迫使腰椎弦弧距加大，腰骶角也隨之增大，使身體承重線前移，人體上身重量脫離骶骨承重，造成腰椎前滑脫。腰椎滑脫的X線表現(xiàn)見圖4-25。 腰椎滑脫癥的分度： Ⅰ度：滑脫＜25%；Ⅱ度：滑脫25%～50%；Ⅲ度：滑脫50%～75%；Ⅳ度：滑脫75%～100%；Ⅴ度：滑脫＞100%（椎體完全脫離）。 中醫(yī)認為，腰為脊之下樞，督脈之要道，藏髓之骨節(jié)，藏筋會脈。“腎主骨生髓”，“肝主筋束骨”，肝腎功能正常則筋骨強健，肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)。每遇腰部閃失、扭挫，腰節(jié)受損，致使脊竅錯移，氣血瘀滯，筋肌攣急而痛，發(fā)為本病。 腰椎滑脫的X線表現(xiàn) 【診斷】 1.癥狀 （1）早期不一定有癥狀，部分患者可有下腰部酸痛，但癥狀輕重不一，常因輕度損傷后出現(xiàn)，或勞累后加重，多在休息或服用止痛藥后可緩解。 （2）腰痛初起為間歇性，多次反復發(fā)作后形成持續(xù)性疼痛，嚴重時則影響日常生活，經(jīng)休息不能自行緩解。 （3）疼痛可向骶尾部、臀部及大腿后部放射，常可出現(xiàn)間歇性跛行的癥狀。 （4）伴有腰椎間盤突出癥時，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射性痛麻的癥狀。 2.體征 （1）脊柱外觀 單純性峽部崩裂而不伴滑脫者可無明顯特殊發(fā)現(xiàn)，也可見下腰部僵或前凸增加。腰椎滑脫可見腰部前凸、臀部后凸的階梯狀畸形及腹部下墜和腰部縮短等特殊外形。 （2）壓痛 腰部肌肉緊張，相應的滑脫節(jié)段有壓痛，有階梯樣凹陷；壓痛常位于滑脫處棘突、相應棘間隙。重壓腰骶部時可引起下肢坐骨神經(jīng)痛麻癥狀。 （3）功能障礙 腰椎Ⅰ度滑脫者活動功能基本正常；Ⅱ度滑脫者活動受限；Ⅲ度、Ⅳ度滑脫者，腰部強直或活動受限明顯，前屈受限明顯。 （4）神經(jīng)根癥狀 常由滑脫節(jié)段刺激神經(jīng)根引起，或經(jīng)竇-椎神經(jīng)反射而產(chǎn)生的假性根性癥狀，其特點是平躺后癥狀減輕。真正馬尾神經(jīng)受壓所致的神經(jīng)根性癥狀并不常見。 （5）特殊檢查 部分患者雙側(cè)直腿抬高試驗及加強試驗可為陽性。 3.輔助檢查X線檢查腰椎側(cè)位片可明確腰椎滑脫，并對滑脫的程度做出判斷；斜位片可顯示有無腰椎峽部裂。CT可明確椎弓根峽部裂、椎管狹窄、小關(guān)節(jié)不對稱等狀況。MRI可觀察到隱形峽部裂、硬膜囊及馬尾神經(jīng)受壓狀況，可排除腰椎骨質(zhì)及脊髓內(nèi)占位性病變。 【鑒別診斷】 1.腰椎間盤突出癥 腰痛伴下肢坐骨神經(jīng)放射性痛、麻明顯，腰部活動功能障礙，尤以屈伸功能障礙為主，脊柱側(cè)彎畸形，屈頸試驗、直腿抬高及加強試驗均為陽性，壓痛點在棘突旁或腰骶部，且有叩擊痛和放射痛。 2.腰椎管狹窄 以間歇性跛行為最主要癥狀，腰部活動過伸受限；而腰椎滑脫患者也可出現(xiàn)間歇性跛行，但滑脫患者前屈受限明顯。CT、MRI檢查可明確診斷。 【治療】 1.治療原則 舒筋活血，理筋整復，糾正滑脫。 2.手法 法、揉法、按法、彈撥法、擦法、扳法等。 3.取穴與部位 阿是穴、雙側(cè)志室、腰眼、腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)等穴及滑脫相應節(jié)段。 4.操作 （1）患者取俯臥位，醫(yī)者在腰椎兩側(cè)的骶棘肌用掌揉法、法交替施術(shù)，再在腰骶部做重點治療，手法宜深沉緩和，時間約5分鐘，以舒筋通絡，緩解肌緊張。 （2）繼上勢，醫(yī)者用拇指按揉、彈撥雙側(cè)志室、腰眼、腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)等穴，以酸脹為度，時間約5分鐘，以舒筋活血，通絡止痛。 （3）繼上勢，令患者抓住床頭，或一助手站于床頭，雙手拉住患者腋下，醫(yī)者站于床尾，握住患者雙踝部并沿縱軸方向進行對抗牽引，牽引時應保持水平位，不能抬起下肢，以免加大腰椎前凸，可在患者腹部墊枕，防止腰椎過伸。做間歇性牽引3分鐘，牽引力度以患者能耐受為限，以糾正滑脫。 （4）仰臥沖壓法，適用于L4椎體前滑脫者。患者取仰臥位，雙手疊壓在上腹部，在腰骶部墊一枕頭，醫(yī)者將患者下肢屈髖屈膝，囑患者吸氣后屏住呼吸，醫(yī)者胸部壓于患者雙膝，向腹部方向沖壓數(shù)次再放松，間歇性重復沖壓5遍，以理筋整復，糾正L4椎體前滑脫。 （5）仰臥卷腰法，適用于L5椎體前滑脫者。患者取仰臥位，雙手抱頭，雙下肢屈髖屈膝貼近腹部。醫(yī)者左手及前臂壓于患者雙膝上，右手托住患者腰骶部抬臀，壓膝與抬臀同步，行卷腰法操作數(shù)次再放松，間歇性卷腰操作5遍，以理筋整復，糾正L5椎體前滑脫。 （6）腰椎后伸扳法，適用于腰椎后滑脫者。患者取俯臥位，醫(yī)者以一手托起患者雙下肢并靠近身體，另一手按壓后滑脫的椎體，一壓一抬做腰椎后伸扳法數(shù)次，做間歇性后伸扳法5遍，以理筋整復，糾正腰椎后滑脫。 【注意事項】 1.對腰椎滑脫癥，首先要對滑脫程度進行評估，明確是前滑脫還是后滑脫。推拿對腰椎Ⅰ度滑脫、Ⅱ度滑脫者臨床療效較好，對Ⅲ度滑脫者要慎重，Ⅳ度滑脫、Ⅴ度滑脫為絕對禁忌證。 2.仰臥沖壓法、仰臥卷腰法、腰椎后伸扳法操作存在一定的風險，操作時定位要明確，手法使用要恰當，不可使用蠻力，更不能用暴力，遵循“穩(wěn)、準、巧、快”原則，循序漸進。 3.對腰椎前滑脫者，女性不宜穿高跟鞋，建議仰臥位，在臀部用枕頭墊高矯正滑脫；對腰椎后滑脫者，女性宜穿高跟鞋，建議仰臥位，在腰部用枕頭墊高矯正后滑脫。 4.治療期間，應避免或減少腰部過度后伸和旋轉(zhuǎn)活動，疼痛明顯時應臥硬板床休息，注意腰部保暖，避免過度疲勞。 5.功能鍛煉。腰椎前滑脫者取仰臥位屈髖屈膝，盡量收腹，雙手抱膝如球狀，使頭部盡量貼近膝部，做前后翻滾鍛煉，有利于糾正滑脫。 |
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