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慢性蕁麻疹是皮膚科常見病，但部分患者病情較重，病程纏綿，日久不愈，本例患者病情較重，西藥治療中仍反復發作，改用六經辨證合五運六氣結合診治獲效。 病史介紹： 黃某，女，28歲。2018年9月11日就診。主訴：全身反復紅斑風團、瘙癢2月余。 患者既往有玫瑰痤瘡病史，平素工作壓力大，情緒不佳。病史經過：患者訴2018年6月底發病，7月初口服鹽酸非索非那定、枸地氯雷他定、復方甘草酸苷膠囊，肌注得寶松治療，病情無好轉，7月12日出現喉梗，于我院住院治療，住院期間患者全身紅斑風團泛發，瘙癢嚴重，并出現夜間腹痛，嚴重時靜滴甲強龍80mg/日，病情控制后7月30日出院改為甲潑尼龍片28mg/日口服，繼續口服依巴斯汀、依匹斯汀、復方甘草酸苷膠囊治療，紅斑風團仍頻發，感瘙癢。故就診。 現癥見：怕冷、心煩、頭痛、口苦、口渴、納呆，舌紅苔白，脈浮滑大。 中醫診斷：癮疹-少陽太陽陽明合病。 西醫診斷：慢性蕁麻疹。 處方：小柴胡湯加桔梗、石膏。 北柴胡20g 黃芩15g 甘草10g 黨參12g 法半夏12g 生姜15g 大棗10g 桔梗10g 石膏20g。 1劑，分三次溫服。 次日（9月12日）患者復診，訴皮疹及瘙癢稍感緩解。守原方，石膏加量至35g，加藿香10g、厚樸10g、茯苓10g。5劑，日1劑，分三次溫服。西藥口服依巴斯汀及奧洛他定片治療。 9月17日、9月20日兩次復診，患者皮疹、瘙癢緩解，口苦、怕冷較前緩解，納差，仍感口渴、頭痛，脈滑大。繼續予前方加減。激素逐漸減停。繼續口服依巴斯汀及奧洛他定、美能片。 9月24日復診，患者食欲較前好轉，偶感乏力，下午小腹脹，臍上悸動偶發，臍右及臍下按壓痛，入睡困難。 處方：當歸芍藥散合吳茱萸湯加減 吳茱萸3g 白芍10g 川芎10g 川楝子10g 當歸6g 黨參10g 法半夏12g 葛根15g 桑白皮10g 生姜12g 茯苓10g 石膏12g。3劑。 9月27日復診，患者全身皮疹減輕，面部潮紅瘙癢，前方基礎上加紫蘇葉10g 連翹12g 赤小豆10g，5劑。 10月2日復診，風團及瘙癢減輕，面部仍感瘙癢灼熱，腳心無發熱，口渴，咽部異物感，近日易腹瀉，脈滑疾略緊。 處方：麻黃升麻湯加減 麻黃3g 白芍10g 炒白術12g 干姜5g 桂枝8g 黃芩10g 麥冬12g 木香10g 升麻12g 石膏20g 玉竹10g 知母6g 茯苓10g 寬筋藤20g 石楠藤20g 穿山龍20g 菝葜20g。4劑。 10月6日復診，風團及瘙癢明顯減輕，月經前加重，煩躁明顯，口渴減輕，腹瀉。 處方：改為前吳茱萸湯合當歸芍藥散加減 吳茱萸3g 白芍10g 川芎10g 川楝子10g 當歸6g 黨參10g 法半夏12g 葛根15g 桑白皮10g 生姜12g 茯苓10g 石膏12g 桂枝10g 大棗8g 炙甘草8g。5劑口服。 10月11日復診，風團瘙癢進一步減輕，心煩口渴減，腹瀉減輕，脈緩滑略急，前方加木香6g。5劑。 10月15日復診，近日感冒，風團瘙癢反復，咳嗽黃痰，納呆口渴，咽痛，改為小柴胡加石膏、桔梗、干姜、五味子。 10月20日復診，風團瘙癢減，咽部無痛，偶有痰，無畏寒，入睡困難，大便干燥，苔膩，脈弦滑，前方去干姜、五味子，加茯苓、澤瀉、白術、白芍。5劑。 10月25日，患者訴近幾日反胃（惡油膩），飲食可。前方基礎上合三仁湯加減，前方基礎上加滑石10g、蒼耳子6g、杏仁10g、豆蔻10g、薏苡仁10g。4劑。 10月29日復診，患者風團瘙癢未發作。納可，煩躁減輕，仍怕冷，夜間自覺身熱，二便調，舌紅胖，苔膩，脈弦滑。繼續口服依巴斯汀，停奧洛他定。 處方：小柴胡湯加桔梗、石膏合三仁湯、五苓散加減。 柴胡12g 大棗7g 黨參9g 法半夏13g 甘草9g 黃芩15g 生姜6g 石膏15g 桔梗10g 茯苓10g 澤瀉15g 白術10g 白芍8g 滑石10g 蒼耳子6g 龍骨20g 豆蔻10g 薏苡仁10g 牡蠣20g苦杏仁10g 桂枝10g 青皮10g。14劑。 11月21日復診，患者訴基本無皮疹發作，瘙癢不明顯。自覺唇周上火、怕冷怕風，乏力，大便干燥，睡眠一般，脈軟弦略疾，左寸略浮大，左尺沉弱。 處方：小柴胡湯加桔梗、石膏湯合三心湯加減。 柴胡12g 大棗7g 黨參9g 法半夏13g 甘草9g 黃芩15g 生姜6g 石膏15g 桔梗10g 茯苓10g 澤瀉15g 白術10g 黃連10g 吳茱萸5g 苦參10g 生地10g 熟地10g 連翹10g 淡竹葉10g 桂枝10g 7劑。 后多次復診，依巴減為1片/周，余均以前方加減。 12月27日，患者出現太陽穴處頭痛明顯，無畏寒，睡眠易醒，繼續予以小柴胡湯加桔梗石膏湯加減。 圖片來自大家中醫APP 病案分析：患者平素壓力大，情緒不佳，素有肝氣郁滯。2018年6月底發病，此時少陽相火主氣，客氣太陽寒水。患者在少陽相火主氣的牽動因素下發病，出現心煩、口苦、口渴少陽陽明合病證候，木旺克土，出現腹痛，脾土運化失調則納呆，加之客氣為太陽寒水，太陽受邪則出現頭痛、怕冷。結合舌脈，初診投予小柴胡湯加桔梗、石膏。《傷寒論》96條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”小柴胡湯中柴胡、黃芩和解少陽，甘草、黨參、大棗補中健脾胃，半夏合生姜逐飲行胃中濕滯，同時生姜散太陽表邪。加用桔梗宣通肺氣，上焦得通，津液得下，胃氣因和。患者口渴，石膏清陽明里熱。二診9月12日考慮患者7月末受四之氣影響，隨著主氣轉為太陰濕土，客氣厥陰風木，脾受肝木旺而虛，濕濁更盛，患者皮疹及瘙癢有所緩解，但仍口渴、頭痛，前方基礎上加澤瀉清熱利濕，羌活、獨活祛風勝濕止痛，蒺藜祛風止癢。患者太陰濕土盛，出現乏力、小腹脹，臍右及下壓痛，9月24日改為當歸芍藥散合吳茱萸湯加減，養血調肝，健脾除濕，祛風止癢止痛。當歸芍藥散出自《金匱要略》“婦人妊娠病脈證篇”5條及“婦人雜病”17條，前者為婦人妊娠腹痛，后者為婦人腹中諸病，皆用當歸芍藥散主治。當歸、芍藥、川芎為血分藥，養血活血柔肝，茯苓、白術、澤瀉為氣分藥，健脾運濕。合吳茱萸湯溫中補虛，治厥陰頭痛。 10月2日改予麻黃升麻湯加減。麻黃升麻湯出自《傷寒論》厥陰病篇357條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。患者上有蘊熱（面部灼熱、口渴、咽部不適），下有腹瀉，結合脈滑疾略緊，六經辨證屬太陽陽明太陰合病，麻黃、桂枝散太陽之邪；升麻、黃芩、知母、石膏清陽明之熱；干姜、白術、茯苓溫太陰除濕；麥冬、玉竹、芍藥補已損之陰。患者皮疹好轉后，再改回當歸芍藥散合吳茱萸湯加減及小柴胡湯合石膏、桔梗湯加減口服。10月29日患者復診，述皮疹瘙癢未發，納可，煩躁減，怕冷，舌紅胖，苔膩，脈弦滑。四診合參，太陰濕困，衛陽受損，故仍感怕冷，予小柴胡湯加桔梗、石膏基礎上合三仁湯、五苓散加減，加強除太陰濕邪藥物，前方去羌獨活、蒺藜，加茯苓、白術、白芍、滑石、蒼耳子、龍骨、豆蔻、薏苡仁、牡蠣、苦杏仁、桂枝、青皮。豆蔻、杏仁、薏苡仁三焦分消除濕，茯苓、滑石利濕清熱，桂枝溫陽化氣助利水，白術健脾除濕，龍骨安神鎮靜，牡蠣養陰清熱，蒼耳子祛風散邪，青皮疏肝理氣化滯。 11月復診2次，患者述基本無皮疹發作，瘙癢不明顯。患者受五之氣影響，陽明燥金主氣，少陰君火客氣，出現唇周上火，大便干燥，結合舌脈，予以小柴胡湯加桔梗、石膏合五苓散、三心湯、左金丸加減，黃連、淡竹葉、梔子清心火，同時合苦參清熱燥濕，連翹清散表熱之邪，生地入血分清熱養陰，熟地滋補肝腎。 患者12月復診4次，受終之氣影響，太陽寒水主氣，太陰濕土受邪，患者出現入睡困難，感冒流清涕、頭痛，睡眠多夢、易驚醒，近日脾氣暴躁，眼部瘙癢，舌暗紅胖，脈弦滑急，左尺弱。太陽寒水主導衛陽受邪，出現感冒流清涕、頭痛，太陰濕土受困，水飲不化，土虛木旺，出現入睡困難，睡眠多夢，易驚醒，脾氣暴躁，眼部瘙癢。結合舌脈，故改投以健脾疏肝利濕，解表補腎溫陽治之。但左尺沉弱，加用填補腎精之品，先加用了五子衍宗丸，效果不顯，后改合用司天靜順湯、新四黑散好轉。 該患者從6月底發病至12月病情衍變，均受到主客氣的影響，皮疹瘙癢得到緩解，但伴隨一些癥候的不斷出現，及時調方，獲得較好的療效。在臨床中四診合參六經辨證，結合五運六氣對疾病的影響，對疾病的本質認識和發生發展治療均有指導意義。 |
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