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中醫新手跟門診時都會發現一個問題——老師們問診怎么都不按套路出牌？課上說好的“十問歌”，臨床上老師們大部分病人只問兩三個問題就開始開方子了。 相反，中醫新手問起問題來就是一部“長篇小說”，“十問歌”問一遍還覺得意猶未盡。為什么呢？（嗯，一定是老師們看病不認真?。?/span> 下面我這個中醫新手就結合自身感受來講講為什么，希望能對您的臨床問診有些許的幫助。 抓獨 首先，按照六經辨證的思路，你看病得先定出疾病屬于哪條經吧？那要定六經就有很多抓獨的辦法，最簡單的就是《傷寒論》中的六經提綱。這樣你簡單問幾句，處方的大方向就定下了。 傷寒六經提綱： 1.太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒。 2.陽明之為病，胃家實（一作寒）是也。 3.少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。 4.太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。 5.少陰之為病，脈微細，但欲寐也。 6.厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。 比如問病人口苦嗎？口苦是少陽獨證。如果口苦，大部分病人我們可以從少陽去治，如果少陽不見效就去治厥陰。 再比如一個病人常年腹瀉，手腳冰涼，排除陽氣郁閉的四逆散證，我們就可以從少陰、厥陰去治。 （根據抓獨法進行問診，可以使問診變得簡單而有針對性。圖片來自《吳述傷寒雜病論研究》，紅色是學霸劃得問診重點。） 印證 其次，醫生聽了病人主訴，對病人進行了望診以后，其實醫生對他的病情是有個大致的判斷的——或者說醫生大概可以預判該患者的基本證型，后面的問診其實是在印證自己的預判，其實是一個”先證后診“的過程。 換言之，我們跟診時老師們的問診其實是有很強的針對性，所以在學生會疑惑：老師們怎么隨口問了幾句就開始敲方子了，而沒有“一問寒熱二問汗”。 比如一個病人主訴“一生氣就胃疼“，胃鏡查了沒毛病。那學過一點中醫的人都知道是“木來克土”，最經典的一個方子就是逍遙丸。 此時的問診可以根據“逍遙丸”來展開：
總之，此時的問診都是以“肝郁脾虛”的逍遙散證為核心展開，有脾陽虛的溫陽，有肝火的清肝，氣滯嚴重的加理氣藥，有腎虛的補腎。 調整處方 最后，問診可以用來調整處方，使得處方用藥更加精確，也避免病人吃了藥以后不舒服。 比如你想用大黃，結果你問診發現這個患者本身就大便溏，那么此時你可以把處方中的大黃減量或者換成酒大黃，甚至配伍干姜一起用?；蛘呦胗酶山獣r問問病人是否口干，如果病人口干舌燥，此時就不適合單獨使用干姜。 比如下圖是一位泥沙樣膽結石的患者的處方，她的主訴是大便不通暢。因為看她舌邊腫脹，于是問她”有沒有口苦？肝膽有沒有問題？“結果問出她有泥沙樣膽結石。 少陽病，大便不通，用大柴胡湯，想用大黃來下，結果發現她有脾虛，舌邊有齒痕，問診她平時也喜歡吃熱的食物，就又加了三克干姜。今天問了一下，她的便秘喝藥后已經好了。（但是膽結石肯定好得沒那么快，還得吃一陣子藥再去醫院復查） （此處方為大柴胡湯、柴胡桂姜湯、吳門驗方五酸緩肝湯合方。） |
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