呼吸機撤離，你應該知道的流程

對急診、ICU 、呼吸科中大多數危重患者而言，呼吸機的使用是必不可少的，而長時間的呼吸機使用會帶來嚴重并發癥，一次失敗的拔管可使患者得呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的機率增加 8 倍，死亡風險增加 6~12 倍 ^[1]，因此機械通氣的撤離是呼吸機應用成敗的關鍵，把握合適的撤機時機意義重大。

那么關于呼吸機的撤離，流程應該是怎樣的呢？

導致機械通氣的病因好轉或祛除后應開始進行撤機篩查，主要包括 4 項內容：

（1）導致呼吸衰竭的基礎病因已好轉；

（2）合適的氧合狀態：氧合指數＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O；FiO2 ≤ 0.4~0.5；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mmHg，FiO2＜0.35；

（3）血流動力學穩定：即沒有活動性心肌缺血，無臨床低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）；

（4）有自主呼吸；

臨床上對撤機參數的選用和撤機時機的判斷存在較大的「隨意性」, 尚未有類似于「指南」等的統一意見，目前臨床常用的撤機參數主要包括以下 3 個方面內容，符合以上 10 項中的 8 項可作為撤機條件的判定標準 ^[2]。

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但在臨床中我們也認識到，符合篩查標準的患者不一定能夠成功撤機，對于某些指標的分析切不可教條和生搬硬套，因此需要對患者自主呼吸能力作出進一步判斷。

2016 年美國 ATA/ACCP 指南推薦 ^[3]，對機械通氣超過 24 小時的急性住院患者建議初始自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT）增加吸氣壓（5~8 cmH₂O），而不是應用 T 管或 CPAP，對于已經通過 SBT 但存在拔管高風險的人群，應用預防性無創通氣有助于減少 ICU 住院時間，并且在短期及長期死亡率方面優于未預防性無創通氣者。

其中的高危因素包括：高齡、存在高碳酸血癥、COPD、CHF 等其他嚴重合并癥，SBT 期間出現喘息。針對這部分患者，建議在具備拔管條件和存在拔管后喘鳴高風險患者執行氣囊漏氣試驗 (cuff leak test，CLT)，對于 CLT 失敗但同時準備拔管的患者，建議拔管前至少 4 小時給予全身激素藥物，不需要重復性執行 CLT 試驗。

Rapid-Shallow-Breathing Index（RSBI，淺快呼吸指數）最早由國外學者在 1991 年提出，反映了呼吸衰竭和撤機失敗時常見的呼吸淺快現象。

公式計算：淺快呼吸指數 = 呼吸頻率（次/分鐘)/潮氣量（升）

RSBI 增高是典型的呼吸肌疲勞患者的表現，其呼吸功減小，進而呼吸頻率增加。數值大于 105～120 代表患者不能耐受 SBT。由于 RSBI 容易測定，無需患者配合，連續測定可動態評價呼吸功能變化，故臨床實際應用價值較大。

P_0.1 是指在功能殘氣位關閉氣道并測定吸氣啟動后 0.1 s 時的氣道內壓力值，由于 P_0.1 不受呼吸系統阻力、順應性、氣體黏滯度和肺牽張反射的影響，準確性較高。P_0.1 反映呼吸中樞興奮性及呼吸動力強弱，P_0.1＜3.8 cmH₂O 可作為成功撤機的標準，不同研究數據有所出入，當 P_0.1＞6 cmH₂O 容易發生撤機失敗。

SBT 成功的客觀指標：動脈血氣指標；FiO2＜0.40%，SPO2 ≥ 0.85~0.90%；PaO2 ≥ 50~60 mmHg；pH ≥ 7.32；PaCO2 增加 ≤ 10 mmHg；血流動力學指標穩定（HR＜120~140 次/分且 HR 改變＜20%，收縮壓<180~200 mmHg 并＞90 mmHg、血壓改變<20%，不需用血管活性藥物；呼吸（RR<30~35 次/分，呼吸頻率 ≤ 50%）。

SBT 失敗的主觀臨床評估指標：精神狀態的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）；汗出；呼吸做功增加。

SBT 失敗后推薦使用 A/C 或 PSV 模式，參數設置要減少呼吸負荷，包括呼吸機觸發敏感度，當發生 auto-PEEP 時加用適當水平的 PEEP，提供相匹配的流量以及適當的呼吸周期以避免氣體陷閉。并積極尋找失敗原因：心肺負荷增加，通氣驅動降低、神經肌肉能力下降、精神心理因素及代謝因素問題，建議 24 小時后才能進行下一次 SBT。

常見撤機模式

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撤離呼吸機后 48 h 內出現下列 2 項或以上指標 ^[4] 認定為撤機失敗并需要再次機械通氣:

(1)PaCO2 >50 mm Hg ;

(2)PaO2 <60 mm Hg ;

(3)RR >35 次/min ;

(4) 心率>135 次/min ;

(5) 極度疲勞;

(6) 胸鎖乳突肌過度運動;

(7) 心力衰竭、心律失常和休克;

⑻昏迷加重。否則認定為撤機成功。

肺部感染控制窗（Pulmonary Infection Control Window，PIC 窗）是指當建立人工氣道有效地引流痰液及合理地應用抗生素后，支氣管-肺部感染可以較為迅速地在短期內得到控制的階段，當出現 PIC 窗時，說明痰液引流問題已得到較好解決，嚴重呼吸衰竭得以糾正，但仍存在呼吸機疲勞和呼吸力學異常，出窗后繼續有創通氣可能招致 VAP^[5]。

以此階段為切點，行有創與無創序貫機械通氣在慢性阻塞性肺疾病治療中取得較好療效，薈萃分析 ^[6]進一步顯示以 PIC 窗為切點行序貫通氣能降低慢阻肺患者的病死率、VAP 患病率和有創通氣時間。

肺部感染控制窗的判斷標準：支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影；痰量較前明顯減少，痰色轉白或變淺，黏度降低并在 II 度以下，同時至少伴有下述指征中的 1 項：外周白細胞低于 1 萬，或較前下降 2 千，體溫較前下降并低于 38℃。

程序化撤機在國內外已達成共識，我們在每一位患者開始上機的時候就要開始制定撤機計劃，每天評估是否達到撤機條件，當達到合適撤機條件的時候應行 SBT 試驗，若試驗失敗當積極尋找原因并予以糾正，最終達到平穩、安全的撤機目的。程序化的撤機并不是死板教條，需要醫師將經驗與客觀數據相結合，相對于傳統撤機而言，提高了撤機的成功率。

程序化撤機流程