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中醫學認為,人體是一個有機的整體,機體內部臟腑、氣血、經絡的生理和病理變化，必然有某種征狀表現于外。中醫望診是根據人體內外相應的理論,觀察人體外在的器官，如五官、舌、手腳、身體、指甲、皮膚、分泌物、排泄物等的神、色、形、態變化,從而推斷體內的生理和病理變化，分析了解疾病情況而作出診斷。除醫者臨證注重望診外,望診也是人們早發現、早防治疾病的手段。人們可自我望診，又可向親友望診助其早發現、早防治疾病。不少人突然倒下來，才發現有冠心病、高血壓、高血脂等,所以望診能令病者及早求醫。吾師羅陸一教授、主任醫師臨床診治內科疾病經驗豐富,辨證精準,望診更有其獨到善長之處,現將羅師望診辨治冠心病的經驗介紹如下。 1望心包經(手中指至指端)青紫、心經(手小指內側至末端)暗滯無光
謝某,男,56歲,2008年11月初診。就診時羅師先望其左手手掌見中指緣指腳至指端在中線上有一青紫色條紋,羅師認為是冠心病之征兆,再望小指見指內側暗滯無光。后詢問患者其果有胸悶痛復發作3個月，近5天加重，氣短喘促,略痰色白量多，觀其舌見暗紅,苔濁膩.按其脈滑。查其心電圖“ST-T波改變”示冠心病心絞痛。
西醫診斷:冠心病,不穩定型心絞痛。 中醫診斷:胸痹心痛。病因病機:痰瘀內生,阻滯心脈。 治法:寬胸理氣,化痰泄濁。 方予瓜萎薤白半夏湯加味:瓜萎皮20g、薤白20g、半夏20g、陳皮10g、延胡索30g.川芎15g、蘇梗15g、麥芽15g、山楂15g、葛根30g、甘草5g、當歸5g全蝎15g、大蜈蚣5條。服上方2周后二診見胸悶痛減少,觀其面萎黃暗滯,予上方加黃芪30g、杜仲20g、田七15g, 加強益氣補腎通絡之功，繼服2周后三診見所有癥狀均基本消除。 按:從經絡學說看,手厥陰心包經的經脈循行是“起于胸中，出屬心包絡....循中指,出其端”,而手少陰心經是“起于心中,出屬心系.....循小指內,出其端"。心包經和心經在其循行位置上的表體征狀能反映個體心臟功能的強弱盛衰。而中指、小指位置處于心包經、心經的止點上,又是四末之端,故最能顯示心臟的生理病理情況。今望患者左手手掌見中指緣指腳至指端在中線上有一青紫色條紋，依據羅師多年臨床經驗總結,提示心絞痛、心功能障礙等癥狀。再望患者小指見指內側暗滯無光亦提示心絞痛,血脈不暢,瘀血阻絡的癥狀。單憑以上的望診諸癥狀幾可判斷疾患為因痰瘀阻絡而導致的冠心病心絞痛。再者本例患者平素多勞多思,心脾虧虛,脾虛失于運化,心失所養,痰瘀內生,阻滯心脈，則見胸痹心痛。氣短喘促，咯痰色白量多,舌暗紅,苔濁膩,脈滑均為痰瘀內生，阻滯心脈之象,急時治標先用瓜萎薤白半夏湯加味寬胸理氣，化痰泄濁治之。另外中指端中沖穴,與小指內側端少沖穴,二穴皆為針灸治療胸痹心痛、心悸的要穴。
2望耳垂 部皺褶痕、心穴區發白 張某,男,70歲,2009年4月初診。就診時羅師先望其雙耳,見耳垂部出現明顯皺褶痕,望耳腔內見心穴區發白，再望耳廓見腎穴區出現白色丘疹。羅師即診其為冠心病，證屬心腎陽虛。后詢問患者其果有胸痛反復發作8年,近5天感寒加重,痛引肩背,心悸嘴促,倦息乏力,腰痛,畏寒肢泠,夜尿頻,觀其舌淡胖.按其脈沉微。查其心電圖示ST段下移，冠狀造影示三支病變、狹窄。 西醫診斷:冠心病不穩定型心絞痛。 中醫診斷:胸痹心痛。病因病機:心腎陽虛，寒凝心脈。 治法:溫陽補腎,陰中求陽。 方予桂附地黃湯加味:熟地黃20g、山藥20g、山茱黃20g、牡丹皮15g、獲苓15g .澤瀉15g、肉桂10g. 制附子10g(先煎)。服上方4周二診見胸痛減輕,效不更方,予上方加鹿角膠10g(另化服)繼服4周,三診見胸痛消失,復查心電圖示ST段下移明顯改善,余癥消除，胸痹心痛得以痊愈。遂囑其注意飲食忌宜,防寒保暖,及常服三七粉膠囊、右歸丸以防胸痹心痛復發。 按: 中醫學認為“心開竅于耳，藏精于心”，又有“腎主耳”、“腎開竅為耳”之說，因此五臟之中,耳與心、腎的關系至為密切。耳的表體變化最能反映心腎生理病理變化,強弱盛衰。今望患者雙耳,見耳垂部出現明顯皺褶痕,再望耳腔內見心穴區發白，依據羅師多年臨床經驗總結,兩征狀皆提示為冠心病、心肌梗死、心絞痛等血瘀證候。耳廓腎穴區出現白色丘疹提示腎虛,腎陽虛為主。單憑以上的望耳諸癥狀已可判斷疾患為因心腎陽虛而導致的胸痹心痛。再者患者年老體衰,心脾腎虧損,氣血陰陽不足。其病之本為腎陽虧虛,心陽不振,寒邪內遏,氣機痹阻,心脈凝滯,不通則痛,故胸悶痛,心悸喘促;腎陽虧虛,形神失于溫養,故腰痛,倦息乏力,畏寒肢冷;腎氣虛衰,固攝無權,則夜尿頻;舌淡胖,脈沉微均為心腎陽虛,寒凝心脈之象。故用桂附地黃湯加味以溫陽補腎,陰中求陽治之。
3望中指指甲縱向紫暗條紋 吳某,男,62歲,2009年3月初診。就診時羅師先望其左手中指指甲見中間有--縱向紫暗條紋。再望其拇指食指甲面有數條棱角狀條紋,甲面凹凸不平，指甲半月痕內呈灰黑色，羅師認為是冠心病之征兆。后詢問患者其果有胸悶痛反復發作2年，近7天加重，神疲氣短、耳鳴、腰膝酸軟無力、肢體困倦、常有陽痿、遺精等腎虛證候，觀其舌淡體胖、按其脈沉遲。查其心電圖“ST-T波改變”示冠心病心絞痛。
西醫診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。 中醫診斷:,胸痹心痛。病因病機:腎虛瘀阻。 治法:補腎活血、宜痹祛瘀。 方予羅教授經驗方補腎活血湯加減:黃芪30g、黨參20g、白術20g、川芎30g.仙茅15g、仙靈脾10g、巴戴天20g制附子20g(先煎)熟地15g、杜仲30g、菟絲子15g、澤瀉15g、茯苓30g、大蜈蚣5g、全蝎15g。服上方4周后胸悶痛減少,效不更方繼服上方加減4周后癥狀基本消除。 按:指診與甲診為古今中醫所常采用。指與甲的色澤、形態、活動等可提示個體內里存在的生理病理情況,甚至能揭示某種疾病的發生。今望本例患者左手中指指甲見中間有一縱向紫暗條紋,依據羅師多年臨床經驗總結,是冠心病心絞痛、瘀阻心脈的癥狀。甲面棱角狀條紋,凹凸不平,亦是因心腦供血不足、缺氧,而導致微絲血管末稍循環長期障礙,精微不能達于四末所造成。半月痕內呈灰黑色亦提示腎虛瘀阻、心供血不足之象。根據以上望甲診幾能判斷疾患為腎虛瘀阻所導致的冠心病心絞痛。再者本例患者年老多勞,致腎陽虧虛,腎氣不足,人體機能減弱,使氣血功能失調，血脈運行不利,脈絡瘀阻而發為胸痹心痛。而:神疲氣短、耳鳴、腰膝酸軟無力、肢體困倦、陽痿、遺精、舌湯加減補腎活血、宜痹祛瘀治之。
4望舌尖瘀斑 余某,男,60歲,2008年12月初診。就診時羅師先望其舌質偏紫暗,舌尖有瘀斑瘀點，苔薄白,羅師認為是冠心病的征象。望其唇暗黑,望其齒搞垢,齒齦萎縮。后詢問患者其果有胸悶痛、心悸7年,伴頭暈乏力,面色白，形寒肢冷,口干,脈遲,時結。查其心電圖示病態竇房結綜合征房性早搏.ST-T段缺血性改變,活動平板心電圖陽性。
?西醫診斷:冠心病心絞痛、病態竇房結綜合征。 ?中醫診斷:胸痹心痛。病因病機:心腎陽虛,陰寒內盛,胸陽被遏,心氣不暢。 ?治法:溫通心陽,補益心氣。 ?方予麻黃附子細辛湯加味:麻黃15g、制附子20g(先煎)、細辛20g、紅參10g。服上方2周 ?二診見胸悶痛、心悸明顯減輕,頭暈減少,面色轉紅潤，四肢轉溫,望唇色較前紅潤，望舌質淡紅,瘀斑瘀點減少。予上方加鹿角膠15g(另 化服)繼服2周, ?三診見胸悶痛、心悸消失,再查心電圖示ST-T段回復正常。遂囑其慎起居,忌寒涼飲食,暢情志,積極調理,常服腎氣丸以防復發。 按:中醫學認為“舌為心之苗”,“心主舌....竅為舌”,又有“舌尖為心”之說,故舌最能反映心臟的狀況。本例患者舌質偏紫暗,舌尖有瘀斑瘀點提示瘀血內結,羅師認為是冠心病的征象。中醫學又認為“脾開竅于口,其華在唇”,因此口唇能反映脾作為生化之源的功能,與個體血氣之旺衰、血脈的流暢或瘀阻相關。今望患者其唇色暗黑,提示脾虛不能統血,致血衰瘀阻脈絡,依據羅師多年臨床經驗總結,唇色暗黑為冠心病等心臟疾患的征兆。中醫學認為“腎主骨,齒為骨之余”，齒的生理功能和病理變化,與腎精的衰旺密切相關。再望患者其齒稿垢，齒齦萎縮，提示腎精敗絕,氣血虧虛,脾腎之氣大虛之象。單憑以上唇齒舌望診諸證幾可判斷疾患為因心腎陽虛而導致的冠心病心絞痛。再者本例患者因久病體虛,致心腎陽虛,心陽不足,心失溫養,胸陽失曠,心血失運,故胸悶痛、心悸。頭暈,乏力, ;面色白,形寒肢冷,脈遲,時結均為心腎陽虛，陰寒內盛之征。故用麻黃附子細辛湯加味以溫通心陽,補益心氣治之。
5結語 冠心病可以有很多的兼證與并病,如高血壓、高脂血證、血脂異常、血管動脈硬化、心功能不全、糖尿病、腦出血、腦梗塞等,而病位病性,病情病勢,轉歸愈后等也是多樣化而復雜的,所以羅師指出望診能提供準確而有效的病理訊息,這些訊息甚至早于心電圖、動態心電圖、冠狀動脈造影等輔助檢查。當然,冠心病的臨床診斷結合四診,詳詢患者病情、病史,再配合必要的輔助實驗室檢查驗證,綜合仔細參詳后更能確診。只有這樣才能真正了解病因病機，找出病源,應病勢順病情而立方施藥治之,當可藥到病除。以上是筆者在臨床跟隨吾師望診辨治冠心病的一點體會和經驗,謹書于此與同道分享。
【香菊書屋整理：道客巴巴】 二00九年.一月.二十二日 |
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