早讀 | 你想看的都在這：踝關節骨折的外科治療！

踝關節骨折是臨床工作中非常常見的，大大小小的醫院都能開展相關的外科手術治療，那么踝關節骨折的外科治療真的就這么簡單嗎？

Jochen Franke等德國學者對術中透視和術中三維掃描結果進行了對比。在透視效果良好的前提下，82例（32.7%）患者下脛腓或骨折復位不滿意。美國弗羅里達Tampa總醫院的H.Claude Sagi.MD實施了一項臨床研究，踝關節術后CT掃描發現：107例下脛腓聯合韌帶損傷患者中有68例（63.5%）獲得隨訪，與健側踝關節相比，其中27例（39%）存在下脛腓復位不良，主要表現為腓骨的旋轉或移位性不對稱。

臨床上，這種下脛腓關系的錯配很常見，有文獻（Gardner et al.  FAI 27: 788-92, 2006）認為經CT證實醫源性下脛腓錯配達到50%以上，只是目前不知道多大的錯配會影響到患者的功能。因此，骨科醫師非常有必要全面了解踝關節骨折的外科治療。

踝關節的負重是體重的1.25-5.5倍，本身不具有很強的內在穩定性，踝關節的穩定性來源于骨性結構和復雜的韌帶結構。（踝關節骨折不包括脛骨遠端骨折-Pilon骨折）

內踝分為前丘和后丘，中間為丘間溝。

這是內側三角韌帶的解剖學視圖，內側三角韌帶分為深層和淺層，非常強大粗壯。

1、脛舟韌帶;2?彈簧韌帶;3?脛跟韌帶;4?脛距后韌帶;5??跟舟韌帶復合體;6?距骨內側突；7、載距突；8、內側距跟韌帶；9、脛后肌腱

這是踝關節尸體的冠狀位視圖，畫出來的黃圈的就是三角韌帶深層，它橫行走在距骨與內踝的軟骨下，非常堅韌。臨床上踝關節內踝間隙增寬必定伴隨內側三角韌帶的深層的損傷。

這是內側三角韌帶主要成分的示意圖，從圖中可以看出，內側三角韌帶的淺層附著于內踝的前丘，而牢固的深層附著于內踝的后丘及丘間溝。

內側三角韌帶深層的作用非常重要，Ramsey and Hamilton曾提出：內踝間隙增加1毫米, 脛距關節接觸面積將減少42%。因此，對于內踝間隙增寬合并前丘骨折的患者，僅僅固定前丘的骨塊是不夠的，還需要修復損傷的三角韌帶深層。

外側結構由外踝及外側副韌帶組成，其中外側副韌帶又分為距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶,外側副韌帶主要控制踝關節的旋轉和前后移位。一般來說，外踝有骨折的情況下，外側副韌帶都是完好的。

在手術當中，需要注意恢復外踝的長度及防止外踝的旋轉。

硬幣征，距骨的外側跟外踝尖端可以很完美的畫出一個圓形，如果外踝短縮，則圓形消失。

下脛腓聯合由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶、骨間韌帶及骨間膜構成。

平時骨科醫師判斷下脛腓是否存在分離，主要通過X線片的參數來進行判斷，

但X線診斷可靠性比較差，與拍攝的角度有很大的關系，而且有時需要與健側進行對比。因此，對于踝關節骨折，建議常規行CT檢查，必要時行MR檢查明確。通過CT研究發現，脛骨的冠狀切跡有這3種情況：

第1種叫flat型，冠狀切跡非常平，固定下脛腓時不容易穩定；第2種叫wave型，有2個切跡，第3種叫cresent型，冠狀切跡很深，也是最為常見的，正常人群中占比達2/3。

在手術中，如果已經將下脛腓解剖復位，但內踝間隙還是增寬，下脛腓還存在分離，需要考慮是否與脛骨的冠狀切跡類型有關。

1953年，neer提出來了著名的踝關節的鐵環理論，認為踝關節三個穩定結構中，如果只有一個結構損傷，那么踝關節還是穩定的，一旦3個結構中的2個結構損傷了，就像鐵環2邊都斷了，就會出現踝關節的不穩定。

鐵環理論提出的是踝關節冠狀位結構的穩定，在截位上，下脛腓前后韌帶、內側三角韌帶也組成了環狀的穩定結構。

隨著對踝關節骨折認識的逐漸深入及運動醫學的發展，以往的鐵環理論已經不再適用，目前主張的是全面修復。因此，必須了解清楚踝關節骨折的受傷機制，掌握Lauge-Hansen 分型。

1950年Lauge-Hansen醫生依據損傷時足的位置和導致畸形的暴力提出了踝關節骨折的分類系統。骨科醫生廣泛應用這個系統，發現骨折并對損傷進行分類并能夠做出韌帶損傷的診斷。以腓骨骨折為依據，可以立即發現四種類型的損傷：旋前-外展型，旋前-外旋型，旋后-內收型，旋后-外旋型。隨后評估內踝骨折和后踝骨折，確定損傷的程度和韌帶撕裂的部位。

1、旋前-外展型

2、旋前-外旋型

旋前外旋型骨折多為高能量扭轉暴力所致，其外踝骨折線很高。

Maisonneuve 骨折是旋前外旋型當中一類比較特殊的骨折，腓骨的骨折線非常高，這類骨折很容易漏診。對于這類骨折，踝關節片可未見明顯異常，但查體可發現患者存在上段腓骨壓痛，行脛腓骨全長片可明確存在Maisonneuve 骨折。

3、旋后-內收型

旋后-內收型II度內踝為相對垂直骨折，并存在脛骨內側穹隆頂關節面的塌陷，手術中需要恢復關節面，建議內踝骨折塊用鋼板進行滑動支撐。

4、旋后-外旋型

旋后外旋型最為常見，其下脛腓前韌帶必定損傷，需手術修復。

像旋后外旋型及旋前外旋型骨折，腓骨的遠折端是向后側移位的，現在醫師根據外踝的損傷機制，選取合適的鋼板從后側固定外踝，更符合生物力學，固定也更牢靠。

后外側入路固定腓骨也有很多文獻介紹，腓骨后側相對較為平坦，比較適于鋼板安放。

腓骨后側軟組織厚，避免了“皮包鋼板”的情況，后外側入路的缺點主要是影響腓骨長短肌腱。

目前臨床上對于下脛腓聯合損傷的手術指征存在很大的爭議，一般來說下面3種情況需要積極的固定下脛腓：

1、踝關節內外側穩定結構未得到滿意的重建；

2、重建后術中檢查下脛腓仍然不穩定；

3、陳舊性的下脛腓分離。

國內評價下脛腓聯合是否復位大多以術中透視、拍X線片為依據，當脛距關系恢復、踝關節內側間隙正常時，我們就會認為下脛腓聯合復位良好。這個觀點完全正確嗎？

像圖A這種術中踝穴位x線透視下脛腓聯合得以復位，但術后軸位CT掃描顯示下脛腓聯合存在復位不良，表現為持續的外旋和腓骨后移。既然下脛腓固定存在較高的失敗率，所以，下脛腓螺釘打的越少越好!