李東垣脾胃虛百病生論

李東垣晚年自省謂“予平昔調理脾胃虛弱……終不能使人完復”的原因是“不依《素問》法度耳。”《素問·藏氣法時論篇》中的“肝主春”、“心主夏”、“肺主秋”、“腎主冬”，“合人形以法四時五行而治”。我們對“藏氣法時”的理解多為天人相通應，五臟外應四季。《內外傷辨惑論》分“飲食勞倦論”、“暑傷胃氣論”、“肺之脾胃虛方”和“腎之脾胃虛方”四部分，且出四張主方是補中益氣湯、清暑益氣湯、升陽益胃湯、沉香溫胃丸。在“飲食勞倦論”中提到其病機是“生長之令不行”，生長之令是春季，暑對應夏季，肺、腎分別對應秋季與冬季。不能理解為春用補中益氣湯，夏用清暑益氣湯，秋用升陽益胃湯，冬用沉香溫胃丸。這不是李東垣立方的本意。“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行”。是指體內的春季生長之令不行。人體內四季失常，四個主方主要是恢復體內的春升、夏浮、秋降、冬沉。是說自然界有春夏秋冬，人體內也有春夏秋冬，這就是藏氣法時。人體的病變就是體內不能正常有序地升浮降沉。體內春升、夏浮、秋降、冬沉的轉換，都要依賴脾旺、脾轉。如脾不旺，脾不轉，自然升浮降沉失序。于是所出四方中都用到了人參、白術、炙甘草，目的在于通過“旺脾”促使體內升、浮、降、沉的按時有序轉換。

脾虛中樞不運升降失靈，旺脾使樞轉復常是治關鍵，凡用藥，若不本四時，以順為逆。四時者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉，化者，脾土中造化也，是為四時之宜也。但宜補之以辛甘溫熱之劑，及味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮者也，此便是瀉秋收冬藏之藥也，在人之身，乃肝心也；但言瀉之以酸苦寒涼之劑，并淡味滲泄之藥，此助秋冬之降沉者也，在人之身，是肺腎也。用藥者，宜用此法度，慎毋忽焉！補中益氣湯是不升的病變，清暑益氣湯是不浮的病變，升陽益胃湯是不降的病變，沉香溫胃丸是不沉的病變。難怪尤在涇有“古人制方用藥，一本升降浮沉之理，不拘寒熱補瀉之劑者，宋元以來，東垣一人而已。”之贊嘆！

“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”茍飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣，諸病遂生。……故脾胃之證，始得之則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風寒而生寒熱。……脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行，則無陽以護其榮衛，不任風寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也。曰∶惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。 ……脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困怠如此。脾胃兼化，其病治之，各從其宜，不可定體； ……五臟不和，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利……十二經元氣皆不足也。

脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃 以益皮毛而閉腠理，不令自汗，損其元氣。上喘氣短，人參以補之。心火乘脾，須炙甘草之甘以瀉火熱，而補脾胃中元氣，白術苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血。胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃 、人參、甘草甘溫之氣味上升，能補衛氣之散解，而實其表也；二味苦平，味之薄者，陰中之陽，引清氣上升也。氣亂于胸中，為清濁相干，用去白陳皮以理之，又能助陽氣上升，以散滯氣，助諸甘辛為用，口干咽干加干葛。更以當歸和之。少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火。如煩猶不止，少加生地黃補腎水，水旺而心火自降。

頭痛加蔓荊子，痛甚加川芎、頂痛腦痛加 藳本，細辛。諸頭痛，并用此四味足矣。如頭痛有痰，沉重懶倦者，乃太陰痰厥頭痛，加半夏，生姜。

如春月天溫咳嗽者，只加佛耳草、款冬花。如夏月咳嗽者，加五味子，麥門冬。如冬月咳嗽，加不去根節麻黃。

食不下，乃胸中胃上有寒，或氣澀滯，加青皮、木香。此三味為定法。如春初猶寒，少加辛熱之劑，以補春氣之不足，為風藥之佐，益智、草豆蔻可也。如夏月，少加黃芩、黃連。如秋月，加檳榔、草豆蔻、白豆蔻、縮砂。如冬月，加益智仁，草豆蔻仁。
不能食心下痞，覺中寒，加附子、黃連、生姜。能食而心下痞，加黃連，枳實。脈緩有痰而痞，加半夏、黃連。脈弦，四肢滿，便難而心下痞，加黃連，柴胡，甘草。如痞腹脹，加枳實、木香、縮砂仁，濃樸。如天寒，少加干姜或中桂。
臍下痛者，加真熟地黃；加肉桂。小便遺失，肺金虛也，宜安臥養氣，以黃 人參之類補之。不愈，則是有熱也，黃柏、生地黃。如臥而多驚，小便淋溲者，邪在少陽厥陰，宜太陽經所加之藥，更添柴胡；如淋，加澤瀉。腎肝之病同一治，為俱在下焦，非風藥行經則不可，乃受客邪之濕熱也，宜升舉發散以除之。大便秘澀，加當歸，大黃。如有不大便者，調玄明粉，如大便行則止。此病不宜大下之，必變兇證也。腳膝痿軟，行步乏力，或痛，乃腎肝伏熱，少加黃柏；漢防己。脈緩，顯沉困怠惰無力者，加蒼術、人參、澤瀉、白術、茯苓、五味子。
今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱，當先于心分補脾之源，蓋土生于火，兼于脾胃中瀉火之亢甚是先治其標，后治其本也。且濕熱相合，陽氣日以虛，陽氣虛則不能上升，而脾胃之氣下流，并于腎肝，是有秋冬而無春夏。春主升，夏主浮，在人則肝心應之。脾胃既虛，十二經之邪，不一而出。假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右關脈緩而弱，本脈也。而本部本證脈中兼見弦脈，或見四肢滿閉，淋溲便難，轉筋一二證，此肝之脾胃病也。當于本經藥中，加風藥以瀉之。本部本證脈中兼見洪大，或見肌熱，煩熱，面赤而不能食，肌內消一二證，此心之脾胃病也。當于本經藥中，加瀉心火之藥。本部本證脈中兼見浮澀，或見氣短、氣上，喘咳、痰盛，皮澀一二證，此肺之脾胃病也。當于本經藥中，兼瀉肺之體，及補氣之藥。本部本證脈中兼見沉細，或見善恐欠之證，此腎之脾胃病也，當于本經藥中，加瀉腎水之浮，及瀉陰火伏熾之藥。
脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是為不及也。白術（君），人參（臣），甘草（佐），芍藥（佐），黃連（使），黃芪（臣），桑白皮（佐）。

肝木妄行，胸脅痛，口苦舌干，往來寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉，淋溲便難，轉筋，腹中急痛，此所不勝乘之也 ，諸風藥皆是風能勝濕也，及諸甘溫藥亦可。羌活（佐），防風（臣），升麻（使），柴胡（君），獨活（佐），芍藥（臣），甘草（臣），白術（佐），茯苓（佐），豬苓、澤瀉（佐），肉桂（臣），藁本、川芎、細辛、蔓荊子、白芷、石膏、黃柏（佐），知母、滑石。
心火亢盛，乘于脾胃之位，亦至而不至，是為不及也。黃連（君），黃柏（臣），生地黃（臣），芍藥（佐），石膏（佐），知母（佐），黃芩（佐），甘草（佐）。

肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽氣短、氣上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情慘慘而不樂，皆陽氣不足，陰氣有余，是體有余而用不足也。人參（君），白術（佐），白芍藥（佐），橘皮（臣），青皮（以破滯氣），黃芪（臣），桂枝（佐），桔梗（引用），桑白皮（佐），甘草（諸酸之藥皆可），木香（佐），檳榔、五味子（佐，此三味除客氣）。
腎水反來侮土，所勝者妄行也。作涎及清涕，唾多，溺多，而惡寒者是也。土火復之，及三脈為邪，則足不任身，足下痛，不能踐地，骨之無力，喜睡，兩丸冷，腹陰陰而痛，妄聞妄見，腰脊背胛皆痛。干姜（君），蒼術（佐），炮附子少許，肉桂少許，白術、茯苓（佐），澤瀉（使），豬苓（佐）。 川烏頭（臣），

補脾胃瀉陰火升陽湯：今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱，當先于心分補脾之源，蓋土生于火，兼于脾胃中瀉火之亢甚是先治其標，后治其本也。柴胡（一兩五錢） 甘草、 黃芪（臣） 蒼術、 羌活各一兩 升麻（八錢） 人參（臣） 黃芩各七錢、酒炒黃連五錢，為臣為佐） 石膏（少許，長夏微用，過時去之，從權）大抵此法此藥，欲令陽氣升浮耳，若滲泄淡味，皆為滋陰之味，為大禁也。如見腎火旺及督、任、沖三脈盛，則用黃柏、知母，酒洗火炒制加之，從權而用之、若分兩則臨病斟酌，不可久服，恐助陰氣而為害也。小便亦或澀，當利之，大便澀，當行之，此亦從權也，得利，則勿再服。
清暑益氣湯：時當長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節沉疼；或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而數，大便溏而頻，或痢出黃如糜，或如泔色；或渴或不渴，不思飲食，自汗體重；或汗少者，血先病而氣不病也。其脈中得洪緩，若濕氣相搏，必加之以遲，遲、病雖互換少瘥，其天暑濕令則一也。宜以清燥之劑治之。黃芪、 蒼術、 升麻各一錢、 人參、 澤瀉 、炒神曲、 橘皮 、白術各五分、 麥門冬、 當歸身 炙各三分、 二分半、 酒三分、二分、 九枚、今暑邪干衛，故身熱自汗，以黃芪甘溫補之為君；人參、橘皮、當歸、甘草，甘微溫，補中益氣為臣；蒼術、白術、澤瀉，滲利而除濕，升麻、葛根，甘苦平，善解肌熱，又以風勝濕也。濕勝則食不消而作痞滿，故炒曲甘辛，青皮辛溫，消食快氣，腎惡燥，急食辛以潤之，故以黃柏苦辛寒，借甘味瀉熱補水虛者滋其化源；以人參、五味子、麥門冬，酸甘微寒，救天暑之傷于庚金為佐。名曰清暑益氣湯。