岐黃之聲丨中醫治病必須辨證論治（上）

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《素問·至真要大論》云：“審察病機，無失氣宜。”“謹守病機，各司其屬。”所謂“病機”，張景岳釋曰：“機者，要也，變也，病變所由出也。”審察病機，就是審察疾病的本質關鍵，疾病的變化所在，疾病的發病原由和疾病的傳變去向，概言之，就是辨證。中醫的首部經典《黃帝內經》展示了許多辨證法則，如《素問·調經論》云：“陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒 。”經文中的陰陽、虛實、外內、寒熱，實際上是八綱辨證的初步模式。《內經》的病證學，對于大量復雜的病證，多是以臟腑經絡為系統進行分類，如咳嗽，分五臟六腑咳；喘，有肺病喘，心痹喘，腎病喘，五臟喘；消渴，有肺消，有脾癉，有中（胃中）消，有腎消；痹證，分五臟六腑痹；痿證，分五臟痿；汗證，分五臟汗出；黃疸，有脾病、胃熱、腎熱、心熱之分；積聚，有五臟積病之辨。這些分類其實就是臟腑辨證的起源。《靈樞·經脈》系統提出了十二經脈的病證，《素問·骨空論》記載了奇經病證，《素問·熱論》討論了六經分證。這些內容，又是經脈辨證的起源。由此可見，八綱辨證、臟腑辨證、經脈辨證的思想理論，都起源于《內經》。張仲景的《傷寒雜病論》強調：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”他不僅秉承了《內經》的辨證理論，并且對其做了進一步的發展和完善。《傷寒論》以六經為綱，對外感病進行系統地辨證論治，而它的具體運用，貫穿了陰陽、表里、寒熱、虛實的八綱辨證，并且完善了理、法、方、藥。《金匱要略》以臟腑經絡為綱，對雜病進行系統地辨證論治。很顯然，這幾部經典已為中醫的臨證治病確立了辨證論治的根本法則。溫病學家葉天士、吳鞠通在古人的理論基礎上，又創立了溫熱病的衛氣營血辨證和三焦辨證。溯源到流，毫無疑問，辨證論治是中醫治病必須遵循的根本法則。

近代名醫岳美中老師曾經把中醫劃分為五等：“初等醫生叫開方醫生。這種人……平日打聽名醫好開什么方藥，依樣葫蘆，拿去應診，看病用方與抄方無異。二等醫生，叫用藥醫生。這種人……全憑自己對癥用藥，納呆則麥芽、山楂，頭痛則白芷、川芎，頭痛醫頭，腳痛醫腳，胸無定見，幸中自少。三等醫生，叫辨證醫生。這種人…雖然學有淵源，但是經驗不夠，所以旁人能治的病，他能治，旁人治不好的病，他也治不好。四等醫生，叫入細醫生。這種人……能夠純熟地運用中醫理論辨證論治，獨立地分析問題，解決問題…辨證如理亂絲，用藥如解死結。最上等的醫生，辨證分析，準確細微，論治方藥，貼切對病。”岳老先生這段話，闡明了一個重要的觀點，中醫的臨證本領取決于辨證論治的水平。

中醫診斷疾病、治療疾病的過程，實際上就是一個辨證論治的過程。疾病的發生、發展，過程千變萬化，所謂“玄冥幽微，變化難極”。臨床治病，如果不辨寒熱虛實，不分陰陽表里，不審臟腑經絡，不察標本緩急，或隨意開藥，或依賴成品，或抄襲“秘方”，或僅憑習慣，守一方而待百病，執一法以應萬變，如此生搬硬套，膠柱鼓瑟，脫離了辨證論治的基本法則，則不可能當一個真正的好中醫。只有堅持辨證論治，臨證時根據病變的部位、性質，邪正的虛實、盛衰，因證而立法，依法而選方，隨方而遣藥，真正貫穿理、法、方、藥的基本步驟，才能以常測變，得心應手。

怎樣辨證論治？《素問·疏五過論》指出：“圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經紀；五臟六腑，雌雄表里；刺灸砭石，毒藥所主；從容人事，以明經道；貴賤貧富，各異品理；問年少長，勇祛之理；審于分部，知病本始；八正九候，診必副矣。”中醫診治疾病，必須詳細了解各個方面的情況，要了解自然氣候與人體的關系；要了解針灸藥物與臟腑表里之所宜；要了解人情環境，年齡性情；要審察氣色脈象，了解疾病始末。《素問·脈要精微論》又指出：“切脈動靜，而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。”只有通過望神、察色、按脈，全面診察，綜合分析，準確辨證，才能作出決斷。可見，全面仔細地診察是準確辨證的前提。如《醫學階梯》所說：“察病要的，審癥要真，兩者切當，何愁癥之不明，病之不愈也乎！”

記得3年前我曾治一男子，車禍后雙腿疼痛半年不愈，行走不便，伴有雙腿微腫，諸醫皆以外傷論治。但經醫院多次照片及CT檢查，其腿部骨折已經愈合。詳視患者，雙腿雖腫，但皮膚并無瘀紫之狀，雙腿雖痛而行步障礙，但其膝與趾卻可以屈伸。詢及雙足陣發煩熱，伴口苦，尿黃。察其舌苔黃膩，脈象濡數。辨證為濕熱痹阻之證，以加味二妙散洽之，旬日即愈。5年前我曾治一七旬老婦，患失眠數十年，而近半年來不僅嚴重失眠，并且煩躁不安，人夜尤甚，甚則夜發呼叫哀嚎，雖服用大量安眠藥亦無濟于事。診見患者心煩、失眠，其煩躁難忍時，竟自以手抓胸，其胸脘部遍布紅色抓痕，甚為痛苦，并見口苦、口干、舌紅、苔黃、脈弦細數。投以黃連阿膠湯滋陰清火，豈知連服15劑，病勢并無緩解。再診之，其癥、舌、脈悉具如前。再三詳詢，患者突然訴說每次心煩難忍之時，尤覺陰部躁熱難忍，因而不僅以手抓胸，并且以手抓其下部。乃私詢其子女，原來其母30余歲喪夫，并未再嫁。方知為憂思郁結致相火燔熾使然。旋即改擬龍膽瀉肝湯，服藥半月，諸癥悉平。實踐證明，只有全面仔細診察，才能準確辨證；只有準確辨證，才能正確施治。

—未完待續—