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概述 頸椎?。╟ervical spondylosis）一詞，至今存在著不同的概念。早在本世紀初，Bailey(1911)因發(fā)現(xiàn)5例頸神經(jīng)根和脊髓受壓系頸椎骨關(guān)節(jié)炎所致故命名為頸椎增生性骨關(guān)節(jié)炎。1937年Esberg認為椎體邊緣的突出屬軟骨性，故稱之為椎外生性軟骨瘤。以后學者認為此種現(xiàn)象系椎間盤病變、小關(guān)節(jié)增生所致的椎間關(guān)節(jié)僵硬，故Spondylosis在字典上譯為椎間關(guān)節(jié)僵硬。Lestini及Wiesel（1989）將頸椎病解釋為"是影響頸椎各節(jié)段的一般性疾病。它包含椎間盤退變、椎體骨贅、小關(guān)節(jié)及椎板增生、韌帶肥厚、節(jié)段間失穩(wěn)，是一種隨年齡增長的改變"。這樣頸椎病又包含了頸椎退行性改變的過程。王賢才等所譯的英漢醫(yī)學辭海認為：cervical spondylosis指頸椎關(guān)節(jié)僵硬，侵犯頸椎、椎間盤周圍韌帶與結(jié)締組織的退行性關(guān)節(jié)病，由于脊神經(jīng)受壓迫，有時有向下放射到臂部的感覺異常"。其將頸椎病局限在頸椎退變及部分神經(jīng)根受刺激產(chǎn)生壓迫癥狀的范疇。 在國內(nèi)對頸椎病的認識亦存在著較大差異。趙定麟認為：因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織，并引起各種癥狀和體征者，稱之為頸椎病。此概念包含了頸椎本身退變及其合并癥。 第一次頸椎專題座談會（1984）定義為："因椎間盤退行性病所致失穩(wěn)和壓迫組織而引起一系列癥狀和體征者稱為頸椎病"。本定義包含了頸椎退變過程及合并癥，而忽視頸椎退變本射擊所產(chǎn)生的關(guān)節(jié)僵硬。 1992年在青島召開的第二次頸椎病專題座談會上對本病的定義必為：頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應的臨床癥狀者稱之為頸椎病。其仍強調(diào)了頸椎退變的合并癥而非退變本身。 由于對頸椎病概念上存在著分歧，因此有人希望用頸椎綜合征、頸椎間盤綜合征、頸肩綜合征等名稱來泛指頸椎病變。 Spondylosis應指脊柱因退變所產(chǎn)生的關(guān)節(jié)僵硬不適，適用于腰椎、胸椎及頸椎。頸椎?。–.spondylosis）應指頸椎間盤及小關(guān)節(jié)本身因退變而產(chǎn)生的頸椎關(guān)節(jié)僵硬不適現(xiàn)象，主要指脊柱退變的第三期。即重穩(wěn)定期或固定畸形期；節(jié)段性失穩(wěn)是導致關(guān)節(jié)僵硬的中間過程，可作為脊柱退變的一個特殊階段；至于對鄰近組織壓迫所產(chǎn)生的癥狀、體征，應視為頸椎病的不同合并癥，而不應視為頸椎病本身。 頸椎病的診斷學基礎(chǔ) 詳細地詢問病史和仔細體查是獲得正常診斷的基礎(chǔ)，由于新的檢查手段的出現(xiàn)，使醫(yī)生放松了病史的詢問和體查，影響了診斷率的提高，是當前應當防止和糾正的傾向。 要取得正確有用的病史，首先應對頸肩部局部解剖及其生理病理有深刻的了解，其次熟悉導致頸肩痛各種疾病的特點，根據(jù)前述病因分類或自己組成的分類診斷邏輯，考慮可能的致痛病因，有目的、有針對性地檢查。有時在發(fā)現(xiàn)意想之外的體征時，應重新追問病史。應具有對知識的探索欲望，對病人的負責精神去做出正確診斷，切勿淺嘗輒止，只領(lǐng)先特殊檢查，以致出現(xiàn)誤診或漏診。 對臨床癥狀典型，X線片表現(xiàn)符合臨床所見，再結(jié)合其他必要的檢查，一般不難以確診。但在實際工作中，真正十分典型的病例畢竟為少數(shù)，絕大多數(shù)屬于不典型者。加之本病易與其他疾患相混淆，因此，如果通過全面檢查后仍不能確診時，則應酌情選擇相應的、有針對性的特殊檢查，并在鑒別診斷的基礎(chǔ)上進行確診。 一、頸椎病的常規(guī)檢查 （一）詳細的病史 除詢問與一般矯形外科患相類似的病史外，尚應注意： 1．起病原因 除各種明顯的直接原因外，應著重詢問患者有無長期低頭或向某一方向轉(zhuǎn)動頭部頸的病史，睡眠的體位，床鋪與枕頭的種類，生活與工作場所的溫度與濕度等情況。對晨起發(fā)病者，尚應了解其在睡眠中有無頭頸扭傷現(xiàn)象。 2．外傷史 由于外傷的輕重不一，引起或誘發(fā)頸椎病的間隔時間亦長短不一。快者可瞬時發(fā)病，慢者可間隔達數(shù)十年之久。因此，應讓患者盡可能追憶既往經(jīng)歷中有無遭受外傷的情況。其中包括：由于猛剎車所造成頭頸部過伸或過屈之類的慣性力損傷，骶尾部著地對頭頸部所引起的傳導性損傷，以及在運動訓練與鍛煉中的外傷等。 3．首次癥狀的性質(zhì)與特點 首次癥狀不僅對診斷與鑒別診斷具有重要意義，而且對病情的發(fā)展及治療方法選擇亦有著直接關(guān)系。應盡可能詳細了解。 以一側(cè)手部麻木或疼痛開始的發(fā)病者，提示為鉤椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)（包括椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)），或在該處有骨質(zhì)增生，或髓核向后方突（脫）出。 以軀干部束縛感或雙下肢無力、易跌倒的發(fā)病者，表明脊髓受壓所致，提示病情較重，應及早采取有效措施。 以猝倒起病者，多系椎動脈第二段受壓或受刺激所致，此種易被誤診為癔病的患者可不伴有其他任何癥狀或體征，但應注意除外血管本身病患或椎動脈其他段有無病變。 以前額部頭痛起病者與椎動脈并無直接關(guān)系，而一側(cè)性偏頭痛則多懷椎動脈供血不全有關(guān)。切勿忘記偏頭痛的多發(fā)原因并非以頸椎為主。 雙手麻木或疼痛起病者應注意患者的椎管矢狀徑。在一般情況下，多是根性頸椎病的首發(fā)癥狀。但應注意有無胸腔出口狹窄癥及血管性疾患。 長時間不能確診的胃腸功能紊亂及習前區(qū)疼痛者，也可由頸椎病所致。 發(fā)音障礙與聲音嘶啞與頸椎病有一定關(guān)系，但更多見于脊髓本身病變者。 老年人的頸部不適感或酸痛，提示頸椎間盤退變已經(jīng)開始，尤以某些低頭工作者。 以手部肌肉萎縮為早期癥狀發(fā)病者多為脊髓本身病變，且其發(fā)病較迅速，并向高位進展，切勿輕易誤診為頸椎病。 4．癥狀的演變程序與特點 初發(fā)癥狀出現(xiàn)后的病程進展亦與本病的診斷及鑒別診斷密切有關(guān)，應注意詢問。以雙下肢肌力障礙起病，并迅速向驅(qū)干及上肢發(fā)展及伴有感覺障礙者，提示在脊髓受壓之同時，脊髓前中央動脈亦受累。而由上肢肌力障礙向下肢進展者，多為溝動脈受壓或脊髓實質(zhì)病變。起病后癥狀錯綜復雜，主訴很多且伴有交感神經(jīng)癥狀者，當然與椎動脈受波及有關(guān)。而在全過程中無任何感覺障礙癥狀與體征者，很可能不是頸椎病，應首先懷疑是脊髓側(cè)索硬化癥。 5．與各種療法的關(guān)系 患者已往所接受的治療過程無疑可視為治療試驗，我們可以根據(jù)其療效與反應情況而加以推斷。例如對頭頸部牽引法有效者，多屬椎間盤病變；無效者，可能系因骨質(zhì)增生致使脊髓受壓者；牽引后反而加重，則多系頸部扭傷（俗稱"落枕"）。又如：對手法操作有效者多系椎節(jié)不穩(wěn)（包括髓核突出）的病例。此外，尚應注意患者對各種藥物、石膏制動及冷敷、熱敷等治療方法的反應，此均有助于診斷及鑒別診斷。 （二）體格檢查 除按正規(guī)要求的一般體格檢查外，對頸椎病患者尚須注意以下幾點。 1．壓痛點 包括： （1）棘突間壓痛：此對頸椎病的定位關(guān)系密切，尤以病變早期，壓痛點的位置一般均與受累的椎節(jié)相一致。但對后期病例，由于椎間關(guān)節(jié)周圍韌帶已硬化或骨化以及骨贅形成，則壓痛點反而不明顯。 （2）椎旁壓痛：沿棘突兩側(cè)由上而下、由內(nèi)及外按順序進行檢查有無壓痛。常見的壓痛以下頸椎橫突、肩胛骨內(nèi)側(cè)及第1、2頸椎旁為多。在本上沿斜方肌走行。 （3）注意其他部位的壓痛：例如肩周炎的壓痛多位于肩部附近，包括崗上肌。前斜角肌征候群者壓痛點位于鎖骨上窩，而于乳突和樞椎棘突之間的壓痛多提示枕神經(jīng)受累。 2．頸椎活動范圍檢查 對一般病例僅令患者作頸部前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)與側(cè)屈活動，并與正常加以比較即可。但對嚴重病例或施行手術(shù)與隨訪觀察者，則需采用半圓尺或頭頸活動測量器加以測量，并予以記錄。 在正常情況下，除瘦體型者活動度較大和胖型活動略小外，一般無明顯受限。而在根型及頸型頸椎病者，其對頸椎屈伸影響較多，椎動脈型者則可能影響頸部放置活動，其他類型一般多無影響。 3．頸椎的試驗檢查 （1）前屈旋項試驗（Fenz征）：先令患者頭頸部前屈，之后囑其向左右旋轉(zhuǎn)活動，如頸椎處出現(xiàn)疼痛即屬陽性。提示頸椎骨關(guān)節(jié)病，表明頸椎小關(guān)節(jié)多有退行性變。 （2）椎間孔擠壓試驗：又稱擊頂（或壓頂）試驗或Spurling試驗。先令患者將頭患側(cè)傾斜，檢查者左手掌平放于患者頭頂部，右手握拳輕叩擊手背部，使力量向下傳遞。如有根性損害，則由于椎間孔的狹小而出現(xiàn)肢體放射性疼痛或麻木等感覺，此即屬陽性。對根性疼痛劇烈者，檢查者僅用雙手疊放于患者頭頂向下加壓即可誘發(fā)或加劇癥狀。當患者頭部處于中立或后伸位時出現(xiàn)加壓試驗陽性者，則稱之謂Jackson壓頭試驗陽性。 （3）椎間孔分離試驗：又稱頸試驗。與前者相反，對疑有根性痛者，讓其端坐，檢查者雙手分別托住患者下頜并以胸或腹部抵住病員枕部，逐漸向上行頸椎牽引，以逐漸擴大椎間孔。如上肢麻木疼痛等癥狀減輕或頸部松快感，則為陽性，此多系根型頸椎病者。 （4）頸脊神經(jīng)根張力試驗：因同時檢查臂叢神經(jīng)，故又稱之謂叢牽拉試驗?；颊呷∽唬ㄕ疚灰嗫桑?，頭稍低并轉(zhuǎn)向腱側(cè)。檢查者立于患側(cè)，一手抵于顳頂部，并將其推向健側(cè)，另手握住患者手腕部將其牽向相反方向，如患者肢體出身麻木或放射痛時，則為陽性。但在判斷上應注意，除根型者可為陽性外，臂叢損傷、前斜角肌癥候群者均可呈現(xiàn)陽性結(jié)果。本試驗又稱之為Eaten試驗，如再迫使上肢內(nèi)旋，則為Eaten加強試驗。 （5）頸靜脈加壓試驗：又稱壓頸試驗。檢者雙手壓于頸靜脈處，使其顱內(nèi)壓增高而誘發(fā)或加重根性痛。陽性者除可見于根型頸椎病，亦可見于頸髓硬膜下腫瘤患者，故又可稱之謂腦脊液沖動癥。 （6）上肢后伸試驗：患者取坐、立位均可。檢查立于身后，一手置于健側(cè)肩部起固定作用，另手握于患者腕部，并使其逐漸向后向外呈伸展狀以增加對頸脊神經(jīng)根或臂叢神經(jīng)的牽拉。陽性者患肢出現(xiàn)放射痛，表明頸脊神經(jīng)根或臂叢有受壓或損傷情況。 （7）前斜角肌加壓試驗：檢查雙手拇指在鎖骨上窩偏內(nèi)，相當于前斜角肌走行部加壓。陽性者則上肢出現(xiàn)放射痛與麻木感。下頸段頸椎病與前斜角肌癥候群者均可出現(xiàn)陽性。 （8）旋頸試驗：主要為判定椎動脈狀態(tài)，故又可稱謂椎動脈扭曲試驗?；颊哳^部略向上仰，囑患者自主作向左、右旋頸動作，如出現(xiàn)椎-基底動脈供血不全征時，即屬陽性。因此試驗可引起嘔吐或猝倒，檢查者應密切觀察以防意外。除椎動脈型頸椎病外，血管疾患者亦可現(xiàn)陽性。 4．感覺障礙 對頸椎病的診斷、鑒別診斷及定位均有重要意義，應仔細檢查。除按一般體檢要求外，尤應注意： （1）手部及上肢的感覺障礙分布區(qū)：其與受損椎節(jié)定位有著直接關(guān)系，且較為準確。 （2）準確判定其程度：檢查者可用針尖在正常與異常感覺交界處來回劃動，以使患者分辨出正常、感覺遲鈍、過敏與消失等。 （3）左右對比：對軀干及上下肢的感覺障礙除應準確判定其性質(zhì)與分界線外，尚應左右加以對比，以判斷脊髓受累兩側(cè)平面是否一致及其程度有無差異。 （4）其他感覺：除痛覺外，尚應酌情檢查其溫覺、觸覺及深感覺等。后者包括位置覺及深壓覺等。 5．運動障礙 酌情對全身或部分肌肉的肌張力、肌力、步態(tài)、姿勢、肢體運動及有無肌萎縮等有步驟地進行檢查。 （1）肌張力：即當肌肉松弛時在被動運動中所遇到的阻力。一般應在溫暖的房間中進行，并囑患者切勿緊張，肌肉盡量放松。在頸椎病范圍內(nèi)常作的檢查有以下兩種： ①肢體下墜試驗患者仰臥、閉目，檢查者舉起一個肢體后突然放開，肌張力高時墜速緩慢，減退得則快，左右對比之。 ②上肢伸舉試驗患者閉目，雙臂平伸。有錐體束張力痙攣或小舞蹈癥者，前臂漸趨內(nèi)旋；有錐外強直者，患肢向中線偏移；有小腦疾患者則向外偏斜；輕癱者，患肢逐漸下沉；嚴重深感覺障礙者則手指呈不自主蠕動。 （2）肌力：即病人在主動動作時所表現(xiàn)的肌肉收縮力，其測定評級標準如下： 0 肌肉毫無收縮。 1 僅可觸及輕微收縮，不產(chǎn)生動作。 2 肌肉有收縮，關(guān)節(jié)可活動，但不能對抗肢體重力。 3 能在與地引力相反方向動作，但不能對抗阻力。 4 能對抗一般阻力，但力量較弱。 5 肌力正常。 全身骨骼肌甚多，并非每塊肌肉均需檢查，現(xiàn)僅選其中臨床意義較大者列舉如下。對手部肌力最好使用握力計測定之，既較精確，又便于治療前后的對比觀察。 ①胸鎖乳突肌為第二、第三頸脊神經(jīng)支配，因其表淺易于檢查。如有受累則應多考慮頸椎病以外疾患，例如脊髓側(cè)索硬化癥，高位頸段腫瘤等。 ②斜方肌為頸3、4脊神經(jīng)所支配，其意義同前。檢查時可囑患者向上提肩，檢查者給予阻力并以此判定其肌力。 ③膈肌由頸3～5脊神經(jīng)支配。檢查時囑患者仰臥于床上下文作深呼吸，檢查者觸摸腹壁的緊張度，并以此判定其肌力?？梢娪陬i椎病后期或頸椎管嚴重狹窄者，便更多見于脊髓本身疾患或頸髓部腫瘤。 ④三角肌由頸5脊神經(jīng)（腋神經(jīng)）所支配。分為三部：前部收縮時提臂向前，中部收縮時則使臂外展至水平位，后部收縮時引臂向后。檢查時可依此予以阻力判定之。 ⑤肱二頭肌為發(fā)自頸5、6的肌皮神經(jīng)所支配，具有使前臂屈曲和前臂旋后的作用。測定時可讓患者前臂旋后、屈肘，再于腕部予以對抗阻力。 ⑥肱三頭肌為來自頸7、8的橈神經(jīng)所支配，起伸臂作用。測定時檢查者托住患者上臂以消除前臂重力的影響，此后囑病人在對抗阻力情況下伸直前臂，即可觸及該肌的收縮。 ⑦大魚際肌由頸6、7發(fā)出之正中神經(jīng)支配。主要觀察有無萎縮及其程度。 ⑧小魚際肌為頸8～胸1發(fā)出的尺神經(jīng)所支配。易判定之。 （3）步態(tài)：是判定神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉功能的重要方法之一，有助于對頸椎病的診斷與鑒別診斷。臨床上對頸椎病有鑒別意義的步態(tài)主要有： ①痙攣步態(tài)主要因痙攣性癱瘓所致，單側(cè)輕癱者，患肢可因攣縮而顯得較長，且伴屈曲困難，故步行時需將骨盆提起，下肢向外作半圓形旋轉(zhuǎn)動作。雙下肢痙攣者除上述情況外，尚伴有股內(nèi)肌收縮而呈交叉樣步態(tài)，形成"剪刀型"步態(tài)。此主要見于脊髓受壓之早期病例。 ②共濟失調(diào)步態(tài)患者步行時兩腿呈分開狀之"闊底步態(tài)"，嚴重者似醉漢，易于判定。主要見于小腦病變者。 ③垂足步態(tài)當腓總神經(jīng)麻痹時，由于足下垂而形成拖足行走樣外觀，或是將患肢的膝部提提較高，之后足尖再著地行走。此更多見于下腰椎及腓總神經(jīng)本身病變者。 ④基底節(jié)病變步態(tài)即在震顫麻痹者由于其起步和停步均感到困難，形成前沖后蹶樣步態(tài)。 6．反射 對頸椎病的診斷與定位亦有重要價值。 （1）深反射：指通過叩擊肌腱或骨膜等較深在組織引起肌肉牽伸反射者。常用的有： ①肱二頭肌反射反射中心位于第5、6頸髓段，由肌皮神經(jīng)傳導，主要在頸5病變時出現(xiàn)異常。 ②肱三頭肌反射反射中心位于頸7、8段，通過橈神經(jīng)傳導，以頸7受累時為明顯。 ③肱橈肌反射反射中樞位于頸5、6等段，但與下頸髓諸節(jié)均有關(guān)連；通過橈神經(jīng)傳導，以頸6病變時反射異常最為明顯。 ④膝反射反射中心在腰2～4段，由股神經(jīng)傳導。 ⑤踝反射反射中心位于骶1、2段，脛神經(jīng)傳導。 （2）淺反射：指通過刺激皮膚或粘膜引起的反射。淺反射減弱或消失者提示病變位于上神經(jīng)元。在頸椎病時常用的有： ①腹壁反射反射中心位于胸7～12段，通過肋間神經(jīng)傳導。產(chǎn)婦及肥胖者在正常情況下也可能引不出。 ②提睪反射反射中心在腰1、2段落，經(jīng)髂腹溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)傳導。老年者可引不出。 ③跖反射反射中心位于骶1、2段，脛神經(jīng)傳導。 ④肛門反射反射中心位于骶5處，下痔神經(jīng)傳導。 （3）病理反射：指由于上神經(jīng)元受損后使節(jié)段性反射亢進，甚至原來已被抑制的反射再現(xiàn)。常用的有： ①Hoffmann征 又稱彈指征?；颊咄蟛柯陨?，手指自然微屈。檢查者以左手托住病人腕部，用右手指挾住其中指，快速地用拇指向常側(cè)彈撥其指甲，以使其中指遠端指節(jié)屈曲。陽性者，患者拇指與其他手指同時向掌側(cè)屈曲（拇指尚有內(nèi)怍動作）。因少數(shù)正常人可出現(xiàn)陽性，故明顯陽性、或雙側(cè)不對稱時方具有臨床意義。 ②掌頦反射其意義同前，少數(shù)Hoffmann征陰性者，本征可能出現(xiàn)陽性而具有診斷意義。檢查者一手持住患手，使其呈自然伸展狀，另手用棉簽的尾端自手掌中部斜向虎口處劃動，與此同時觀察同側(cè)下頜頦肌。陽性者可見該肌有收縮動作。 ③Babinski征 俗稱劃足底征或跖反射伸直反應，檢查方法同跖反射。陽性者，趾向背側(cè)方向伸展，并伴有其他足趾外展如扇狀及踝部背屈。陽性者表明上運動神經(jīng)元病變。但在以下情況亦可呈現(xiàn)陽性；大腦智能發(fā)育不全；2歲以下嬰兒；深睡或昏迷；中毒、全身嚴重感染及足趾屈肌腱癱瘓者等。個別正常人亦可能出現(xiàn)陽性，因此需綜合加以評定。 ④Oppenheim征 又名壓脛征。檢查者用拇指和食指背側(cè)在脛骨前、內(nèi)側(cè)處由上而下劃過，陽性者為趾背屈。 ⑤Chaddock征 又稱足邊征。用木簽等劃外踝下部和足背外側(cè)皮膚，陽性者同前。 ⑥Rossolimo征 又稱彈趾（指）征。檢者用手指將病人諸趾（或指）尖一齊向上彈拔。陽性者可為足趾跖屈或提未節(jié)屈曲。 ⑦Gordon征 又稱腓腸肌擠壓征。陽性者當捏壓腓腸肌肌腹時，出現(xiàn)趾背屈反應。 以上三大類反射雖有利于診斷及鑒別診斷，但在具體病人選用進應酌情選擇之，并非每例均需全部進行。 |
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