第三十四講：室內傳導阻滯（3）

編者按：為了幫助基層醫生學習心電圖基本知識，掌握看圖診病的基本技能，從這一期開始，本刊在《執業助理醫師（全科）進修教育講座》欄目開設了《臨床實用心電圖入門》，系列連載。與以往的心電圖教材不同的是，本講座以基層內科醫生和全科醫生為對象，更多地強調從臨床的視角來看心電圖，突出實用性，盡量做到深入淺出，每一講一個主題，從實例引出概念，臨床用得上的多講，不實用的少講或不講。我們希望通過本講座使更多的基層醫生能夠學懂、看懂心電圖，并能運用于臨床工作中，同時歡迎讀者隨時將你們的意見、要求和問題告訴我們。

前兩講我們已經學習了室內傳導阻滯的主要類型，即：左束支阻滯與右束支阻滯，本講將簡要學習室內阻滯的其它幾種類型。

四、 左束支分支阻滯

（一） 左前分支阻滯（left anterior fascicular block,LAFB）

左前分支阻滯又稱“左前半”阻滯。由于左前分支比左后分支細，通常由一支冠狀動脈供血，因此比較容易發生阻滯。左前分支阻滯大多數為病理性改變，常見高血壓、冠心病、心肌缺血，心肌炎癥等。

左前分支阻滯心電圖特征（見圖34-1至34-5）：① QRS電軸左偏，范圍在-300 至-900之間。由于左室肥厚也可導致電軸左偏，因此有專家認為“左前半”應在-450以上，還有教科書提出-600以上診斷才可靠。② QRS形態：下壁導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，且SⅢ＞SⅡ ；側壁導聯Ⅰ、aVL呈qR型，且RaVL＞RⅠ；③ QRS時間＜0.12s，即QRS時間正常或輕度延長；④ 無繼發性ST-T改變。

電軸左偏是左前分支阻滯的重要條件，因此診斷要慎重，要注意排除假性電軸左偏。假性電軸左偏可見于陳舊性下壁心肌梗死、B型預激綜合征、先天性心臟病房間隔缺損、慢性阻塞性肺氣腫時。

（二）左后分支阻滯（left posterior fascicular block,LPFB）

左后分支阻滯又稱“左后半”阻滯。由于左后分支是左束枝主干的延續，接受雙側冠狀動脈供血，因此不容易發生阻滯。如其阻滯則說明病情較嚴重。常見病因與左前分支阻滯相似。

左后分支阻滯心電圖特征（見圖34-6至34-5）：①QRS電軸右偏，范圍在+900 至+1800之間。有教科書提出應＞+1000、甚至+1200診斷才可靠。②QRS形態：下壁導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型，注意為小q波，寬度＜0.025s，另外RⅢ>RⅡ ；側壁導聯Ⅰ、aVL呈rS型;③QRS時間＜0.12s；④無繼發性ST-T改變，但Ⅲ導T波可以倒置。

五、室內雙支阻滯

雙支阻滯是指左束枝兩個分支阻滯，或右束支阻滯合并左前分支或左后分支阻滯。前者相當于左束枝主干阻滯，二者不易鑒別。這里只介紹后兩種情況。

（一）右束支阻滯合并左前分支阻滯

這是雙支阻滯中最常見的類型，診斷比較容易，即具備右束支阻滯和左前分支阻滯的各自特點（見圖34-8至34-11）。從心臟解剖學來看，右束支與左前分支在室間隔膜部緊密貼近，同時兩者均由左冠狀動脈前降支第一分支供血，因此容易同時受損。

（二）右束支阻滯合并左后分支阻滯

右束支阻滯合并左后分支阻滯為不常見的臨床類型，常提示心肌彌漫性病變。心電圖具有兩者各自特征（見圖34-12至34-14）。診斷時注意應排除引起電軸右偏其他情況，如肺心病、先心病、瓣膜病等引起的右室肥厚。

七、 非特異性（不定性）室內傳導阻滯

非特異性室內傳導阻滯心電圖特征是QRS波群時間增寬，多數≥0.12s，少數也可有0.11s；QRS形態畸形，但既不符合左束支阻滯圖形，也不符合右束支阻滯圖形，因此也稱不定性室內阻滯（見圖34-19至34-20）。有專家認為這種阻滯的部位，應該在束支以下更小的分支，或普金氏纖維水平。

[本講小結]

1、左前分支阻滯心電圖主要特征為QRS電軸重度左偏，至少在-450以上；下壁導聯呈rS型，且SⅢ＞SⅡ ；Ⅰ、aVL呈qR型，且RaVL＞RⅠ 。

2、左后分支阻滯心電圖主要特征為QRS電軸右偏，最好在+1000以上；下壁導聯呈qR型，RⅢ>RⅡ ；Ⅰ、aVL呈rS型。

3、室內雙支阻滯是指左束枝兩個分支阻滯，或右束支阻滯合并左前分支或合并左后分支阻滯。最常見的類型是完右阻滯+左前分支阻滯。

4、室內三支阻滯是指右束支阻滯合并左束枝或其兩分支發生阻滯。預測病情嚴重。常見類型為完右阻滯+左前分支阻滯+Ⅰ°房室傳導阻滯。

5、非特異性室內阻滯心電圖特征是QRS波群增寬，但既不符合左束支阻滯圖形，也不符合右束支阻滯圖形。

阻滯的部位在束支以下或普金野氏纖維水平。