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來源：余秋平講中醫(yī)經(jīng)典微信公眾平臺(tái)  回顧： 小柴胡湯的病機(jī)特點(diǎn)有二：一是邪熱郁結(jié)于少陽經(jīng)。常有“往來寒熱”，“胸脅苦滿”，“嘿嘿”、“心煩”等表現(xiàn)；二是膽熱犯胃，胃虛停飲。輕者，不欲飲食，食難下行；重者，惡心、喜嘔。故治療主以柴胡、黃芩清透少陽郁熱，生姜、半夏化痰飲，參草棗補(bǔ)胃和中。  七大或然癥，提示外感之邪，郁結(jié)于少陽經(jīng)之外，還可以累及肺系、胸心系、胃腸系、泌尿生殖等多個(gè)系統(tǒng)。仲景列舉了七個(gè)或然證，只是要告訴大家，少陽病可影響全身多個(gè)系統(tǒng)。在辨明少陽郁火兼胃虛停飲之后，還須根據(jù)所兼脈癥，考慮可能累及到哪個(gè)系統(tǒng)，再據(jù)所兼夾的病機(jī)而適當(dāng)加減。其所列七個(gè)或然癥，也只是示例說明而已。不可完全機(jī)械照套。 1、兼“胸中煩而不嘔”：為少陽邪熱，郁阻于胸，導(dǎo)致胸中痰氣火郁阻，故加全瓜蔞，以滌痰寬胸、清熱散結(jié)。因?yàn)闊o胃虛停飲，所以少陽郁火，無犯胃致嘔之癥，故去苦溫化痰之半夏（因其性溫燥，易燥液助火），因?yàn)槲笟獠惶摚嗜ドa(bǔ)之人參（人參雍補(bǔ)，不利于氣結(jié)）。 2、兼“渴”：單純的少陽郁火，灼傷津液，而致口渴者，宜加天花粉，清熱以生津，因半夏辛溫性燥，易助熱燥液，故去之。由于臨床上邪熱傷津致渴者，常兼元?dú)馓摀p，氣不升津的因素，故應(yīng)更加人參，益氣生津，以加強(qiáng)止渴。臨床上，如癥兼面赤、唇紅干，舌苔黃干、高熱、口渴、前額熱甚、右脈滑大等陽明里熱者，自當(dāng)以小柴胡湯合白虎加人參湯治之。因?yàn)榘谆⒓尤藚C，張仲景在書中已作單獨(dú)闡述，故在此不再贅述。 （關(guān)于白虎湯及白虎加人參湯證在往后文章中會(huì)有詳細(xì)講解） 總之，小柴胡湯證兼口渴，臨床常見兩種情況： (1)少陽郁火，灼傷津氣：脈癥上僅見少陽郁火證，如左關(guān)脈弦滑數(shù)有力、口干苦等，并無明顯的陽明里熱脈癥。故僅加天花粉配人參以生津止渴。 (2)兼有陽明里熱，熱盛津傷：患者常有陽明里熱之脈癥，如右脈滑大、面紅、唇紅、前額燙、全身燙、高燒等，只要見到其中一二個(gè)依據(jù)即可提示陽明里熱已起。應(yīng)以小柴胡湯加石膏或合白虎加人參湯治之。 3、兼”腹中痛“：少陽病見腹中痛，為少陽膽邪乘脾之象，必有脾陽內(nèi)虛之機(jī)。因黃芩太過苦寒，極易傷脾陽，故脾陽虛見有腹痛者，宜去黃芩。腹痛拘急者，肝血常虛，血虛則腹肌失養(yǎng)，故易腹痛。 一般地，少陽郁熱兼太陰脾陽虛證，因患者體弱，機(jī)體反應(yīng)差，往往少陽郁熱也不太重，故以辛散之柴胡配酸寒之芍藥，足以外透少陽之郁火。 此外，還應(yīng)注意腹痛與胃痛不同。 如果少陽證兼有胃痛者，仍可用小柴胡湯治療，不必去黃芩，因?yàn)槲竿矗皇俏柑摵Ｈ绻訇栕C兼有腹痛者，則必須去黃芩，加白芍，因?yàn)楦雇词怯衅㈥柼摵绻`用黃芩，則易敗脾陽、損腎陽，故而極易出現(xiàn)少陰病的亡陽證。 所以少陽證兼見腹中痛者，一般應(yīng)去黃芩。如果只是脾陽受損，并無腹痛或下利、手足厥冷者，宜改用柴胡桂枝干姜湯治療。 （關(guān)于柴胡桂枝干姜湯證在后續(xù)文章中會(huì)有詳細(xì)講解） 病案一、胃炎、高血壓案 霞浦市某領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)朋友介紹來廈門就診，訴有高血壓、胃炎病史多年。胃脘脹痛時(shí)作，納呆，飲酒或食油膩后胃脹痛加重，時(shí)伴頭昏脹痛，頸部僵硬，口干苦，大便溏粘不爽，小便可，睡眠可。 脈診：左脈弦小滑，右脈緩滑。 望診：舌質(zhì)淡紅，苔白膩厚。 觸診：右脅叩痛，心下按之軟，叩診脹不適，有鼓音。 病機(jī)分析: 1、左脈弦滑，右脅叩痛，口干苦，頭昏脹，高血壓，是膽郁化火，上逆頭目；胃脹時(shí)痛，是膽熱犯胃；（小柴胡湯證） 2、右脈緩滑，胃脹，納呆，舌苔白膩厚，飲酒或食油膩則加重，胃部叩診鼓音，提示濕濁不化，中阻氣滯。（平胃散證） 擬方：小柴胡湯合平胃散出入 柴胡10g 黃芩10g 姜半夏15g 生姜10g 炙甘草6g 大棗15g 黨參10g 蒼術(shù)10g 厚樸10g 陳皮10g 葛根30g 莪術(shù)10g 14劑顆粒劑，溫水沖服，日一劑，分二服 按：方中用小柴胡湯清透少陽郁火，化痰和胃；合入平胃散，行氣化濕。因長年應(yīng)酬飲酒，故加入葛根解酒毒；因胃痛時(shí)作，病變由氣分累及血分，血絡(luò)瘀阻，故加入莪術(shù)活血化瘀，解決中焦瘀堵。 二診：一周后胃脹即明顯減輕，胃口好轉(zhuǎn)，舌苔變?yōu)楸“啄仯竺}弦小，滑不顯。右脈緩軟，顯示膽經(jīng)郁熱好轉(zhuǎn)，但肝膽血虛夾郁仍有，脾胃虛弱，痰濕未盡。 改擬：四逆散合歸芍六君子湯出入 醋柴胡5 白芍20 姜半夏10 陳皮5 炙甘草6 枳實(shí)5 黨參10 蒼術(shù)10 當(dāng)歸10 茯苓10 葛根15 莪術(shù)10 山楂10 蒲公英10 七劑顆粒劑，溫水沖服，日一劑，分二服。 隨訪數(shù)月，未見復(fù)發(fā)。 4、兼“脅下痞硬”：邪郁少陽，氣結(jié)津停，易生痰結(jié)。如果痰氣郁結(jié)于脅下，可見脅下痞硬，或膽囊炎癥腫大，或肝脾腫大。故加牡蠣，軟堅(jiān)化痰結(jié)。大棗甘壅，不利于消痰結(jié)，故去之。外感新病見肝脾腫大或膽囊腫大，多只是氣分病痰濕之結(jié)，不是血分的瘀結(jié)，故不宜加化瘀消癥積藥。 5、兼“心下悸”：少陽郁火，兼脾陽內(nèi)虛者，易致三焦氣化不利，脾不運(yùn)化，心下停飲，而見“心下悸，小便不利”，故去大苦寒之黃芩，慮其苦寒?dāng)∑⑽福榆蜍撸岳ワ嫞瑢幮亩隆?/p> 6、兼“不渴，外有微熱” 少陽病，不見少陽證的往來寒熱，也不見陽明證的高熱，只見“低熱”與“不渴”，說明此為表熱，故加桂枝，解太陽之表邪。 我的經(jīng)驗(yàn)是：若兼有鼻塞、流涕、身癢、身痛等表邪未解的見癥，輕者加蘇葉，重者加麻黃、葛根，兼散太陽表邪即可，一般不宜加桂枝。除非確認(rèn)有脾胃虛寒者，可以加桂枝以解表。如兼見發(fā)熱高、口渴者，則必兼陽明之里熱，切不可妄加桂枝，否則必會(huì)加重里熱。 病案二、頭昏咳嗽案 馬某，女，50歲，2018-06-17 初診。 感冒3天，之前兩側(cè)鼻塞，流清鼻涕，稍口苦，自服感冒顆粒，四季感冒片，阿莫西林，有數(shù)次汗出，改善不明顯，故網(wǎng)上尋診于余。 刻下：頭暈，目脹，咳嗽有痰，痰黃白難咯。怕風(fēng)怕冷，汗可。人困倦。無食欲下降，無惡心嘔吐，二便可。眠可。 既往：曾找我調(diào)理睡眠、怕冷問題，當(dāng)時(shí)查其兩脈均沉細(xì)弱，以附子湯、真武湯等溫振少陰的方法出入治療，效果明顯。 望診：面色多暗斑，舌偏紅胖大苔薄凈。 脈診、腹診缺如。 病機(jī)分析： 1、患者頭暈，目脹，咳嗽有痰，痰色黃白難咯，舌偏紅，辨為少陽郁火，循經(jīng)上攻，煉液為痰； 2、雖無食欲下降、惡心嘔吐，但是患者之前數(shù)次服藥發(fā)汗，刻下有怕風(fēng)、怕冷，人困倦，舌胖大，辨有胃虛； 3、既往兩脈均沉細(xì)弱，以溫振少陰法治療效佳，辨有少陰陽氣不足的體質(zhì)。 擬方：小柴胡湯加附子、蘇葉 柴胡24g 黃芩9g 炙甘草9g 姜半夏12g 生姜9g 大棗15g 黨參9g 黑順片15g 蘇葉6g 3劑，水煎服，日1劑，分二服 按：主方用小柴胡湯清透少陽，扶助胃氣；加附子照顧少陰體質(zhì)；考慮患者怕冷，可能有表未解的病機(jī)。因患者未有明顯汗出惡風(fēng)、脾胃虛寒的情況，且脈象缺如難以確認(rèn)（桂枝湯證常見右脈芤緩、弦芤等），為防止合入桂枝湯后誤增陽明里熱，故僅加蘇葉防止表閉不開。 2018-06-18 患者因著急上班，2天連服3劑，癥狀大減，僅余少許濃鼻涕，咽略不適。次日自愈。隨訪1周，無不適。 學(xué)生姚睿祺醫(yī)案 病案三、頭昏咳嗽案 某女，13歲，2018-11-29初診。 昨日開始出現(xiàn)鼻塞，流清鼻涕，無明顯汗出。陣發(fā)性咳嗽，無痰，咽喉疼痛明顯，口渴明顯，口苦，咽干，低燒（體溫37.5攝氏度），寒熱往來，時(shí)覺惡心欲嘔，納尚可，大便2日未行。 脈診：兩脈關(guān)弦細(xì)而滑、稍數(shù)，寸細(xì)滑，尺偏沉細(xì)滑。 望診：唇紅，咽喉稍紅、充血，舌邊尖紅，苔中后黃膩不干。 觸診：兩太陽穴熱明顯，兩側(cè)太陽穴血管搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，手心發(fā)燙，雙側(cè)頜下、右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，壓痛明顯。右肋叩痛明顯，腹軟。 病機(jī)分析： 1、左關(guān)弦細(xì)滑數(shù)，咽喉充血疼痛，兩太陽穴熱明顯，兩側(cè)太陽穴血管搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，淋巴結(jié)腫大壓痛，右肋叩痛，舌邊尖紅，口苦，咽干，寒熱往來，陣發(fā)性咳嗽，大便2日未行，為少陽郁火上攻； 2、苔中后黃膩，時(shí)覺惡心欲嘔，為胃虛停飲； 3、右關(guān)細(xì)弦滑數(shù)，手心燙，口渴，唇紅，兼陽明里熱津傷； 4、鼻塞，流清鼻涕，不汗出，兼太陽表未解； 5、總結(jié)：三陽合病，以少陽為主。治以祛邪扶正，清泄少陽郁熱為主，兼清陽明里熱，稍佐宣肺解表。 處方：小柴胡湯去半夏加天花粉、桔梗、竹葉、僵蠶、連翹 柴胡24g 黃芩9g 生甘草9g 桔梗9g 天花粉15g 西洋參9g 連翹9g 竹葉6g 僵蠶9g 蘇葉6g 生姜3片 大棗3枚 2劑，水煎服，日1劑 按：方用小柴胡湯清解少陽郁熱，扶助正氣；加蘇葉配合生姜，宣肺解表；熱勢不高，口渴突出，陽明里熱不重、津傷明顯，遵加減法去溫燥之半夏，僅余生姜化飲，加入甘寒之天花粉以生津止渴；佐竹葉、連翹以清熱生津，即有清陽明之意；咽痛明顯，合桔梗湯開宣郁火；淋巴結(jié)多處腫大，郁火煉液為痰，痰火結(jié)聚，故加僵蠶以散痰結(jié)。 服完2劑，痊愈，隨訪一周未復(fù)發(fā)。 |
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