【原】又一保險拒賠事件，原來醫院套路這么多

看病就醫是剛需，然而市場上大大小小的醫療機構，讓人難以分辨。

最近深藍君的一位好友，在私立醫院做了個小手術，前前后后花了好幾萬，沒想到最后居然被醫療險拒賠了。

今天我就通過這個拒賠案例，和大家聊聊醫療機構那點事。看看普通人如何規避“不正規”醫院，并且順利拿到保險理賠？

主要內容如下：

• 生病住院，為什么保險拒賠了？

• 私立醫院有哪些分類，靠譜嗎？

• 教你三招，識別不靠譜醫院!

一、為什么保險公司拒賠了？

A 先生平時都在公立醫院看病，有一次偶然看到某私立醫院的宣傳：“醫保定點”、“包治痔瘡”、“一刀管終身”...讓人非常心動。

在他看來，“肛腸”專科醫院，肯定要比普通的綜合醫院更專業，于是便欣然前往。

可是，最終結果卻令人失望：

• 治療費用高：原本只需要幾千元的小手術，最后花了幾萬，雖然是醫保定點，但只報銷了不到 30%...

• 醫療險拒賠：保險條款明確規定就診醫院的評級需二級以上，而這家私立醫院并沒有參與評級，所以保險公司拒賠了。

A 先生百思不得其解，明明是醫保定點醫院，為什么就沒評級呢？醫療險拒賠合理嗎？

1、醫保定點醫院，100% 靠譜？

A 先生反思了一下就醫的全過程，發現的確有一些不合理的地方：

• 醫院裝修很氣派，但是患者沒幾個

• 護士全程跟隨，熱情到似乎怕人跑掉

不過他還是很疑惑：能刷醫保卡的醫院，肯定是國家承認的，怎么還會坑人呢？

醫保定點就一定值得信任嗎？為此深藍君致電了社保局，得到的消息是：目前醫保定點實行“寬進嚴管”，不論公立、私立醫院，只需滿足條件都能申請。

申請條件如下：

（一）經衛生部門、或者軍隊批準設立

（二）前一年未被衛生計生、市場監管等處罰

（三）建立醫療保險信息系統

（四）網絡帶寬不低于2M，并使用專線接入

（五）配備醫療保險信息化專職管理人員

（六）制定醫療保險信息系統故障管理規范

上面是我查到的資料，目前申請醫保定點并不難。醫保定點只是一種資格，具體診療中給患者用哪些藥物或檢查手段，都是醫生可以控制的。

2、保險公司拒賠，合理嗎？

A先生醫療險的拒賠理由是：就診醫院的等級不符合要求。我們看看條款中對“醫院”的定義：

指具有系統性診療等程序或手術設備的，經國家衛生部門認定的 二級或以上醫院。

雖然 A 先生在網上搜到一些資料顯示這家醫院為“三級甲等”，但是保險公司并不認可。

為了進一步核實，深藍君查詢了 國家衛計委網站，結果發現：這家醫院是沒有任何評級的。

因此從這個角度來看，由于不符合醫療險的醫院范圍，保險拒賠也是有理有據的。

A 先生割個痔瘡花了幾萬塊，如果換到普通公立醫院，估計幾千塊就能搞定。有些私立醫院的收費確實不太合理，所以很多醫療險都不會保障這些醫院。

一次看似簡單的就醫行為，其實背后的故事真不簡單，值得好好反思。如果大家對某些醫院不太放心，建議在就診前查一下上述官方網址。

二、私立醫院，都有哪些分類？

現代人越來越重視健康，市場上醫療機構名稱多樣化：民營、私立、綜合、專科、診所等五花八門。

但從醫院性質來看無非分兩類：

• 公立醫院：國家辦的醫院，主要體現公益性，解決民眾基本醫療需求

• 私立醫院：即民營醫院，私人性質，主要以盈利為目的

截止 2017 年底，全國有公立醫院 1.2 萬家，私立醫院則高達 1.8 萬家，這也是近年來國家鼓勵民營醫院發展的結果。

雖然都叫私立，但其實有很多分類：

1、高端私立醫院（診所）

無論我們是否承認，其實教育和醫療已經悄悄地把人劃分了等級。

當我們還在苦惱公立三甲醫院一號難求時，有人已經在私立由專人接待和全程導診了。

高端私立醫院這些年發展很快，諸如：和睦家、百匯、明德醫院、國際SOS診所等，天生就是為高凈值人群準備的。

而一些連鎖私立診所：維世達，卓正等也逐漸受到部分中產家庭的青睞。

這些高端私立醫院一般 不參與國家評級，普通保險是報銷不了的。但毋庸置疑的是，它們有著強大的醫療水平、高大上的就醫環境、賓至如歸的服務態度。

當然與之對應的則是高昂的價格，一般家庭是很難消費得起的，有興趣的朋友可以看看高端醫療險的測評《如何優雅地看病就醫？》。

2、普通私立醫院

大家現實生活常見的還是普通私立醫院。可是由于近年來私立醫院“野蠻生長”，導致很多違規情況出現。

尤其是“2016 年魏則西事件”后，讓民眾對于私立醫院的信任跌至谷底。

不可否認，私立醫院中確實有一批“害群之馬”，但隨著多年積累，也有不少正規經營的私立醫院已經脫穎而出，成為了行業中的有力競爭者。

例如東莞東華醫院，佛山禪城中心醫院，西安長安醫院等，都是很不錯的私立三甲醫院。

如果大家想去私立醫院就醫，建議盡量選擇這些正規的、優秀的私立醫院。

3、杜絕違規私立醫院

從目前現狀來看，我們身邊還是存在一些違規操作的醫院：醫生無證行醫、誤診、過度醫療、誤導病人等情況時有發生，讓人防不勝防。

尤其是某些專科醫院：男科、婦科、皮膚病、不孕不育、美容整形等，這些往往是重災區，大家在選擇時一定要注意區分。

表面上都是民營私立醫院，可是背后的專業和良心差距都很大，建議大家一定要足夠警惕。

三、去私立醫院，保險怎么賠？

深藍君一直強調，保險是一個組合。我們分別看下重疾險、意外險、醫療險的合同條款中關于醫院是如何規定的？

1、重疾險

重疾險是否賠付，主要在于是否符合理賠條件。深藍君查看了十幾款重疾險條款后，發現大部分條款要求：二級及以上公立醫院。

現實中，很多人罹患重疾，都會同時去多家大醫院確診，所以重疾險理賠，醫院的影響并不大。

2、意外險

意外保障主要分為：意外身故、意外傷殘、意外醫療。其中，意外醫療會對醫院有所限定。

我對比了市面上幾款高性價比意外險：小蜜蜂意外險、安心安意保、人保百萬意外等，發現醫院范圍均要求：二級及以上醫院，即未限定公立或私立。

關于意外醫療，深藍君也提醒大家注意兩點：

• 就近就醫：發生意外后，如果情況緊急可選擇附近醫院就醫，待傷情穩定后前往保險約定醫院。對于首診費用，部分意外險也是能報銷的。

• 報銷范圍：雖然很多意外醫療不限公立或私立，但報銷范圍往往限定社保內，如果選擇一家非醫保定點的私立醫院，肯定就報銷不了。

3、醫療險

深藍君重點看了市場上常見的醫療險，比如：百萬醫療險、中端醫療險、高端醫療險。

典型產品對比如下：

點擊可看大圖

直接說結論：

如果想報銷私立醫院看病費用，不論門診或住院，基本只能考慮數千元以上的中高端醫療險。

雖然有一些百萬醫療險也支持普通私立住院，但作用其實并不大。百萬醫療險主要用于大病，而一旦得了大病絕大多數人都會去公立三甲醫院就醫。

在公立醫院中，還存在著特需部、國際部、VIP 部，兼顧了好的醫療水平和服務體驗，但也只能通過中高端醫療險來解決。

我們在《走訪 4 家醫院后，我總結了 3 條特需就醫技巧》文章中，已經分析得很清楚了。

如果你實在看不懂條款，不清楚即將要就診的醫院是否能報銷，最好先和保險公司確認下。

上面就是我看了很多保險條款后的總結，希望對大家有幫助。

四、不靠譜醫院，要如何分辨？

深藍君了解到，極個別私立醫院，醫生管病人不叫“患者”，而是“客戶”。

一般逮到一個客戶，就會先預判其消費能力，然后全力開發直至榨干最后一點價值。

那么為了避免掉入陷阱，我建議大家：

1、理性對待自己的疾病

比如像痔瘡這類疾病，本來就是容易反復發作的，那些宣傳“一刀管終身”的醫院，基本上就是不靠譜的。

其實這些都不是什么大病，直接去公立醫院解決就好了。

2、避免亂投醫，貨比三家

我們就一副寶貴的身體，大家都應該認真對待。

如果懷疑患上疑難病癥，那更要多家求證，多聽幾位專家的意見，找到最適合的治療手段。

尤其是一些“難以啟齒”的疾病，一旦前期胡亂診治，后期會產生很大的麻煩。

3、學會區分不正規醫院

• 不要被醫院名誤導：目前國內有 1000 多家醫院的名稱都帶“協和”兩個字，但是絕大部分都和“北京協和醫院”沒有任何關系，類似的“蹭流量”醫院還有很多。

• 看營銷手段：如果你在醫院官網遇到美女醫生彈窗、聊天后還要加微信聯系、做手術還有折扣等，大家就要多加留心。

• 實地走訪：實在不確定就帶上朋友實地“考察”一下，多觀察多提問。相信了解一圈后，你自然就有判斷了。

俗話說“病急亂投醫”，希望大家能根據自身實際情況和需求，做到理性消費，而不要交了智商稅。

五、寫在最后

雖然醫療關系國計民生，但放眼全球，其實很少有人對自己國家的醫療系統是完全滿意的。

中國改革開放不過短短 40 余年，醫改也是歷經磨難，但這些都是發展過程中的陣痛，也許我們都應該給社會一點時間。

作為普通消費者，希望你能了解醫院之間的秘密，并且了解保險理賠的門道，這已經很好了。

希望今天的文章對你有用，也歡迎分享給有需要的親朋好友。

冬春交替，乍暖還寒，深藍君在南國深圳愿大家一切安康 ：）