高血壓患者、糖尿病患者如何調脂？

高血壓常伴有血脂異常，高血壓伴血脂異?？娠@著增加心血管病的發生風險。高血壓患者應根據不同危險分層確定調脂治療目標值。

2016版《高血壓患者降膽固醇治療一級預防中國專家共識》建議：

高血壓合并糖尿病患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值為＜1.8 mmol/L；

高血壓合并一項或以上其他危險因素者［包括年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、HDL-C＜1.04 mmol/L、體質指數≥28 kg/m2、早發缺血性心血管病家族史、左心室肥厚、微量蛋白尿、C反應蛋白＞20 mg/L、CKD等］，LDL-C目標值為＜2.6 mmol/L；

單純高血壓患者LDL-C目標值為＜3.4 mmol/L。

調脂治療使高血壓患者獲益，他汀類藥物可有效降低心腦血管事件，他汀類藥物與降壓藥聯合應用可進一步降低心血管風險。

推薦給予中危及以上的高血壓患者他汀治療，推薦根據膽固醇水平和目標值首選低-中劑量的他汀治療,并應長期堅持服用，無特殊理由不應停藥。高血壓合并CKD或老年患者，應服用他汀治療，從小劑量開始，監測不良反應，根據治療效果調整劑量。不能耐受他汀的患者，可減少他汀劑量，聯用依折麥布治療。

糖尿病合并血脂異常主要表現為甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高或正常，調脂治療可顯著降低糖尿病患者發生心血管事件的風險。

2016版中國血脂指南建議40歲及以上的糖尿病患者LDL-C水平應控制在2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持HDL-C目標值在1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上，極高?；颊呤滓委熌繕藶長DL-C＜1.8 mmol/L，非HDL-C＜2.6 mmol/L。推薦我國糖尿病患者的調脂治療遵循中國血脂指南。

血脂異常治療首選他汀類藥物，當出現他汀類相關不良事件或不能耐受他汀類藥物時，可使用非他汀類藥物。若空腹TG在2.26～5.7 mmol/L之間，應使用他汀類藥物使LDL-C和非HDL-C達標，使用他汀后若TG仍＞2.26 mmol/L，可加用貝特類、魚油制劑或煙酸等降TG藥物，以進一步降低非HDL-C。對于空腹TG≥5.7 mmol/L者，降TG治療主要用于預防或治療急性胰腺炎，可使用貝特類、魚油制劑和（或）煙酸。

歐洲心臟病學會/歐洲動脈粥樣硬化學會（ESC/EAS）血脂異常管理指南推薦患有明確心血管疾病的老年患者接受與年輕患者相同的他汀類藥物治療。

由于老年患者常合并多種疾病，聯合使用多種藥物，藥物代謝發生改變，他汀治療應從小劑量或中等劑量開始，隨后根據療效調整劑量，以避免他汀的不良反應。

對于多數老年患者，使用中、小劑量的他汀即可使血脂達標。對于合并急性冠脈綜合征（ACS）等極高危老年患者可使用中等劑量他汀，盡快使血脂達標。中等劑量他汀不能達標時，可與依折麥布聯用。存在多種心血管病危險因素的老年人，可使用小劑量他汀進行一級預防。

老年人使用調脂藥物應認真評估肝腎功能（如肌酐、GFR），關注肝、腎功能及肌酶變化，及時調整藥物劑量和種類。

此外，他汀類藥物相關的肌肉、肝臟、腎臟及新發糖尿病等不良反應隨他汀劑量增大而增加，對于特殊人群的調脂治療，應充分評估治療的獲益及風險，根據個體特點選擇調脂藥物的種類和劑量，監測不良反應，使患者最大獲益。

作者：北京大學第一醫院   付志方 劉梅林

來源：《中國醫學論壇報》，原標題：特殊人群的調脂策略