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冠心病是心內科的常見病，而冠脈造影是診斷冠心病的金標準。一般而言，冠脈造影顯示冠脈狹窄≥50%的，就可以診斷為冠心病，而冠脈狹窄＜50%的，則只能稱為冠狀動脈粥樣硬化。 這個定義在我們每次進入心內科培訓的時候，都會有帶教老師專門強調一下，但是很少會有人去解釋其由來，這似乎成了一個不言自明的“公理”。但是正如“世界上沒有無緣無故的愛”一樣，這個“50%原則”也不是一個沒有故事的數字。 前世：從實驗數據到臨床運用“50%原則”的發現應該歸功于Gould和Lipscomb兩位學者。20世紀中葉，他們將犬的回旋支結扎使之逐漸變窄直至完全閉塞，發現靜息狀態下冠脈直徑狹窄≥85%，血流量才會顯著減少，而預先使用血管擴張劑使冠脈血流量增大4-5倍后再行結扎時，冠脈直徑狹窄≥45%（≈50%）時血流量就已經顯著下降，見圖1。  圖1：冠脈狹窄程度和血流量的相關性，點線代表靜息狀態下，實線代表血管擴張條件下 這一實驗數據很快就轉化成了臨床概念：冠脈直徑狹窄≥50%意味著血流動力學意義的狹窄，相當于缺血性狹窄。 隨后大家在臨床研究和實踐中就沿襲了這個標準，并逐漸達成了共識：冠脈狹窄≥50%才是有意義的，才可以診斷為冠心病。 今生：其實冠脈狹窄＜50%并不無辜而如今各大指南采用的動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）這一新概念也應用了這一共識，使“50%原則”成為診斷和治療的分水嶺。 舉個例子，兩個具有不典型心絞痛癥狀的患者，其中1例患者冠脈狹窄≥50%，而另一例患者冠脈狹窄＜50%，按照目前的指南建議，那么前者會被視為冠心病而給予積極的治療，后者則會被認為是低危人群，很快會被動員出院或僅給予預防措施。 但是近年來隨著診斷技術的推廣和大量臨床研究的開展，人們發現冠脈狹窄≥50%并不都意味著心肌缺血，反之冠脈狹窄＜50%也并不都是低危的。 比如JoanneD等人對可疑冠心病患者進行了冠脈造影和SPECT負荷試驗檢查，發現14例SPECT負荷試驗陰性患者中有11例患者冠脈造影提示至少一支冠脈狹窄≥50%，同時19例SPECT負荷試驗陽性患者中有3例患者冠脈造影示冠脈狹窄＜50%。顯然，冠脈造影結果跟SPECT負荷試驗存在明顯的不一致，見圖2。  圖2：冠脈造影和SPECT負荷試驗不一致性 對于冠脈狹窄程度較輕而SPECT負荷試驗陽性，我們可以用冠脈微血管病變來解釋，但是冠脈狹窄程度較重而SPECT負荷試驗陰性則只能告訴我們：冠脈狹窄大于50%的并不一定都存在心肌缺血，也就是說50%原則并不是永遠成立。 其次是2011年《新英格蘭醫學雜志（NEJM）》發表的PROSPECT試驗，對697例急性冠脈綜合征（ACS）患者行冠脈介入治療，隨訪3年，觀察心血管事件的發生率。 結果顯示在引起心血管事件的血管病變中，非“罪犯病變”占11.6%，而這些引起心血管事件的非“罪犯病變”中大部分最初冠脈造影顯示為管腔輕度狹窄，見圖3。也就是說，冠脈狹窄＜50%并不是想我們所希望的那樣，都屬于低危病變，它們依然有可能發生嚴重的急性冠脈綜合征。  圖3：心血管事件靶血管病變來源分析 Tips:“50%原則”給了我們一個十分清晰和明確的診斷標準，有利于我們臨床決策和研究入選。 但是，我們應該知道的是這個“50%原則”僅僅來源于基礎實驗，有其自身的局限和不足，我們在應用時應充分結合臨床情況，必要時選擇一些新技術（如冠狀動脈內壓力測定、血管內超聲及光學相干斷層掃描等）評估冠脈狹窄的生理學意義和斑塊的穩定性。 參考文獻：[1]Gould KL, Lipscomb K, Hamilton GW: Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis. Instantaneous flow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures of coronary flow reserve. The American journal of cardiology 1974, 33(1):87-94. [2]Schuijf JD, Wijns W, Jukema JW, Atsma DE et al: Relationship between noninvasive coronary angiography with multi-slice computed tomography and myocardial perfusion imaging. Journal of the American College of Cardiology 2006, 48(12):2508-2514. [3]Stone GW, Maehara A, Lansky AJ et al: A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. The New England journal of medicine 2011, 364(3):226-235. |
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