學術薈萃丨孫英賢：高血壓診治進展2018年

一、新指南對我國的影響

1.1 美國ACC/AHA高血壓新指南及中國醫師協會高血壓專業委會應對美國指南的專家聲明

??繼去年年底美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）最新美國成人高血壓指南發表后，在學術界及整個社會影響巨大。首先，與JNC－8 比較，此次指南更新最主要的是高血壓診斷標準的改變，即成年人血壓超過130/80 mmHg即為高血壓。針對有心血管疾病或合并并發癥，老年人，10年ASCVD>10％的高血壓人群，啟動降壓閾值為130/80mm Hg，而沒有合并心血管疾病且10年ASCVD風險<10％的高血壓人群，啟動降壓閾值為140/90mmHg，新指南指出對于所有高血壓人群血壓目標值均應控制在130/80mmHg。

??總之，美國高血壓新指南提出高血壓診斷標準窗口前移的新觀點，其目的是為了加強早期管理、進一步降低CVD發病風險，這是一項具有臨床意義的重要舉措。在啟動藥物治療閾值方面，采用血壓水平聯合CVD絕對風險綜合評估的策略，這較單獨使用血壓水平作為評估依據，在減少CVD風險方面更加有效，成本效益更優。美國高血壓新指南的發布引起我國學術界和社會上諸多爭議，但其很多方面不適合我國高血壓防治的具體國情。

??針對該問題，中國醫師協會和中國醫師協會高血壓專業委員會，聯合中國醫師協會心血管內科醫師分會，中國醫師協會神經內科醫師分會，以及多個學科專家提出了中國專家的觀點，并發表了《中國醫師協會關于我國高血壓診斷標準及降壓目標科學聲明》，該聲明在結合我國實際情況并充分分析國內外相關證據的基礎上，鑒于我國高血壓患病情況仍處于“三高一低”的態勢，我們建議：我國高血壓防治的首要問題是：為減少高血壓患者心腦血管并發癥的發生，需加快提高以<140/90mmHg為標準的高血壓控制率。專家組提出我國高血壓診斷標準仍采用收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的標準，降壓目標值為收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg。在此基礎上，應進一步關注血壓值在130~139/80~89mmHg范圍內人群的管理，尤其是其中的高危人群。專家組對這部分人按照風險給出如下建議：
 

??另外，專家組建議對于血壓≥140/90mmHg的高血壓患者仍采用分級管理，分級管理對于在高血壓控制率低的國家及地區仍有意義。專家組建議在我國開展對高血壓降壓閾值和降壓目標值的臨床多中心研究及社區防控研究，進一步獲得我國高血壓管理的相關臨床證據，為我國高血壓防治指南制定提供依據。

1.2 歐洲ESC/ESH高血壓新指南

??與我國專家共識類似，歐洲心臟病學會（ESC） 和歐洲高血壓學會（ESH）于2018年6月9日聯合發布2018年歐洲高血壓管理指南，該指南繼續沿用140/90 mmHg作為高血壓的診斷界值，并仍將血壓分為理想血壓、正常血壓、正常高值和Ⅰ－Ⅲ級高血壓。新的2018ESC/ESH高血壓管理指南較2013年ESC/ESH指南提出了一些建議的改變。一、血壓治療閾值方面，新指南建議很高危的高血壓患者（心血管病、特別是冠心病患者），當血壓超過 130/85 mmHg 時即考慮藥物治療，而上一版歐洲高血壓指南并不推薦對這類患者予以降壓藥物治療，對于 65－80 歲I級高血壓患者的藥物治療則從 IIb 類推薦提升為 I 類推薦。二、降壓目標值方面，（1）對于所有的高血壓患者（包括高齡人群），降壓目標值應低于140/90mmHg。如果治療耐受性良好，大多數患者的血運目標值應為130/80mmHg或更低；（2）對于接受降壓藥物治療并且年齡＜65歲的高血壓患者，建議收縮壓降壓目標值為120－129mmHg；（3）對于年齡在65－80歲接受降壓藥物的老年患者，無論心血管風險高低，有無心血管疾病，建議收縮壓降壓目標值為130－139mmHg（密切監測不良反應）。三、高血壓診斷方法方面，推薦多次測量診室血壓，如果條件允許，建議采用診室外血壓測量，如動態血壓監測和/或家庭血壓監測，其可用于高血壓診斷，發現白大衣性高血壓和隱匿性高血壓以及檢測血壓控制情況。

??相比美國高血壓新指南，歐洲高血壓新指南較為折中，較上一版指南較以往有所改進，穩中求變，對高危和中青年高血壓患者治療更加積極。

二、2018年高血壓診治領域主要臨床研究

2.1 高血壓最新指南和降壓目標值的應用研究

??2.1.1、青年人群的降壓研究

??CARDIA研究（刊登在JAMA雜志上）6共納入4851名年齡18－30歲的青年人（白種人和非裔美國人），平均隨訪時間35.7年，觀察的臨床終點為CVD事件：致命和非致死性冠心病（CHD），心力衰竭，中風，短暫性腦缺血發作或需要干預的外周動脈疾病（PAD）。該研究發現基于2017年美國ACC/AHA高血壓指南，多因素調整后，血壓升高（未經治療的SBP 120－129 mm Hg，DBP <80 mm Hg），1期高血壓（未經治療的SBP 130－139 mm Hg，DBP 80－89 mm Hg）和2期高血壓（SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg，或服用降壓藥物）與正常血壓相比，CVD事件風險比分別為1.67，1.75和3.49。表明2017 年新ACC/AHA血壓分類標準可以幫助識別CVD事件風險較高的年輕人。此外，另一項針對韓國20－39歲青年人的研究同樣證實了該結論，并發表在JAMA雜志上7。綜上，這兩項研究均證實根據2017年美國AHA/ACC高血壓新指南所劃分出的高血壓人群相比非高血壓人群，均會增加不良心血管事件風險。

??2.1.2、老年人群的降壓研究

??SPRINT研究（刊登在Circulation雜志上）8共納入9,361名老年高血壓患者，隨機分為強化降壓組(SBP目標值< 120mm Hg)和標準降壓組 (SBP目標值< 140mm Hg)。平均基線SBP和DBP分別為139.7±15.6, 78.1±11.9 mmHg。無論采用何種治療方式，基線DBP與心血管疾病風險呈U型相關。在最低DBP五分位數（平均基線DBP，61±5 mmHg）中，強化降壓組相比標準降壓組降低心血管事件風險22％。在DBP五分位數的上4分位數組（平均基線DBP，82±9 mmHg），強化降壓組相比標準降壓組降低心血管事件風險24％。該研究結果表明，低基線DBP與心血管疾病事件風險增加有關，但強化降壓帶來的心血管風險獲益不與基線DBP值有關。

??2.1.3、合并房顫患者的降壓研究

??韓國的一項基于NHIS數據庫的回顧性分析（刊登在JACC雜志），納入了158145名患者，隨訪5.6±3.5年，目的觀察基于2017年AHA/ACC新高血壓指南和以往JNC7高血壓指南評估高血壓患者的發病率及心血管結局情況，并探究合并房顫的高血壓患者的降壓目標值，主要終點為主要不良心血管事件（MACE：心肌梗死，缺血性卒中，顱內出血，心衰）。調查發現，使用最新ACC/AHA高血壓定義后，高血壓患者從62.2％增加到了79.4％；對于2017AHA/ACC新高血壓指南重新劃分出的高血壓患者（17.2％），相比非高血壓患者(<130/80mmHg)，增加了MACE事件7％的風險 (HR: 1.07; 95％CI: 1.04－1.10; p<0.001)。對于合并房顫的高血壓患者來說，血壓≥130/ 80 mm Hg或<120/80 mm Hg的患者發生MACE事件風險顯著高于血壓為120－129/ <80 mm Hg的患者。根據2017年ACC/AHA高血壓指南，重新劃分為高血壓的高血壓合并房顫患者發生MACE事件風險較高，表明新的血壓閾值有利于及時診斷和干預。對于接受高血壓治療的房顫患者，血壓為120至129 / <80 mm Hg是最佳血壓治療目標。此外，刊登在JACC的ACCORD研究證實相比標準降壓（SBP降壓目標值<140mmHg），強化降壓（SBP<120mmHg）可以降低糖尿病患者的不良心血管事件發生率。JACC雜志刊登了一些SPRINT研究結果，該研究發現，對于10年心血管事件風險≥18.2％的，SBP降至130mmHg以下會帶來更多的心血管事件獲益，而對于10年心血管病風險<18.2％的人群來說，SBP降至140mmHg則是更合適的目標。該研究表明不同于2017年美國AHA/ACC最新高血壓指南建議的10年心血管病風險>10％的人群應該達到強化降壓目標值（SBP<130mmHg），本研究結果表明SBP降至<130 mm Hg只適用于10年心血管病風險>18.2％的高血壓患者, 可以幫助醫生和患者做出更合理SBP控制目標的選擇。

2.2 高血壓人群防控的臨床研究

??2.2.1、24h動態血壓預測心血管事件顯著優于門診血壓

??刊登在New England雜志上的一項注冊，多中心，國際性研究，旨在分析在一個大型初級診療患者隊列中門診測量的血壓和24h動態血壓與全因死亡率及心血管死亡率之間的關聯。本研究在2004－2014年共納入63,910名成年人，平均隨訪時間為4.7年，研究結果顯示24h動態收縮壓每增加1個標準差，全因死亡風險增加58％，而門診血壓每增加1個標準差，全因死亡風險增加2％，表明24h收縮壓與全因死亡率的相關性比門診收縮壓與全因死亡率的相關系更強。此外，夜間動態血壓和日間動態血壓每增加1個標準差，全因死亡率分別增加55％和54％。與持續性高血壓（風險比：1.80）或白大衣高血壓（風險比：1.79）相比，隱匿性高血壓與全因死亡率的相關性更強（風險比：2.83）。心血管死亡率的結果與全因死亡率的結果相似。該研究結論指出與門診血壓相比，動態血壓是全因死亡和心血管死亡更強的預測指標。白大衣高血壓并非良性，隱匿性高血壓比持續性高血壓的死亡風險更高。

??2.2.2、自我監測的使用有助于更好的控制高血壓

??刊登在Lancet雜志上的TASMINH4研究是一項在英國142個全科診所中進行的平行、隨機對照研究，納入1182例年齡超過35歲、血壓高于140/90mmHg且愿意自我監測血壓的高血壓患者。患者按照1：1：1隨機分配至自我監測血壓組（自我監測組）、自我監測血壓 遠程監護組（遠程監護組）或常規治療組（臨床血壓；常規治療組）。研究結果顯示，12個月后，與常規治療組相比，兩個干預組的收縮壓都較低（自我監測組：137.0mmHg；遠程監護組：136.0mmHg vs常規治療組：140.4 mmHg）。未記錄到自我監測組與遠程監護組之間的差異（校正平均差異：－1.2mmHg）。該研究表明當全科醫生使用自我監測（有或無遠程監護）數據為血壓控制較差的患者滴定降壓藥物時，血壓降低顯著多于臨床讀數指導的滴定。隨著大多數全科醫生和許多患者使用自我監測，這可能成為全科醫療中高血壓管理的基礎。

??2.2.3、低劑量三聯降壓藥優于常規治療

??刊登在JAMA上的另一項研究針對高血壓患者（SBP>140mmHg或DBP>90mmHg），或SBP>130mmHg或DBP>80mmHg的糖尿病或慢性腎臟病的患者，開展一項對比低劑量三聯血壓治療與常規治療的隨機，開放性試驗。共納入斯里蘭卡11個城市醫院診所，干預組349人，為每日一次固定劑量三聯藥丸治療（20mg替米沙坦，2.5mg氨氯地平和12.5mg氯噻酮），常規治療組351人。主要臨床終點是在6個月時達到收縮壓/舒張壓控制目標的比例。結果顯示，常規治療組，三聯組合藥丸降壓組在6個月時增加達到血壓控制的比例分別為70％和55％; 風險差異為12.7％ 。三聯組合藥丸組相比常規治療組收縮壓下降9.8mmHg和舒張壓5.0mmHg。該研究證實，在患有輕中度高血壓的患者中，與常規治療組相比，使用含有低劑量聯降壓藥物的藥丸治療可以增加高血壓患者達到降壓目標值的比例。利用這種3聯低劑量降壓藥物組合可以替代但藥物降壓治療以實現血壓控制。

三、高血壓領域其他熱點研究

3.1 腎交感神經消融再添新證據

??在今年的Euro PCR大會報告的SPYRAL HTN－ON MED試驗也同步刊登在Lancet雜志上，該研究為國際多中心、隨機、單盲、概念驗證試驗，所有受試者在篩查前均服用1~3種抗高血壓藥物，共納入80例中度、難以控制的高血壓患者，其中38例接受經導管去腎交感神經術（RDN）治療（使用射頻消融技術），42例接受假手術治療。6個月隨訪結果顯示，RDN組24小時平均收縮壓下降了9 mm Hg，平均舒張壓下降6 mm Hg，診室收縮壓下降了9.4 mm Hg，診室舒張壓降低了5.2 mm Hg；而假手術組24小時平均收縮壓下降了1.6 mm Hg，平均舒張壓下降了1.9 mm Hg，診室收縮壓下降了2.6 mm Hg，診室舒張壓降低了1.7 mm Hg。此外，隨著時間推移，RDN組術后患者血壓逐漸下降，晝夜血壓均同時有明顯下降。該研究表明，接受RDN治療的輕中度高血壓患者，與假手術組相比，可以顯著降低血壓，并且兩組患者均未發生主要不良事件。

??此外，另一項腎交感神經消融術的研究：RADIANCE－HTN SOLO研究14也在Euro PCR公布，并刊登在Lancet雜志。該研究同樣為國際多中心、單盲、隨機、假手術對照試驗。共納入來自美國和歐洲共39個中心的146名輕中度高血壓患者，隨機分為RDN組（n=74）和假手術對照組（n=72）。與SPYRAL HTN－ON MED研究不同的是，本試驗基于血管內超聲能源的腎交感神經去神經化治療。2個月時隨訪發現，RDN組患者的日間動態收縮壓較假手術組大幅降低，經過基線校正后收縮壓的降幅，在有意向接受治療（Intention－to－Treat）和符合方案（Per－Protocol）的入選人群中分別為－6.3 mmHg和－8.2 mmHg（均P <0.001）。此外，RDN組患者與假手術組相比，24小時動態血壓、診室血壓、和家庭血壓均顯著降低。該研究表明在未服用抗高血壓藥物的情況下，血管內超聲的RDN技術可顯著降低輕中度高血壓患者的血壓，且未觀察到主要不良事件，達到安全性和有效性終點，其長期安全性和有效性還有待繼續觀察。

3.2 降壓聯合降脂治療

??在今年的ESC大會上，也公布了最新高血壓領域相關臨床試驗。刊登在Lancet的ASCOT Legacy研究是一項針對英國8580名患者的多中心隨機對照試驗，該試驗在1998年至2000年期間招募了患有高血壓和三種或更多其他心血管疾病危險因素的患者，將高血壓患者隨機分配到阿替洛爾組（N=4275）和氨氯地平（N=4305）治療組，降壓治療5.5年后，膽固醇水平低于6.5mmol/L的患者（N=4605）隨機分為降脂治療組（藥物：阿托伐他汀, N=2288）和非降脂治療組（N=2317），降脂治療3.3年終止。隨后，ASCOT研究對高血壓患者進行15.7年的隨訪，觀察其全因死亡，心血管死亡，冠心病死亡，卒中死亡的風險。結果顯示：（1）服用阿替洛爾、氨氯地平治療的兩組間，全因死亡率（HR: 0.97，95％CI: 0.90－1.04，P=0.34），心血管死亡率（HR: 0.90，95％CI: 0.81－1.01，P= 0.08），冠心病死亡率（HR: 0.88，95％CI: 0.73－1.07，P=0.22）無顯著統計學額差異。與服用阿替洛爾治療的患者相比，服用氨氯地平治療的高血壓患者腦卒中死亡風險顯著降低29％（HR: 0.71, 95％CI: 0.53－0.97，P= 0.0305）；（2）參與膽固醇干預的中群，1768人死亡，其中安慰劑組903人（39.5％），阿托伐他汀組865人（37.3％）。全部死亡人群中，1210人（36.9％）死于心血管因素。與服用安慰劑治療的患者相比，服用阿托伐他汀治療的患者，其心血管死亡率降低15％（HR: 0.85, 95％CI : 0.72－0.99，P=0.0395），全因死亡率、冠心病死亡率，卒中死亡率之間無顯著統計學差異；（3）在不接受降脂治療但膽固醇水平高于6.5mmol/L的人群中，與阿替洛爾組相比，接受氨氯地平治療組心血管死亡人數減少21％，而全因和中風死亡率下降的趨勢并不明顯。該研究證實，對于既往無冠狀動脈事件的高血壓患者，服用氨氯地平降壓治療可顯著降低患者卒中風險，而他汀治療可顯著降低患者長期心血管死亡風險，針對不接受他汀治療的高危風險的亞組人群，長期降壓治療仍可以在這人群中獲益。因此，ASCOT Legacy研究證實，存在多種心血管危險因素的高血壓患者，降壓聯合降脂治療可能為患者帶來更多的心血管長期獲益，并且盡早接受聯合用藥處方的患者長期預后更好。

3.3 舒張壓控制目標

??刊登在European Heart雜志的ONTARGET和TRANSCEND研究共納入16099例55歲以上有心血管疾病的高危患者，將這些高風險患者隨機分為雷米普利用藥組，替米沙坦用藥組和聯合用藥組。在SBP控制在120－140mmHg的患者中，DBP控制在70至<80 mmHg的人群發生的事件最少。較高的DBP與卒中和心力衰竭（≥80mmHg）和心肌梗死（≥90mmHg）住院治療的風險較高有關。與DBP控制在70至<80mmHg的人群相比，較低的DBP（<70 mmHg）與較高的不良事件相關[風險比HR: 1.29, 95％ CI：1.15－1.45; P <0.0001]，心肌梗死HR: 1.54，95％CI :1.26－1.88，P <0.0001）和心力衰竭住院治療HR: 1.81, 95％CI: 1.47－2.24，P <0.0001）和全因死亡（HR: 1.19, 95％CI: 1.04－1.35; P <0.0001）而在中風和心血管死亡的方面沒有差異。該研究表明在SBP控制在120至<140mmHg的人群中，與DBP精致在70至<80mmHg的人群相比，較低和較高的DBP水平均與較高的心血管病風險相關。這些數據表明，在實現SBP控制到最佳范圍時，較低或較高DBP的水平仍然是心血管病風險的危險因素。

??綜上，2018年高血壓領域熱點一是美國和歐洲新指南發布的討論，爭議及評價，以及在臨床實踐的應用和對我國高血壓治療的影響。二是臨床研究方面，以往的高血壓研究領域主要是針對新藥物，新方法，新器械的臨床研究，而近些年研究有所轉變，尤其是2018年的研究則以針對高血壓最新指南在高血壓人群的應用研究和高血壓人群防控的應用研究，圍繞指南變化和和社區人群管理的臨床研究仍是今后研究的熱點。目前，我國高血壓控制率仍處極低水平，提高我國高血壓控制率仍是我國高血壓領域的首要任務。相信今后隨著我國在高血壓防控體制和社保體制的進一步改革，在政府及廣大醫務人員等的共同努力下，我國高血壓控制率將會大幅提高和改善。明年新的中國高血壓防治指南的出臺，也將對我國高血壓防控事業有一定促進作用。