一文理清糖尿病腎病臨床用藥指導

第I期：腎小球高濾過期。該期以腎臟肥大和腎小球濾過率(GFR)增加為特點。生化檢查GFR>150ral／rain，尿微量白蛋白排泄率(UAER)正常。

第Ⅱ期：正常白蛋白尿期。此期患者也無明顯的臨床表現，靜息時微量白蛋白排泄率(UAER)正常(<20ug／min)，但是在應激狀態時，UAER可輕度增高。GFR正常或輕度增高。

第III期：微量白蛋白尿期。此期的臨床特點為持續性微量白蛋白尿，UAER在20-200ug／min之間，24小時尿微量白蛋白定量在30-300mg之間，尿常規蛋白多為陰性；腎小球濾過率正常。

第Ⅳ期：臨床蛋白尿期。尿常規蛋白持續陽性，24小時尿蛋白定量>0.59，UAER>200ug／min，腎小球濾過率逐漸下降。

第V期：終末腎衰期。腎小球濾過率進一步下降，GFR<15ml／min或已行透析，常有大量蛋白尿。當進展到DNⅣ期時，即使血糖、血壓、血脂全部正常，大部分病人也會因為缺少積極有效的治療手段而逐漸發展為ESRD，最終只能依靠腎臟替代治療。

因此DN的早期且有效的治療非常重要。目前 DN 的治療機制主要針對糖代謝異常、腎臟血流動力學改變、氧化應激和細胞因子作用四個方面^［2］。通俗來講主要為降糖、降壓、降低尿蛋白等相關治療。

首先，糖代謝方面主要包括飲食控制和血糖控制。DN患者糖化血紅蛋白應控制在7％以下。對于腎功能正常的患者，降糖藥的選擇較為寬泛，當出現腎功能異常時，避免使用磺酰脲類和雙胍類藥物，應選用較少經腎排泄的藥物，如阿卡波糖、吡格列酮等。中晚期患者建議停用所有口服降糖藥，使用胰島素。

其次，針對腎臟血流動力學改變方面，主要為控制血壓，應將血壓控制在≤130/80mmHg。降壓藥物中以血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）作為首選藥物。在應用ACEI、ARB過程中要注意觀察患者腎功能、血清鉀及血容量的變化，對伴有腎動脈狹窄的患者要慎用或禁用。

最后，降低尿蛋白方面主要包括控制蛋白質攝入和減少蛋白質排出。早期應限制蛋白質攝入量，對于腎功能正常者予蛋白質0.8g/（kg.d），對已有大量蛋白尿、水腫、腎功能不全患者給予蛋白質0.6g/（kg.d）。其中透析患者、兒童及孕婦不宜過度限制蛋白質攝入。在減少DN患者蛋白質排出方面目前國內已應用于臨床的藥物有：環磷酰胺、ACEI、ARB、環孢素和嗎替麥考酚酯及中成藥。環磷酰胺為一種抗腫瘤藥，對減少蛋白尿有效，而且劑量小，相對比起治腫瘤來要安全得多。但使用環磷酰胺也有一定程度的副作用，有脫發、肝臟毒性、白細胞減低、性腺抑制以及胃腸道反應等。此類藥還有氮芥，噻替哌等。ACEI和ARB類藥物除前文提到的可降壓外，亦可降低蛋白尿，因其屬雙通道排泄，即從腎臟排謝又從膽道排泄，因此可以避免藥物在體內的蓄積中毒，亦可有效減輕腎臟負擔，保護腎臟。中成藥方面也有許多可以起到降低尿蛋白的作用，且毒副作用遠遠低于西藥。其中目前臨床應用較多的中藥有冬蟲夏草，例如人工發酵冬蟲夏草菌粉（百令膠囊），其是由天然冬蟲夏草菌培養出的發酵冬蟲夏草菌絲干粉。冬蟲夏草具有益氣、補腎、化痰、止咳等功效^[3]。現代藥理學研究顯示，冬蟲夏草對 DN 有較好的治療效果^[4]。亦曾有學者對百令膠囊與ACEI/ARB類藥物聯用治療DN的現有文章中進行meta分析發現可有效降低患者尿蛋白。

預后方面，影響DN預后的因素主要包括糖尿病類型、蛋白尿程度、高血脂、高血壓等。糖尿病腎病通常預后不佳，因此需引起患者及醫師重視，早期采取有效治療方案。

[參考文獻]

[1] Bjornstad P，Cherney D，Maahs DM.Early diabetic nephropathy in type 1 diabetes ：new insights［J］ .Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes ，2014 ，21（4）：279‐286.

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[3] 金旭波.百令膠囊聯合纈沙坦膠囊治療早期糖尿病腎病 50 例臨床分析 [J]. 新中醫，2016，48(8)：99-101.

[4].高旋，馬海英，楊春宇，等. 胰島素聯合百令膠囊治療早期糖尿病腎病患者的臨床療效 [J]. 現代生物醫學進展，2016，16(33)：6516-6518.