陣地四肢火器傷出血的急救 在陣地約有70 - 80 % 的四肢火器傷出血的止血包扎急救是靠自救互救。為了加強戰備，在平時就應加強止血包扎的急救訓練，以提高陣地救護水平，減少傷殘率。從這次自衛還擊戰四肢戰傷止血急救來看，還有許多問題值得進一步研究和改進，下面僅談談個人的意見，以供參考。 目前止血急救中存在的問題 本文作者曾到前方第一線醫院，看到不少因用止血帶止血不當而截肢或死亡的傷員，并詢問了傷員和某些醫院的負責醫生，發現治療中主要存在以下問題。 （1）不該扎止血帶的扎了 如某野戰醫院曾收治經陣地急救后轉送來的傷員，其中有10 名無血管損傷而扎了止血帶。這些傷員到達醫院時間，最短為傷后4 小時，最長為傷后24 小時，中途未放松過一次止血帶。止血帶大部是自救互救時扎的，也有衛生員扎的，有的扎得很緊，把止血帶陷得很深，以至皮膚高于止血帶; 有的較松，動脈血流未阻斷，而靜脈回血卻受阻，傷口出血反而增加。10 名傷員皆是軟組織傷或伴有骨折。入院后有6 名截肢，其中3 名因急性腎功能衰竭而死亡; 4 名進行了膠體筋膜切開減張術，保存了殘肢。另一野戰醫院收治從陣地急救轉送來的傷員中，有2 名無血管損傷而扎了止血帶，因已10 小時，只得截肢。又一野戰醫院收治3 名無血管損傷而扎了止血帶的傷員，因時間已達24 - 28小時，全部截肢，其中1 名因急性腎功能衰竭而死亡。
（2）止血帶扎得不合適 還有一部分四肢火器傷傷員，因血管損傷扎了止血帶，也存在問題，不是過緊就是過松。且時間很長，中途未松解過。后送到第一線野戰醫院后，因喪失了血管縫合時機，有的進行了截肢處理，有的傷員因急性腎功能衰竭而死亡。另外，就是傷員經過陣地急救后，因交通不便，不能及時運送到前方醫療救治所。 （3）是否定期松解問題 定期松解和不松解止血帶是一個有爭論的問題，因為各有利弊，一般規定每小時松解一次，因為扎止血帶時間過長，可引起肢體壞死，松解止血帶可使缺血的組織暫時得到血液補充，但同時又會發生去止血帶的充血反應，以致大量失血，重復放松的次數愈多，失血量愈大。一般認為，扎止血帶時間總共不要超過5小時，在此時間內松解不要超過3 次。在平時對四肢動脈損傷可用止血帶止血，但當松解止血帶時，還要有輸血輸液為后盾，以防放松止血帶時，傷員發生休克。在戰時傷員后送途中，卻無此條件，且定期松解止血帶執行不通。原因很簡單，因為從陣地上搬運傷員都是靠民兵抬擔架，他們平時未受到使用止血帶的訓練，在運送大批傷員的情況下，不可能每小時看表放松一次。如有大血管損傷中途松解也是危險的。對個別大血管損傷，非上止血帶止血不可者，最好優先后送，爭取早期進行手術止血。扎止血帶不超過2小時，則危害不大。傷員已有休克癥狀，又不具備手術止血和輸血輸液條件時，最好不松解止血帶，待后方醫院根據情況進行處理。 四肢火器傷出血如何進行止血急救 由于對四肢火器傷出血的止血急救在陣地上往往是靠戰士們自救互救，對于沒有經過訓練的人員來說，不可能分辨出是血管損傷還是其他組織損傷后的滲血，更不可能分辨出是動脈出血還是靜脈出血。看到傷口出血，他們很自然地將身旁裝備的止血帶用來止血，其他的止血方法及使用止血帶的注意事項就不知道，所以有的止血帶扎得很緊或很松。而對于受過訓練的衛生員來說，就應該分辨出是血管傷還是其他組織傷后的出血，并進一步要求其能根據出血情況分辨出是靜脈出血還是動脈出血，以采取不同的止血措施。一見出血就用止血帶止血是錯誤的。一般說來，上肢自肘關節以下、下肢自膝關節以下的傷( 包括血管損傷) ，都不需要用止血帶止血。當然，在火器傷所致四肢某些大血管的破裂而發生的大出血或火器傷性截肢，止血帶是有挽救生命的效能。 我們提倡在陣地對四肢火器傷出血多采用局部傷口加壓包扎止血法，少用甚至不用止血帶止血。至于傷口內出血處放置止血粉或止血栓都可以，但均需對傷口加壓包扎。 實踐證明: 四肢火器傷出血采用局部加壓包扎的方法完全可以達到止血的目的，而且安全可靠，不致引起像扎止血帶那樣的不良后果，即便是股動脈或朧動脈出血也可采用。其方法除局部加壓包扎外，還應在出血動脈的近端指壓幾分鐘，促使損傷血管端血栓形成。因血管受傷斷裂，血管斷端痙攣收縮，通過加壓包扎，可促使血栓形成而停止出血。對有些淺在的動脈出血，也可用止血鉗夾住止血。（編者補充：對于四肢致命性大出血建議優先選用旋壓式止血帶進行止血） 凡是有大血管出血的傷員，應優先后送，爭取時間，到有條件的醫療單位，早期進行手術止血或血管縫合，以挽救傷肢。一旦傷后已超過6 - 8 小時，肢體缺血的時間較長，為搶救生命，應作截肢處理。作者看到3例大血管損傷，經過加壓包扎止血而安全到達后方醫院。2 例為鼠蹊部（即腹股溝部）的股動脈損傷，l 例為腋動脈損傷。據了解是因為傷口部位高，不好扎止血帶，只有加壓包扎止血。
前述2 例股動脈損傷經加壓包扎后送到醫院, 成功地進行了血管縫合。這1 例腋動脈損傷經加壓包扎后送至醫院未予血管縫合，分析其血液循環良好的原因，可能是由干腋動脈斷裂后，當時加壓包扎止血，其側支循環血流加強，可供應肢體血液，所以未引起醫生們注意有血管損傷存在。據統計，腋動脈結扎后有4 - 56 % 肢體存活。 加強四肢火器傷出血急救的訓練 為了提高陣地救護水平，減少傷員傷殘率和傷死率，應積極開辦各種短期的戰地救護學習班，對連隊衛生員進行輪訓。在部隊訓練中，除了戰斗技術的訓練外，還應抽出一定時間進行自救互救的訓練，特別是止血的訓練。要著重介紹包扎止血方法，強調包扎止血法的重要性和優點，指出止血帶止血法的缺點及其危險性。應介紹止血帶應用的指征，不要亂用，以及應用止血帶止血時應注意的事項。為了搞好陣地止血，建議衛生員要備有數把止血鉗，戰士要多備急救包及繃帶。 一線醫院救治胸部火器傷的體會 胸部火器傷是一種嚴重損傷，如搶救不當或失時，常因出血性休克或呼吸循環功能紊亂導致死亡。自1979年2月17日至3月15日，我們收治胸部火器傷180例。為了總結一線醫院救治胸部傷的經驗和教訓，現初步分析如下。 傷員資料：全組胸部傷180例，其中胸腔傷94例(占52%)，胸腹聯合傷15例。在94例胸腔傷中，施行閉式引流術者50例，引流量在500毫升以內者9例，100毫升以內者6例，1000毫升以上者9例，引流量不詳者26例。無明顯血氣胸壓迫癥，暫行臨床觀察者28例。8例在觀察過程中施行了閉式引流。單純胸傷出現腹部體征者8例，其中2例剖腹探查陰性，余6例經臨床觀察體征消失。縱隔臟器傷3例，1例環狀軟骨破損致縱隔氣腫，1例疑氣管下段傷致單純縱隔氣腫，1例血心包。胸腹聯合傷15例，均施行了開胸或剖腹探查術。死亡5例，2例為胸腹聯合傷，1例死于血心包合并腹部傷，1例死于肺爆震傷，1例死于左胸貫通傷合并肺不張。 血氣胸的處理體會 胸腔盲管傷或貫通傷均可引起血氣胸。血氣胸的處理主要是正確施行胸腔閉式引流。因血氣胸而開胸的機會極少。本組例閉式引流50例加上臨床觀察組8例，共計58例，無一例施行開胸術。對于血胸傷員，我們既注重初次排血量，更注意觀察每小時引流量。 本組初次排血量在1000毫升以上者9例，連續觀察3小時，每小時引流量在20毫升以下或逐次減少者均做保守治療。戰時胸傷多，引流量的觀察難以定時計量，我們常規在引流瓶上貼膠布，標記時間，對于判定胸內有無活躍性出血收到了良好效果。若胸腔積血過多，則引流管排血宜分次進行。本組1例積血2，70毫升(包括滲出液)，另1例積血2，00毫升，傷后經過多1才到達醫院。 由于閉式引流一次排血過多，出現早期心衰。此種情況是由于胸血排出壓力驟減，回心血量驟增，心臟負荷過大所致。我們曾遇到3例開放性血氣胸，前方醫院使用小塊凡士林紗布填塞創口，這是不當的。用凡士林紗布可因胸內負壓吸入胸腔，造成異物存留。血胸傷員決定手術前，必須先作胸腔閉式引流，排出積血，以免發生麻醉異外。如傷員黃XX，行氣管插管加壓呼吸，由于積血進入支氣管造成窒息，使心跳停搏3～4分鐘，幸被及時發現復蘇成功。有些肺裂傷，平靜呼吸不漏氣，因而接診時易被忽略。 當傷員咳嗽用力時，氣體進入胸腔，逐漸形成張力性氣胸。此類傷員如不及時發現，常在短時內死亡。臨床觀察組在觀察期中施行閉式引流者8例，多屬于此類型。平靜呼吸看不到引流管冒氣，令其咳嗽方見氣體源源不斷涌出。單純氣胸，傷員后送時我們在胸腔 引流管外端接指套，單向引流，保證了途中的安全。 傷情的判斷 胸部傷傷情的嚴重性，不在于傷口的大小，而在于致傷物對臟器損傷的嚴重程度。一顆彈丸貫通胸腔可能只造成血氣胸，一個很小的彈片卻可以引起多個臟器的致命傷，特別是彈片所致的盲管傷，常常給判斷傷情造成困難。胸部彈片傷出現腹部體征，不易與胸壁傷造成的腹肌緊張鑒別。X線追蹤彈片的位置，常可幫助作出決斷。本組8例胸部損傷傷員，出現腹脹、腹壁壓痛、腹肌緊張，兩例腹部探查陰性，余6例經治療觀察體征消失。由此說明，單純胸傷出現腹部體征時，剖腹探查應慎重。肋間神經損傷，腹膜后損傷均可出現腹部體征。 X線檢查對胸部傷幫助較大。但是，在一線醫院，由于傷情和體位的限制，加之戰時外科處理的緊迫性，X線機設置的不合理性，常常使人對X線檢查不抱希望，本組作X線檢查者不足10例。15例胸腹聯合傷全未做X線檢查，均得到了及時正確的治療。胸傷一般可根據彈道方向，胸部體征，以及胸腔引流物的性質，作出正確的判斷。少數診斷困難者也可借助X線檢查。戰時對血心包 對心跳驟停的處理 本組術中發生心跳驟停者2例，1例停跳3～4分鐘，1例停跳8分鐘，復蘇均滿意。復蘇后1例耐受了肺葉切除術，病情平穩后送;另1例耐受了剖腹探查術，術后2天心血管功能自動維持在正常范圍內。主要體會是要及時發現，正確處理。對血心包傷員立即作了開胸按摩，解除了心包的壓迫，復蘇后及時大量使用了脫水劑，瞳孔方回縮，自動呼吸恢復。此例提示，對疑有血心包停跳者，開胸按摩應當機立斷，不可因胸外按摩而耽誤時間。 對胸腹聯合傷的處理 本組例胸腹聯合傷均得到及時診斷、早期治療。診斷主要根據彈道方向，胸腹腔穿刺，胸內發現腹腔組織。其中左側傷9例，右側傷6例，脾破裂6例，肝傷4例，結腸傷5例，小腸傷2例，胃傷2例，膽囊傷1例，十二指腸傷1例，肺傷3例。 關于手術徑路的選擇: (1)腹腔傷為主者先探查腹部，胸腔傷為主者先探查胸部。 (2)右側胸腹聯合傷者，根據彈道判斷有肝頂損傷者，取右側開胸。 (3)左側胸腹聯合傷彈道的出人口在下胸部及上腹部者，取左側開胸;遇有結腸損傷者，腹部另作切口造痰。 (4)如腹內臟器損傷在下腹部，則分別剖胸剖腹，盡量避免胸腹聯合切口。 據此，15例胸腹聯合傷中施行單純剖胸術者5例，單純剖腹術7例，同時剖胸剖腹3例，其中1例剖腹未能縫合隔肌又作了剖胸術。全組傷員均在24小時以內施行手術。死亡2例，均為多個臟器傷，因休克死亡。 嚴格掌握開胸指征 一線醫院收容量大，流動快，外科無菌條件差，胸科手術指征必須嚴格掌握。我們以下列情況作為開胸指征: (1)胸腔內持續活躍性出血或持續大量漏氣，疑有支氣管損傷者。 (2)胸腹聯合傷。 (3)大面積胸壁傷的清創縫合。 (4)剖腹術不能縫合隔肌。 死亡原因 全組死亡5例，死亡率占本組胸部傷的2.8%，占胸腔傷的5.3%。其中2例死亡屬胸腹聯合(多臟器嚴重傷)。血心包合并腹部傷1例。該例血心包漏診致使剖腹麻醉中心臟停跳8分鐘，復蘇后48小時死于呼吸功能衰竭。1例死于肺爆裂傷。1例為左胸貫通傷合并左肺肺不張。 一線醫院處理顱腦火器傷的幾點體會
在中越邊境自衛還擊作戰中, 我院先后收治的顱腦火器傷, 占傷員總數的7.8% ,僅次于四肢傷和全身多處傷。其中開放性顱腦傷員占本組顱腦火器傷的20.8 %, 死亡例數占3.1%。本組顱腦火器傷中,79. 2%為頭皮傷,其中少數合并顱骨線型骨折。開放性顱腦傷占2 0.7% , 其中除2 例為槍傷外, 其余均為炸傷。開放性顱腦傷中, 盲管傷占93.9% ,切線傷占3%, 貫通槍傷占3%。93.9 形的炸傷傷口均為0.5 × 0.5 ～1 × 1厘米。 所有開放性顱腦傷均伴有粉碎性骨折, 部分尚有跨骨縫的長線型顱骨骨折。頭顱X 線拍片均顯示顱內有異物存留, 顱內異物1～ 19 塊不等,大小不一。傷道最深者達12 ～ 14 厘米。 頭皮傷中, 無大片頭皮缺損病例, 均不伴有休克和昏迷, 全部在局麻下清創, 安全后送, 無死亡。開放性顱腦傷傷后立即昏迷者占72.7% , 伴有休克者占30.3 % , 合并有其它部位傷者占45.4% , 所有傷員均在傷后數小時至4 天送入我院。 入院前均進行了包扎, 部分在前一級醫院進行了手術。術前有腦膨出及腦脊液漏者15 例, 17 例手術均采用局麻, 或強化加局麻, 其中1例使用氯胺酮。手術采用擴大顱骨鉆孔12 例, 骨開窗減壓5 例, 手術清除壞死腦組織, 去除表淺傷道異物。開放性顱腦傷中偏癱占30.3% , 偏癱合并失語占15.1 形, 全盲占3% , 偏盲占3% , 局灶性癲痛占6% , 精神癥狀占3 %。在野戰情況下, 于短時間內可有大量傷員通過一線醫院。對顱腦火器傷傷員如何實施救治工作, 談以下幾點體會。 全面檢查, 防止漏診, 處理好表淺顱腦傷 對于頭皮炸傷和頭皮槍傷的傷員, 我們都在局麻下行清創術, 傷口大于0.5 ～1厘米, 均徹底清洗, 修整邊緣, 一期縫合。對于表淺頭皮炸傷, 在清創時也要探查有無傷道。對傷道深者, 在傷情允許情況下, 拍攝頭顱X 線正側位片。特別對于頭皮有多處炸傷, 伴有頭暈、頭痛等自覺癥狀, 也應拍片, 井嚴密觀察傷情。本組有4 例原診斷頭皮炸傷, 經進一步檢查, 確診為開放性顱腦傷, 得到了及時的處理。 掌握好一線醫院開顱手術的指征 傷員大都在傷后數小時至4 天內送入院, 大部分可采取早期徹底清創治療。麻醉選擇以局麻或強化加局麻較好, 傷員過于煩燥可以用氯胺酮。手術根據傷情采取擴大骨孔或骨瓣開窗。 在血源和其它條件較完善的情況下, 可一次徹底清創, 在直視下將傷道內的彈片、骨片盡可能摘除, 但不要勉強取出深部異物。我們對開放性顱腦傷無腦膨出、傷口較小、神志清楚、生命體征平穩的14 名傷員, 未行開顱手術。這些傷員均在傷后48～ 7 2 小時送人院, 經保守治療無一例死亡,均安全后送至二線醫院治療。 做好顱腦火器傷傷員的保守治療 凡開放性顱腦傷傷員, 無論手術或未行手術者, 我們常規使用青霉素、鏈霉素肌注,氯霉素每日1.0 克靜脈點滴抗炎。脫水均采用2 0%甘露醇250毫升, 每6 小時1 次靜脈注射, 每日另加氫化可的松0.2 克靜脈點滴,并使用止血藥。每日液體控制在150 ～2000 毫升。在脫水藥物使用后2 ～ 3 天補鉀, 第4 天后脫水藥物及激素漸停, 同時放寬補液量。這樣對防治腦水腫及控制顱內感染都起到了較好的作用。 掌握好后送標準, 把好后送關 我們對開放性顱腦傷除5 例住院期間死亡外, 其余均安全后轉治療。轉院時間為傷后3 ～ 6 天, 或術后24 小時至9天不等。在汽車連續轉送2 0 公里左右的情況下, 顱腦傷在途中無一例發生意外。我們體會有下列三種情況不轉: ( l) 有高顱壓者不轉; ( 2) 有高熱者不轉; ( 3) 生命體征不穩者不轉。但昏迷病人不是后轉的禁忌癥。轉送當日晨均采取20 %甘露醇2 50 毫升靜注1 次, 并肌注冬眠I 號半量; 冬眠藥物于途中追加。護送途中備搶救器材和藥品。 后轉傷員的戰時病歷要填寫清楚 要詳細填寫傷員的傷情、治療、X 線拍片情況, 手術及手術前后用藥等情況, 為下一階梯連續性治療提供依據。并可避免重復操作和增加傷員痛苦, 使各級醫療單位有秩序地進行工作。 參考資料： 1.朱盛修。陣地四肢火器傷出血的急救。人民軍醫，1979年 2.38 野戰醫院等。一線醫院救治胸部火器傷的體會。人民軍醫，1979年 3.李長安，等。一線醫院處理顱腦火器傷的幾點體會。人民軍醫，1979年
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