美國醫學生選擇外科系統住院醫生規培的困惑和前景

本文共同作者：

陳雄鷹（美國阿拉巴馬州蒙哥馬利杰克遜醫院醫院醫學科）

林艷豐（美國賓州州學院山尼特尼醫學中心醫院醫學科）

謝黨賜（美國凱撒北加州醫療系統家庭醫學科）

并不是所有的醫學生都能夠成為一名外科醫生。有一些醫學生不喜歡進手術室，而另外一些則覺得進手術室能立桿見影地幫病人治療外科疾病是一件令人振奮的事情。喜歡進手術室的醫學生往往是那些對三維圖像有興趣、有很強的動手能力、而且常常喜歡學習解剖學的學生。以下是外科醫生通常需要具備的特殊素質。

1.      對外科醫生的職業生涯有極大的興趣和熱情；

2.      渴望并期待有機會去手術室為病人做手術而解除病痛；

3.      除了有高度靈巧的雙手和能夠精準的使用器械外，還必須具有良好的手眼協調，卓越的視覺和視覺空間意識；

4.      良好的情緒恢復力，平靜的氣質，良好的體力和耐力，以及優秀的抗壓能力；

5.      外科醫生的日常作息時間很少可以預測，工作強度很高，外科醫生必須發現自身可以適應這種高強度的生活節奏，并且將這種不可預測性和高強度的工作視為一種令人愉快的挑戰；

6.      愿意學習和接受新技術與新技能帶來的挑戰；

7.      愿意參與外科團隊的工作，分享一個團隊手術成功的興奮，期待下一個更具挑戰的案例，尤其是來自對重癥病人照護的挑戰；

8.      作為團隊的核心能夠承擔責任，能團結和激勵團隊并促進他們積極努力；

9.      良好的判斷力，組織能力和有效的決策技能，尤其是快速決策的能力；

10.  希望看到手術對患者的康復有立桿見影的作用，感受到手術對患者能帶來減輕病痛的個人的成功和幸福，能從這些共鳴中獲得許多樂趣和自我成就感；

11.  出色的溝通技巧，樂于與同事，患者及其家人打交道。

由于外科醫生除了需要履行與其他醫生相同的職責，更重要的是具備通過診斷和實施手術治療外科疾病的能力，所以，外科醫生還需要特殊的個人特質才能勝任。美國外科系統的很多住院醫生規培基地為此就設立了“定向外科規培Categorical Surgery Training Track”和“初級外科規培Surgery-Preliminary Training Track ”兩個不同的規培徑路。

選擇進入“初級外科規培”徑路是指那些1年或者2年計劃的初級外科規培住院醫生。他們大多數已經知道和被錄取進入其他的外科或者相關專業，比如急診科、眼科、麻醉科、放射科，等等。他們必須在開始他們相關的專業培訓之前先做一年的外科培訓。少數的比如外國來的醫生或者美國醫學院的畢業生有做普通外科醫生的愿望，希望進入定向普通外科規培而申請不到位置的，則只有先進入初級外科規培。在完成初級外科規培1~2年后，再繼續申請，看是否有可能轉入定向普通外科規培徑路。

選擇進入“初級外科規培”徑路是指那些1年或者2年計劃的初級外科規培住院醫生，他們大多數已經知道和被錄取進入其他的外科或者相關專業，比如急診科、眼科、麻醉科、放射科，他們必須在開始他們獨自的專業培訓之前先做一年的外科培訓，少數的比如外國來的醫生或者美國醫學院的畢業生有做普通外科醫生的愿望，希望進入定向普通外科規培而不能申請得到位置的，則只有先進入初級外科規培，然后完成初級外科規培1~2年后，再繼續申請，看是否有可能轉入定向普通外科規培徑路。有統計資料顯示，美國定向外科規培項目5年培訓過程中的損失率很高，接近20%。而完成了兩年的初級外科培訓的住院醫生對申請進入定向普通外科規培非常有幫助。

雖然兩種規培徑路不同，但是規培基地也盡一切努力確保普通外科初級住院醫生和定向的普通外科住院醫生被同等對待，保證初級外科規培醫生的臨床體驗與定向外科住院醫生的體驗盡可能的相似，期望他們不僅在培訓中學到相同的知識，而且也掌握相同的臨床操作技能。

 
以美國約翰霍普金斯醫院外科規培基地為例。該基地的“定向普通外科規培”項目每年招收7名定向普通外科規培住院醫生，這幾名普通外科住院醫生的培訓目標是成為未來合格的普通外科醫生。他們在完成5年的普通外科規培后，有的還會選擇繼續外科的亞專科規培，比如心胸外科、整形外科、腫瘤外科等等。該基地的“初級外科規培”徑路吸引了來自世界各地的醫學院畢業生。該初級外科規培計劃每年招收的住院醫生總數為18名，其中的3名是定向泌尿外科住院醫生，他們必須在開始泌尿外科規培之前完成一年的初級外科規培。另外6名是“初級外科規培 ”住院醫生，他們對普外的PGY1（畢業后第1年）和PGY2（畢業后第2年）感興趣。他們有可能在完成1到2年的初級外科規培后，申請轉入其他醫學院或者醫院的外科規培基地的定向外科規培而繼續完成普通外科專業的規培。剩下的9名“初級外科規培”的住院醫生，他們中有的也對成為普外醫生感興趣，他們也有可能在一年后申請定向外科規培項目，不過他們中的大部分已經事先決定了以后規培的專業，比如麻醉科或者放射科，但是他們必須先完成第一年的初級外科培訓。

 
約翰霍普金斯醫院外科規培基地除了培訓初級外科和定向普通外科住院醫師外，還培訓其他的外科專業醫生，如矯型和整形外科3到4名；耳鼻喉科-頭頸部手術4到5名；骨科5名；神經外科3名。這些其他外科專業的住院醫生在他們規培的第一年的時間里，將有3~5個月的時間接受普通外科手術和外科專科的培訓和輪轉，其中一半的時間是花在各種普通外科技能的培訓上。剩下的一半時間是做其他外科專科的輪轉，包括胸外科、移植外科和小兒外科等等。外科重癥監護病房的輪轉一般也安排在這些外科專科規培的頭兩年。

近年來，隨著美國人口的增加，尤其是老年人數目的增加，美國醫療界對外科醫生的需求量每年都在增加。有研究表明，美國未來10年的外科醫生的需求量有可能增加18%。另外一個研究預測，美國在2030年有可能缺少2500名普通外科醫生。根據這些研究和預測，從2014年到2018年的4年間，美國定向普通外科住院醫生的招生名額已經增加了10%。

在美國所有的住院醫生里面（包括專科），19%是外科專業的住院醫生。根據美國住院醫生匹配（每年的三月）中心（NRMP）發布的最新數據，2018年，美國有281個普通外科培訓基地，招收1319個定向外科住院醫生，平均一個培訓基地招收4.69個；另外還有325個初級外科培訓基地，招收1363個初級外科培訓住院醫生。2018年其他的外科培訓基地和招收的住院醫生情況如下：神經外科110個培訓基地，招收225名住院醫生；骨科171個培訓基地，招收742名住院醫生；耳鼻喉科112個培訓基地，招收315名住院醫生；整形外科77個培訓基地，招收168名住院醫生；心胸外科28個培訓基地，招收36名住院醫生；血管外科52個培訓基地，招收60名住院醫生。泌尿外科和眼科住院醫生有獨立的機構為他們進行匹配（每年的一月）和招收，2018年的數據顯示，泌尿外科133個培訓基地，招收325名住院醫生；眼科116個培訓基地，招收468名住院醫生。大部分外科醫生的第一年住院醫生是在本專業培訓或者完成初級外科培訓，眼科的有些特殊，他們的第一年培訓多數是內科培訓或者過渡性一年規培，少數的完成初級外科規培或者小兒科規培。

美國有24個醫學專業資格認證委員會（American Board of Medical Specialties）。美國外科資格認證委員會負責對以下7個專業的認證：普通外科、血管外科、小兒外科、重癥外科、腫瘤外科、手外科、緩和醫學科。胸外科、泌尿外科、整形外科、骨科、耳鼻喉科、眼科都有各自獨立的資格認證委員會。以下主要介紹美國普外專業的規培情況。

對普通外科規培基地和住院醫生培訓時間的要求

1. 需要至少完成5年的外科住院醫生規培；

2. 這總共5年的規培不能在超過3個規培基地完成；

3. 每年必須至少有48周的臨床培訓時間，頭三年也可以以3年的年平均數來計算，比如3年總共的臨床培訓時間必須達到144周。最后兩年，必須完成96周的臨床培訓；

4. 必須完成定向外科住院醫生的第3年培訓才能晉升到第4年的培訓。比如住院醫生用3年時間完成PGY1（醫學院畢業后第一年）和PGY2（醫學院畢業后第二年）的要求，是沒有資格晉升到第4年的培訓；

5. 5年規培中54個月的培訓是以每年臨床職責范圍遞增的方式完成的，其中的42個月的培訓是與普通外科直接有關的醫學領域；

6. 在PGY的第1~3年，不能有超過6個月在非臨床或者非外科的科室輪轉；

7. 在PGY的第1~3年，不能安排超過12個月在某一個外科專科輪轉；

8. PGY的第4~5年，必須在同一個規培基地完成培訓。

對普外住院醫生的一些特殊要求

1. 必須獲取以下幾個證書：高級心肺復蘇證書，高級創傷復蘇證書，基礎腔鏡外科證書；

2. 完成美國外科資格認證委員會內窺鏡課程，并獲取基礎內窺鏡外科證書；

3. 至少完成由規培基地主任或者主管醫生主考的6個手術評估和6個臨床案例評估，評估的結果上報美國外科資格認證委員會。

總住院醫生年

1. 在PGY第4~5 年，有48周行使總住院醫生的職責，即在教學醫生的指導下行使病人管理的最高權限，同時這個職位也是直接管理病人的最有經驗的住院醫生。

2. 總住院醫生在一年的培訓中不得花超過4個月的時間在一個專科培訓，比如普外。無論是第4還是第5年的輪轉，所做的手術都必須是比較大的手術，而且必須能獨立做臨床決定。

 手術經驗

1. 在5年的培訓過程中，必須達到至少850例（2017年之前是750例）手術，其中的200例（以前是150例）是在做總住院醫生的那一年的時間里完成的。手術時做教學助手也可以計入那850例手術，但是不能計入總住院醫生的那200例手術。

2. 至少40例（以前是25例）手術是外科重癥手術，而且要至少涵蓋下面7個領域：呼吸機管理、非外傷性出血管理、血液動力學不穩定管理、器官衰竭管理、心律紊亂管理、侵入性插管的管理和監測、深靜脈/腸道營養管理。

3. 至少有25例手術是做教學助手。

4. 從2014年開始，所有進入第3年的住院醫生必須已經完成250例手術。這250例手術可以是主刀，也可以是一助。其中的200 例必須是ACGME（美國畢業后醫學教育委員會）要求的手術病例。

普外醫生資格認證考試和要求

從2012年7月1日開始，普外住院醫生必須在受培訓結束后的7年之內通過普通外科醫生資格考試（多選題筆試），而且還必須通過普通外科認證考試（口試）才能最后獲取資格認證證書。同時普通外科醫生資格筆試考試必須在規培結束后的4年之內完成，每年有一次考試機會，總共可以有4次的機會通過考試。筆試通過后，口試也必須在3年之內完成，也是每年有一次機會，總共允許考三次。如果未通過筆試，就沒有口試的資格，口試未通過，就失去被資格認證的機會。如果7年后沒有能夠通過這兩個考試，可以再重新來過（再給一個7年的機會），但是重新開始的條件是必須滿足以下三選一的條件：1.重新做一年的外科住院醫生；2.通過一個特殊的外科考試以獲得重新被認證的資格；3.參加一個美國外科資質認證委員會設計的12個月的學習課程，課程學習通過后獲得重新被認證的機會。

依據2017年發表于《美國外科學院》雜志的一篇研究文章“未能從外科住院醫生規培畢業10年分析（Failure to Graduate from Surgical Residency: A 10-Year Analysis）”，在評估所有住院醫生和專業時，平均每14.3名住院醫生中就有一人無法畢業，而外科專科的畢業比例較低（平均9:1），也就是說平均每9個外科住院醫生有1名無法畢業，表明外科住院醫師完成規培的難度要更大。從2007年到2015年，普通外科住院醫生的畢業比例下降幅度最大（47%），而耳鼻喉科住院醫生的畢業比例增幅最大（158%）。在這篇研究文章中，在那些能了解到的不能完成外科住院醫生培訓的外科住院醫生中，有51%是自己選擇退出了，具體原因不明，38%是轉入了其他的外科規培基地繼續外科培訓，9%是因為培訓不合格而被解雇。如果外科住院醫生能晉升至第二年，則畢業率還是比較高的。 

規培過程中對外科住院醫師的評估包括理論與實踐兩個方面。以下以美國內布拉斯加醫學院對外科住院醫師的評估方法為例對此做簡要介紹。

臨床輪轉的持續性評估

（Formative evaluation on clinical rotations）

每位外科住院醫生在每個月輪轉結束時由帶教老師、護士、規培基地管理人員和患者對他們進行評估，并寫出書面報告。評估內容包括基于一般能力并結合輪轉制定的特定目標，最終的評估報告由規培主任審查。該評估的內容也對相關住院醫生個人開放，而且鼓勵他們看自己的評估報告并及時提出反饋和討論。這些評估內容也會在每月的規培部住院醫師評估委員會會議上進行討論。如果評估結果發現重大疑問或缺陷，規培部則會單獨安排和住院醫生的個別會議進行討論。

手術操作經驗評估

（Operative experience evaluation）

規培部將持續跟蹤所有參加培訓的住院醫師的手術操作經驗。規培部通過跟蹤受訓醫生的規培進展，以滿足住院醫生審查委員會（RRC）的要求，同時保證受訓醫生符合有關的條件和獲得參加美國外科資格認證委員會考核的申請資格。利用ACGME（美國畢業后醫學教育認證委員會）的“在線駐地每日案例跟蹤系統”，規培基地必須報告住院醫師累積的完成手術案例的信息。所有的案例信息必須每周輸入，從星期一開始，到星期日結束。這個ACGME在線病例認證數據系統（Case Log System）于2001年創建，相關醫學專業都有獨特的對本專業培訓操作案例和數量的具體要求，輸入的數據要求準確和及時，并有嚴格的追蹤和監測。這個數據庫的使用和監管就保證了外科規培醫生在5年的培訓當中手術操作量的積累，有了這5年的長期的積累，外科住院醫生畢業后獨立行醫的目標就可以達到。

每位住院醫生累積的手術案例信息包括作為總住院醫生、住院醫生、第一助手或助教時所開展具體病例的總結。當住院醫生具體參與患者的照護時，可以稱自己為“外科醫生”，他們在帶教醫生的監督下可以做出或確認診斷，參與選擇適當的手術操作，參與執行手術操作的關鍵部分，并且參與術前和術后照護。只有在培訓最后一年的住院醫生才能作為高年資住院醫生輸入數據。當高年級住院醫生有了足夠的手術操作經驗，證明可以擔當教學的角色時，住院醫師才可以擔任助教，并僅在住院醫生第4年和第5年才可以列出此類參與帶教的案例，而且加以登記記錄。所有這一切都必須在上級帶教醫生的監督下完成。住院醫生個人不能稱自己是主管外科醫生。

每位住院醫生還必須記錄和列出照護非手術的多器官創傷患者的數量，以及對他們主管過的有嚴重手術問題的患者數量。美國外科資格認證委員會認證考試的申請人必須符合住院醫生審查委員會建議的指導方針，即五年內至少850例手術，并在做總住院醫生的那一年有至少200例手術，這些手術必須涵括每個主要醫學責任領域的操作經驗。

半年度評估

（Semi-Annual Evaluation）

帶教醫生每6個月召開一次會議，審查所有住院醫師的表現，規培主任召集開會，以便將評估結果告知住院醫生，并記錄在案。該評估將包括對病例數量、病例復雜性的審查。該評估使用美國外科手術培訓考試（ABSITE）的標準來專門監控外科住院醫生的臨床知識。這種測試結果不是衡量住院醫生臨床知識的唯一標準，也不會被用作PGY晉升的唯一標準。

年度培訓考試（In-Training Exam）

美國外科資質認證委員會主持年度外科住院醫師培訓考試（ABSITE），這是全美統一的評估外科住院醫生基礎知識的標準化考試，考試的成績至少需達到全美平均第30百分位數以上。如果某個住院醫生考試不達標，但臨床表現良好，培訓基地會指派一名導師專門為其輔導，為其設立學習計劃，同時安排更多的額外考試練習。如果在隨后的考試中還不能達到全美平均第30百分位數以上，住院醫師評估委員會可能會將其列入“觀察”名單。在觀察期間，如果住院醫生未能在基礎知識考試以及臨床表現中有明顯的進步并達到要求，就有可能會被解雇。這也許是美國外科醫生基礎理論知識功底深厚的一個原因。

模擬口試（Mock Oral Exam）

每年，帶教醫生會同PGY 4和PGY 5住院醫師參加克瑞頓大學（Creighton大學）的模擬口試。這種模擬考試與外科資質認證考試類似，考試完后，監考單位會對每位住院醫生及培訓機構寫出書面評估。

模擬筆試（Mock Written Exam）

每季度，PGY 4和PGY 5住院醫生會參加模擬筆試。這種模擬考試也與外科資質認證考試類似。住院醫生們在模擬考試的過程中找到薄弱環節，以后加以改進。

出席和參加學術會議

（Conference Attendance and Participation）

外科住院醫生必須參加所有規定的學術會議。規培學術會議由規培主任在每季度或者更早的時候做出規劃。由培訓主任和相應的帶教醫生對住院醫師出席學術會議的結果進行評估。

總結性評估（Summative Evaluation）

規培主任將在外科住院醫生完成規培后對每位住院醫生做出總結性評估，該評估將成為該機構保存的外科住院醫生規培永久記錄的一部分。同時將作為該外科住院醫生在找工作時讓其他醫療雇傭機構對其進行審查的依據。這個評估將記錄住院醫生在整個培訓期間的表現，并核實住院醫生是否有足夠的能力在沒有直接監督的情況下獨立行醫和開展手術。

對帶教醫生的評估（Faculty Evaluation）

規培基地的評估是雙向的和多方位的，規培基地也對帶教醫生進行評估，每年至少一次，評估與教育計劃相關的帶教醫生的表現。這些評估將包括對帶教醫生臨床教學能力、對教育計劃的承諾、臨床知識、專業性和學術活動的回顧，同時也審查帶教醫生的自身進步。該評估也包括住院醫生的書面保密評估。對帶教醫生評估的結果由規培主任和科室主任與帶教醫生分享。

對規培基地的評估和改進

（Program Evaluation and Improvement）

ACGME將至少每年一次對規培部的記錄和課程進行正式和系統的評估，并將監測和跟蹤住院醫生在培訓考試、教師發展、各方面表現包括畢業生在資格和認證考試中的表現以及質量，特別是住院醫生和帶教醫生是否有機會至少每年以保密和書面的形式對規培基地做出評估。規培基地將使用這些評估結果以及與其他規培基地相比較而得出的評估結果來改進規培計劃。

外科住院醫生的總淘汰率大約是13%，但是外科住院醫生如果能夠進入第二年，畢業率就高了。許多外科住院醫師的第一年是進入初級外科醫生規培路徑，他們就想試試看自己是否可以成為外科醫生。規培基地如果發現外科住院醫生有缺陷，該基地將對其制定書面的改進計劃，制定一些相關領域績效的舉措。這些計劃將由教學人員審查和批準，并記錄在案。如果外科住院醫生自己認為不合適，或者達不到做外科醫生的要求，那么他們轉行去做其他科的住院醫生也很正常。外科是一個操作性很強的專科，外科規培過程中不僅要考驗住院醫生的動手能力，而且還要考驗住院醫生的毅力和耐力，所以較高的淘汰率也從另一個側面佐證了外科醫生培訓質量的重要性。

根據2018年全美醫生專業收入調查，各專業所有醫生的平均年收入，前三位依次為整形外科、骨科、有手術操作的心內科，高達40~50萬美元。普通外科醫生收入居中。調查也顯示，如果有機會重選科室，幾乎所有的骨科、整形外科、皮膚科的醫生都覺得現在待的科室很好，不會重選，而其他專業的醫生，例如風濕科、腎內科、大概有一半左右會選擇從事其他專科。

另據2019年1月9日美國網站Medscape公布的“2019年美國醫生生活方式和幸福指數的報告 ”，超過29個專業的15000多名醫生提供了關于工作和家庭幸福的見解。其中普通外科專業名列第五名，其他的包括耳鼻咽喉科、整形外科、泌尿外科和骨科等專業醫生的生活方式和幸福指數都名列中上水平。而且，整形外科、泌尿外科、眼科和骨科等醫生的自我價值認同感最高，普通外科醫生的自我價值認同感也名列第九名。同時，該調查也顯示耳鼻喉科、整形外科、泌尿外科醫生的婚姻幸福度最高。

由上可見，和內科、小兒科及家庭全科等等相比，外科系統醫生收入很可觀，而且他們對自己職業的滿意度也很高。因此，只要能夠吃苦、克服困難，完成規培，外科醫生的職業、成就和人生價值都有著光明的前景。

參考文獻：

1.https://www./surgery/education/Residency/PreliminarySurgeryProg
2. http://www./default.jsp?certgsqe_training]
3. WWW.ACGME.org
4.WWW.NRMP.org
5. Medscape Female Physician Compensation Report 2018.

6.Medscape Physician Lifestyle & Happiness Report 2019

7.https://www./surgery/residencies-fellowships/gensurgery-residency/current-residents/policies/evaluation.

8. C Siotos, S Lifchez, D Cooney, G Rosson, C Cooney. Failure to graduate from surgical residency: A 10-year analysis. JACS，2017, Volume 225, Issue 4, Supplement 2, Page e153

9. GA Sarosi， MA Silver，K Ben-David， KE Behrns. Training outcomes of preliminary surgical residents in a university and veterans affairs surgical residency. JAMA Surg. 2014, 1132-1127(11)149.

10.https://www./surgery/residencies-fellowships/gensurgery-residency/current-residents/policies/evaluation.html