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病例詳情 上個中午班，急癥科收入一個患者，女，65 歲，主訴為「突發(fā)胸悶 1 天」，既往有「高血壓病 3 級」病史。 急診科心電圖示：竇性心動過速、部分導聯(lián) T 波低平，入住 CCU。 值班護士動作很快，在我拿心電圖機過程中即給患者吸氧及心電監(jiān)護了（監(jiān)護是：竇性心動過速、HR120 次/分、呼吸 22 次/分、末梢血氧飽和度為 97%、血壓為 140/95 mmHg），查床邊心電圖與急診科無動態(tài)改變。 病史詢問：既往患者有高血壓 3 級病史，既往無胸悶病史，入院前 1 天出現(xiàn)持續(xù)胸悶不適（主要為心前區(qū)）。 查體：雙側(cè)橈動脈及足背動脈對稱，無減弱，口唇無紫紺，聽診肺部呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，律齊，心音有力，未聞及雜音，雙下肢無水腫。 考慮為急性冠脈綜合癥可能，正準備去開醫(yī)囑了，突然患者說吸氧難受拿掉鼻導管，很快發(fā)現(xiàn)末梢血氧飽和度下掉至 80%； >>上下滑動卡片查看病例詳情<< 處理 根據(jù)患者現(xiàn)在的表現(xiàn)，想到：突發(fā)胸悶不適，竇性心動過速，再仔細分析心電圖可見 SIQIIITIII 改變，「肺栓塞」這個詞一下子出現(xiàn)在我的腦海中，查血氣分析、D-二聚體定量、肺動脈 CTA 證實了我的猜測。
患者男性，23 歲，主因「乏力，間斷發(fā)熱伴腹瀉半月」入院。 門診查血象：白細胞：16000， 紅細胞偏低，血紅蛋白：76，血小板正常。 查體：胸骨壓痛可疑，患者掛的血液科的號，入住的血液科，骨穿（結(jié)果等了 2 天）顯示：不是白血病，考慮是類白血病反應。 患者入院后一直有低熱（< 38°），仔細學問患者的病史無果，期間生化結(jié)果出來了，顯示：腎功能不好，查尿常規(guī)明顯的腎臟損害。 我拿著結(jié)果去看病人，心臟聽診：收縮期吹風樣雜音，二尖瓣關(guān)閉不全，結(jié)合患者的發(fā)熱，突然之間冒出一個想法：感染性心內(nèi)膜炎。 查心電圖、心臟彩超，出來結(jié)果后一身冷汗：1. 感染性心內(nèi)膜炎，二尖瓣贅生物形成 2.8*1.2（肝脾 B 超有提示：脾臟栓塞可能），中重度關(guān)閉不全 2. 心包積液。 >>上下滑動卡片查看病例詳情<< 處理 1. 請心內(nèi)科急會診 2. 告病重跟患者家屬交代病情，5 分鐘后心內(nèi)科醫(yī)生趕到，后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。
1. 認真做體格檢查，即使是你的水平很低手法不到位 但是你要去做，你檢查出問題來后做相應的檢查，聽到心律不齊，可以做個心電圖；心臟雜音做個心臟彩超；多處淋巴結(jié)腫大可以掃一下；肝脾腫大可以做個 B 超看一下。 2. 全面體格檢查后，重新分析病人，不要讓思維受限制。 3.最后附上自己發(fā)熱原因待查的常見的疾病：感染性疾病，腫瘤性疾病，結(jié)締組織病，其他亂七八糟的，感染性疾病里面有個感性心內(nèi)膜炎最容易漏掉的，很多聽診有心臟問題的又有發(fā)熱這個病大家是要想到的。
上周晚上后半夜值班收一個病人，聽護士說是心律失常的，趕緊爬起來。 病人男，65 歲，因「反復心悸、胸悶 1 周，再發(fā)伴大汗、頭暈、嘔吐 1 次」入院，無胸痛、頭痛，無腹痛，無明顯氣急。家屬述一年前發(fā)現(xiàn)肺癌，已行手術(shù)治療，沒有其他疾病史。 入院后查體：T36.6 ℃，BP105/85 mmHg, P140～150 次/分，R23 次/分，血氧飽和度為 98%，患者半臥位，神志清，精神軟，口唇微紺，面色稍蒼白，肺部呼吸音粗，未及明顯干濕性羅音，心率 140～150 次/分，腹部查體陰性，雙下肢未見浮腫。 心里閃現(xiàn)急性冠脈綜合癥、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、低血糖、急性心肌..... 給患者吸上氧，立即做了個心電圖提示竇性心動過速，未見明顯 ST-T 改變，手指血糖正常。 我正在開醫(yī)囑時家屬急忙跑過來說患者暈厥了，我急忙跑過去一看患者面色蒼白，口唇紫紺、大汗，頭歪在一邊。 我也慌，阿斯綜合征？ 但是竇性心律很少出現(xiàn)腦供血不足而暈厥，忙拍打患者，幾秒后清醒，當時心電監(jiān)護仍然是竇性心動過速，心律 150 次左右。 立即又拉個心電圖，和上次差不多，QRS 低電壓，再次聽診肺部未聞及干濕性啰音，心動過速 140～150，心律齊，未及雜音，僅心音偏低。 血液檢驗報告示心肌酶譜、肌鈣蛋白、電解質(zhì)正常。 >>上下滑動卡片查看病例詳情<<
心想是不是心包積液？心里沒底，后半夜做過心超不容易，本院 B 超不值夜班，叫了個 B 超，B 超檢查提示心包積液、大量，積液主要位于心后位，后告知患者病情危重，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室治療。 @衍星航：心梗合并主動脈脈夾層！ 剛輪到心內(nèi)科的時候特別黑，值班經(jīng)常一收就是七、八個。 那天急診收個高血壓的過來，中年男性，體型肥胖，詢問病史：是家飲食店的老板, 平素血壓高, 最高時收縮壓達 190 mmHg.。兩天前在逛街的時候曾有胸痛，持續(xù)幾分鐘，今天胸痛時間較長，較前厲害。 輔助檢查：血壓 210/120 mmHg，3 級；心電圖，V1～V5 ST 段普遍壓低大于 0.2mv。 第一印象：急性廣泛前壁心肌梗死，急忙 call 老總過來。 老總看完病人后，同意診斷，向家屬解釋病情，告病危后，立即予吸氧，心電監(jiān)護，頓服阿司匹林，辛伐他汀，波立維，皮下低分子肝素鈣，予硝酸甘油泵入等心梗處理，患者無 ST 段抬高，暫不溶栓。同時急查心功酶，電解質(zhì)等。 心功酶結(jié)果回報 CK、CK-MB、TCnI 明顯升高，診斷心梗成立，心里暗喜又搞點一個心梗的了。 反復看了幾次病人，病人胸痛并沒有明顯緩解，血壓還是持續(xù)不降，請示老總后加用硝普鈉，兩者聯(lián)合降壓（硝酸甘油 50 mg+硝普鈉 50 mg, 每小時達 20 幾毫升）。 心里納悶，考慮有沒有可能是主動脈夾層，緊急拍床邊胸片。十幾分鐘后影像室電話報：未見異常。遂予以杜冷丁止痛。 第二天主任查房，考慮主動脈夾層可能性極大，仔細看胸片后發(fā)現(xiàn)：縱隔明顯增寬。 后來查增強胸部 CT , 主動脈夾層撕裂，從冠脈開口到主動脈降部，并有假瘤形成，汗！ >>上下滑動卡片查看病例詳情<< @霜落長河 說一個病例，與大家分享。 因患者為前壁心梗，較兇險，先讓一個護士到急診住院處火速去取阿替普酶。這時病人被推進來，聽到送診護士第一句話，頭就大了： 「這病人是聾啞人，暫時沒有家屬，好像也沒帶多少錢，自己做出租車來的，具體病情你再詳細問問吧」。 當時有點蒙了，回想起來當時應該出了點細汗吧。看過急診做的心電圖，典型的廣泛前壁心梗圖形，結(jié)合患者「捫心痛恨」的痛苦表情，診斷心梗可能性極大了。 簡單查了查體，生命體征算平穩(wěn)，心音低鈍，沒有聞及雜音，就立刻讓護士推入重癥監(jiān)護室。 >>上下滑動卡片查看病例詳情<<
這個問題沒遇到過，且非常緊急。請示主任，指示先按溶栓準備。自己試著問一下病史，主任簡短了解后，果斷指示予以阿替普酶溶栓，同時緊急聯(lián)系患者家人。 溶栓簽字都是病人按的手印，同時主任還把當晚的醫(yī)院總值班請過來，同時簽字證明。好在溶栓過程順利，考慮再通且沒出現(xiàn)并發(fā)癥。隨后等來了患者家屬，順利交上了錢。
@丁香花 ludy 我也來講講，一個誤診為心梗的氣胸病例 周末值班，一大早急診科送來一個「呼吸困難 2 小時」的 65 歲病人。 診斷是急性心肌梗塞，已經(jīng)用了硝酸甘油靜滴，我安排病人進了病房，仔細體檢。 患者左肺呼吸音很低，雙肺未聞及干濕性羅音，HR120～140bpm, 血壓 150/100, 呼吸頻率 30 次每分，SpO2 90% 左右。張口呼吸，口唇紫紺。 意識清楚，感上腹部不適，無胸痛等不適。心電圖有非特異性 T 波異常。 患者自述有肺大泡病史，結(jié)合體檢我懷疑氣胸的可能性比較大。再建立一條靜脈通道予以氨茶堿平喘治療，應該去拍個胸片或者做個肺 CT。 但因為二線跟我的意見不符，她認為是心梗合并心衰，并說雙肺底有濕羅音，暫時不宜搬動患者，指揮我給予西地蘭，呋噻米，抽血查心肌酶，我都照做了，半個小時后患者仍然呼吸困難無改善，心率未減慢。 2 個小時后心肌酶檢驗報告正常，二線指揮再推半支西地蘭，心率仍無減慢。 我多次聽診肺部左肺的呼吸音明顯低于右側(cè)，叩診呈鼓音。中午患者感覺癥狀稍好轉(zhuǎn)，我開始動員患者和家屬去做肺部 CT，并向主任請示了正準備去做檢查，病人再次感呼吸困難加重，只能再等等。 后 CT 檢查提示：左側(cè)氣胸，左肺壓縮約 80%。 >>上下滑動卡片查看病例詳情<< 處理 立即請胸外科會診，行胸腔閉式引流，大量氣體溢出，患者呼吸困難的癥狀立即改善，心率降到 90 次/分，SpO2 上升到 98%。
有天值夜班，急診收進來個病人（電話里說不重），說是幾天前剛從我們科出院的 問完病史、查體、開醫(yī)囑一氣呵成。患者擴張型心肌病診斷明確，呈端坐位呼吸，半臥位，頸靜脈充盈明顯，肝鎖骨中線下約 5 cm，雙下肢無浮腫（感覺皮膚有點暗黑色）。 急查 BNP12000 多，那就按心衰處理吧，呋噻米利尿等對癥處理，并檢測電解質(zhì)情況，開始一天還可以，喘息癥狀稍有緩解。 第二天患者自覺喘息癥狀明顯加重，痛苦表情，呈端坐位，查體同前，無特殊。 后主任查房，查體后吩咐道：補液！即予擴容，連進了約 2000 ml，患者癥狀有改善，連續(xù)幾日后，患者已明顯改善。 >>上下滑動卡片查看病例詳情<<
前兩天遇到一例病人，覺得又驚又險： 病人 48 歲男性，突發(fā)胸痛 3 小時入院，既往吸煙史，無其他病史，疼痛呈持續(xù)性，伴出汗。 查體及輔助檢查：血壓 130/85 mmHg，心電圖示前壁 ST-T 改變，查心肌酶和 CTNT 陰性。 以急性冠脈綜合癥收入院。 >>上下滑動卡片查看病例詳情<< 處理 入院常規(guī)抗栓，調(diào)脂，改善心肌代謝血供治療，病人疼痛始終不能緩解，建議行冠脈造影檢查，明確診斷，正在準備，主管組的副主任醫(yī)生來病房。 簡要向其說明后，此人有習慣，在造影前先查病人右側(cè)的足背動脈和股動脈，但不查不要緊，一查出問題了，病人右側(cè)的股動脈及以下摸不到，聽診器一聽，雜音明顯，再摸左側(cè)較正常減弱。 難道是夾層？先查 CT，一查，從主動脈撕到了髂總動脈，立即轉(zhuǎn)入外科手術(shù)。
2. 病人的查體是老生常談了，的確非常重要，每一個細節(jié)稍一忽略，就會造成不可彌補的后果，所有醫(yī)生都應該首先回歸基本功-查體！！！！！
心電圖 ST 段抬高時并須結(jié)合臨床癥狀和動態(tài)觀察，有條件一定要做心肌酶和肌紅、肌鈣蛋白，因為不但是心梗會有 ST 段抬高，其他病也有，千萬不要盲目抗聚、抗凝及溶栓，尤其是溶栓。 1. 早期復極綜合癥、束支傳導阻滯和 Brugada 綜合癥，這一類的疾病都有 ST 段抬高，但是大多沒有動態(tài)演變，也沒有癥狀，心梗等實驗室檢查也無異常。 2. 急性心包炎，也有胸痛癥狀，甚至心肌酶升高，但 ST 段是凹面向下抬高，而典型的心梗是弓背向上。（這時需注意形態(tài)，而不是抬高的幅度）， 3. 肺栓塞的癥狀和心電圖改變有時跟心梗很相似，而且心肌酶及肌鈣、肌紅都有升高，但是肺栓塞的典型癥狀是呼吸困難、胸痛和咯血，X 光和心臟彩超可以發(fā)現(xiàn)右心擴大，心彩可以發(fā)現(xiàn)肺動脈擴張，心電圖可有肺性 P 波。當然要確診必須做肺通氣灌注掃描、肺動脈造影。 總之，看到 ST 段抬高一定要多方面考慮，不要只想到心梗。 |
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