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盧喜烈 丁芳 心肌細胞電生理活動有賴于體液中各種電解質(zhì)的濃度，電解質(zhì)濃度大幅度變化將影響心肌除極及復(fù)極過程。雖然電解質(zhì)紊亂可通過實驗室檢查確診，但有時在某些急重癥患者的處理過程中，患者的心電圖有提示意義，通過心電圖判斷并迅速糾正電解質(zhì)紊亂，可盡快穩(wěn)定患者病情。 體內(nèi)各種電解質(zhì)中，以血鉀、血鈣對心臟及心電圖影響最為明顯，也最為重要；而血鈉、血鎂、血氯影響較小，心電圖改變不明顯，也缺乏特異性。 本文只介紹血鉀與血鈣異常時的心電圖改變和處理。 1 高鉀血癥 正常人體血清鉀濃度3.5~5.5 mmol/L，高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥（hyperkalemia）；超過7.0mmol/L，為嚴重高鉀血癥。 高鉀血癥常見于急慢性腎功能不全、尿閉或尿量明顯減少時、糖尿病酮癥酸中毒、擠壓綜合征等。 靜脈輸鉀過多，腎上腺皮質(zhì)功能減退、酸中毒等也可發(fā)生高鉀血癥。 1.1 心電圖表現(xiàn) 高鉀血癥有急性與慢性兩類，急性高鉀血癥，應(yīng)及時搶救，否則可能導(dǎo)致心搏驟停。不同范圍的血清鉀濃度心電圖表現(xiàn)略有不同： ① 血清鉀在5.5~6.5 mmol/L 時，心電圖表現(xiàn)為T 波高聳，QT間期縮短； ② 血清鉀在6.5~7.0 mmol/L 時，心電圖上表現(xiàn)為QRS 時限延長，呈現(xiàn)非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙圖形。T 波進一步增高變尖，呈帳篷狀（圖1）； ③ 血清鉀7.0~8.0 mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅減小，QRS 增寬更明顯； ④ 血清鉀高于8.0mmol/L 時，心房肌較心室肌對鉀更為敏感，心房肌激動已停止，雖然心房肌已被高鉀血癥所抑制，但竇房結(jié)的起搏功能尚存在，此時的竇性激動經(jīng)過結(jié)間束達到房室結(jié)進入心室。心電圖上P 波已經(jīng)消失，但竇性QRS 波群仍規(guī)則出現(xiàn)，稱為竇室傳導(dǎo)節(jié)律； ⑤ 血清鉀高于10 mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)異常緩慢，增寬的QRS 波群與T波融合而呈正弦形。血鉀繼續(xù)升高，出現(xiàn)心臟停搏。 1.2 處理 （1）急性嚴重高鉀血癥：對于急性嚴重高鉀血癥，既要對抗鉀對心肌的毒性，也要迅速降低血鉀濃度。 對抗鉀對心肌的毒性：立即靜脈推注10% 葡萄糖酸鈣10 ml，于5~10 min 注完，如果需要，可在1~2 min 后再靜注1 次，以迅速消除室性心律不齊。 因鈣的作用維持時間短，故在靜脈推注后，接著應(yīng)持續(xù)靜脈滴注。可在生理鹽水500 ml 或5% 葡萄糖液中加入10% 葡萄糖酸鈣20~40 ml 靜脈滴注。鈣對血鉀濃度無影響。 降低血清鉀的方法：主要目的是將血漿與細胞外鉀暫時移入細胞內(nèi)。可靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素，25%~50% 葡萄糖液60~100 ml，每2~3 g 葡萄糖加胰島素1 U 靜脈推注，接著靜脈滴注10% 葡萄糖液500 ml，內(nèi)加胰島素15 U。如遇心衰或腎臟病人，輸注速度宜慢；如果要限制入水量，可將葡萄糖液濃度調(diào)高至25%~50%。在滴注過程中密切監(jiān)測血鉀變化及低血糖反應(yīng)。亦可靜脈推注5% 重碳酸氫鈉溶液，繼以5% 碳酸氫鈉150~250 ml 靜脈滴注。此方法對有代謝性酸中毒病人更為適宜。應(yīng)當(dāng)注意的是碳酸氫鈉不能與葡萄糖酸鈣合用，合用會產(chǎn)生碳酸鈣沉淀。 對用透析維持生命的終末期腎衰病人效果則不理想。 透析為最快和最有效方法。可采用血液透析或腹膜透析。 （2）輕中度高鉀血癥：首先要去除高鉀血癥的病因，或治療引起高鉀血癥的原因，停止可導(dǎo)致血鉀升高的藥物；采用低鉀飲食，每天攝入鉀限于50~60 mmol（50~60 mEq）。陽離子交換樹脂以減少腸道鉀吸收和體內(nèi)鉀的排出。 2 低鉀血癥 血清鉀濃度低于3.5 mmol/L 時，稱為低鉀血癥（hypokalaemia）。重度低鉀血癥可出現(xiàn)嚴重心律失常，甚至危及生命，需要積極處理。 低鉀血癥常見于鉀攝入不足如長期禁食，厭食，大量補液而不補鉀。鉀丟失過多如大量嘔吐、腹瀉，長期應(yīng)用鉀利尿劑，皮質(zhì)激素，慢性腎功能衰竭等。鉀在體內(nèi)分布異常如家族性周期性麻痹等。 2.1 心電圖表現(xiàn) 低鉀血癥患者，常出現(xiàn)U 波振幅增大，可達0.2mV 以上，超過T 波振幅，U 波增高以V2~V4 導(dǎo)聯(lián)最明顯（圖2），其對診斷低血鉀具有相對特異性；T波低平或倒置；ST 段壓低≥ 0.05 mV；QTU 間期延長；P 波增高；心律失常：室性早搏、室性心動過速，嚴重者發(fā)生心室顫動。 2.2 處理 （1）重癥病人：出現(xiàn)心律不齊、快速心室率、嚴重心肌病、家族性周期性麻痹等的重癥病人應(yīng)靜脈滴注鉀制劑，常用制劑為氯化鉀。 靜脈補鉀過程中應(yīng)注意： ① 尿量每天在700 ml以上，或每小時尿量為30 ml，在補鉀過程中應(yīng)進行嚴密監(jiān)測。 ② 補鉀溶液的鉀濃度一般為0.3% 的氯化鉀，每天補氯化鉀量一般為3 ～ 8 g。在腎功能良好情況下，缺鉀嚴重者每天可補鉀240 mmol。 ③ 滴速：以緩慢靜滴為原則。補鉀速度一般不宜超過20mmol/h（1.5 g/h）[2.3]。一般每小時補氯化鉀為1 g，嚴重者可每小時補2 g。 ④ 細胞內(nèi)缺鉀恢復(fù)比較慢，在停止靜脈補鉀后，還應(yīng)繼續(xù)口服鉀制劑1 周，才能使細胞內(nèi)缺鉀得到完全糾正。 ⑤ 對靜脈補鉀療效不好，低鉀血癥難以完全糾正時，應(yīng)檢查血鎂濃度。 在缺鎂情況下，低鉀血癥難以糾正，補鎂后，血鉀很快恢復(fù)正常水平。Mg2+ 缺乏，則Na+-K+-ATP酶不被激活，腎小管細胞則不能泵入K+ 和泵出細胞內(nèi)Na+，此種情況應(yīng)測定血鎂。⑥低鉀血癥合并有低鈣血癥時，補鉀過程中可出現(xiàn)手足搐搦癥，此時應(yīng)給予補鈣。 （2） 輕癥病人：口服氯化鉀緩釋片即可。 3 高鈣血癥 高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高，血清鈣濃度高于2.75 mmol/L， 稱為高鈣血癥（hypercalcemia）。血清鈣在3.75 mmol/L 以上，可發(fā)生高鈣危象，處理不及時可生命危險。 高鈣血癥常見于原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性骨癌、維生素D 中毒，靜脈補鈣過多或過快、甲狀腺功能亢進，急性腎功能衰竭多尿期，使用利尿劑等。 3.1 心電圖表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為ST 段縮短或消失（圖3）；QT 間期縮短，與ST 段縮短或消失有關(guān)；T 波低平或倒置；嚴重高鈣血癥患者，PR 間期延長，QRS 波群輕度增寬；心律失常：各種早搏，竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、心室顫動等。 3.2 治療 （1）輕度高鈣血癥：輕度高鈣血癥是指血鈣在2.75 mmol/L 以上，3.0 mmol/L 以下。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低。 （2）中度高鈣血癥：指血鈣濃度在3.0~3.4mmol/L 之間。主要措施包括：靜脈滴注生理鹽水?dāng)U容，使患者輕度“水化”；如果欲使血鈣下降快些可用襻利尿藥（但禁用噻嗪類利尿藥）。如有腎功能不全，襻利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用襻利尿藥，可使血鈣在1~2 天內(nèi)下降0.25~0.75mmol/L。如果血鈣下降不理想，可再加用雙磷酸鹽口服。 （3） 重度高鈣血癥：指血鈣在3.75 mmol/L（13.5mg/dl）以上，即高鈣危象[4]。不管有無癥狀均應(yīng)緊急處理。治療方法包括：①擴充血容量：擴充血容量可使血鈣稀釋，增加尿鈣排泄。只要病人心臟功能可以耐受，在監(jiān)測血鈣和其他電解質(zhì)、血流動力學(xué)變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水；②增加尿鈣排泄：用襻利尿劑可增加尿鈣排泄；③減少骨的重吸收：用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使血鈣不被動員進入血液；④治療原發(fā)性疾病。高鈣危象發(fā)生時需要及時有效地降低血鈣水平，使血鈣維持在相對安全的范圍[5]。 4 低鈣血癥 血清鈣離子濃度低于2.25 mmol/L，稱為低鈣血癥（hypocalcaemia）。 4.1 心電圖表現(xiàn) ST 段平坦延長（圖4）；QT 間期延長，T 波時間不延長；嚴重低鈣血癥患者可出現(xiàn)T 波低平或倒置；在合并低鉀血癥時，U 波增大；低鈣血癥可引 起各種早搏，傳導(dǎo)阻滯等心律失常；低血鈣可使迷 走神經(jīng)興奮性提高，發(fā)生心臟停搏。在低鈣血癥糾 正以后，心電圖可恢復(fù)正常[2]。 4.2 處理 （1）有癥狀和體征的低鈣血癥病人應(yīng)予治療，血鈣下降的程度和速度決定糾正低鈣血癥的快慢。 當(dāng)血鈣降至1.5 mmol/L 以下時，患者的神經(jīng)肌肉興奮性加強，口周及指尖麻木，肌肉收縮，汗腺、口涎腺分泌增加，鈣離子進一步減少，全身平滑肌痙攣，胸廓呼吸運動減弱變淺，喉及支氣管痙攣，甚至心肌收縮功能障礙死亡[6, 7]。若總鈣濃度小于7.5mg/dl（1.875 mmol/L），無論有無癥狀均應(yīng)進行治療。 （2）低鈣血癥若癥狀明顯，應(yīng)予立即處理。一般采用10% 葡萄糖酸鈣10 ml（含Ca2+ 90 mg）稀釋后靜脈注射（大于10 min），注射后立即起作用，必要時可重復(fù)使用以控制癥狀。注射過程中應(yīng)密切監(jiān)測心率，尤其是使用洋地黃的病人，以防止嚴重心律失常的發(fā)生。若癥狀性低鈣血癥反復(fù)發(fā)作，可在6~8 h 內(nèi)輸注10~15 mg/kg 的Ca2+。氯化鈣亦可使用，但對靜脈刺激大。Ca2+ 濃度不應(yīng)大于200 mg/100ml，防止外滲后造成對靜脈和軟組織的刺激。若患者伴有低鎂血癥必須同時予以糾正。 （3）慢性低鈣血癥首先要治療基本病因，如低鎂血癥、維生素D 缺乏等；另外可以給予口服鈣和維生素D 制劑。 |
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