童少伯同治法治療心系疾病

同治法是根據臟腑之間以經絡聯通，或是臟器接近以膜相聯，氣化相通，病理相關等的關系，并依據中醫五行學說的理論，臨床以一個臟器為主，兼顧其他臟器治療，以達到臟腑同治的目的。

心系疾病隸屬中醫學“心悸”“胸痹”“水腫”“喘證”等范疇，多表現為乏力發紺、心慌胸悶、氣短氣急、心前區陣痛、下肢水腫等癥。歷代醫家曾從虛、寒、痰、瘀等不同角度論述心病之病機，皆執一端，治療亦各有偏重，然療效參差。目前普遍認為心病多為本虛標實之證，本虛包括陽虛、陰虛、氣虛，標實則包括寒凝、痰阻、水飲、血瘀、熱毒、氣滯，諸病理因素往往相兼為病。童氏認為，心病發病很少源于本臟之因，諸邪皆來自其他臟腑，因此病機多不單純，常為兩臟或多臟合病，故而分析心系疾病僅從以上病理因素入手尚有不逮，應結合他臟通盤考慮病機，方能切中肯綮，治療亦應與他臟同治以提高療效。

對于各種心系疾病，童少伯常根據其特點不同而結合不同臟腑施治，具體如下：

冠心病又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，為粥樣硬化病變引起的血管狹窄或阻塞。童氏認為，粥樣硬化的實質為痰瘀互結，而痰、瘀的形成與脾胃的受納運化失權密切相關。首先，胃主受納，脾主運化，百骸五臟皆需脾胃運化之后天之精溫養。《脾胃論》有云：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”若脾胃功能失常，則后天生化乏源，氣血生成不足，無以上奉于心，心失所養則心氣、心陽漸虛，氣虛失于推動，陽虛失于溫煦，故血脈因之凝澀，日久血瘀乃成。其次，《證治匯補》有云“脾為生痰之源”，若脾氣虧虛，運化水液功能失常，則津液不歸正化而成痰濕，痰濕上擾于心，停滯心絡，痰阻又可進一步加重氣滯、血瘀。第三，中焦脾胃為全身氣機升降之樞紐，若脾胃既傷，失于升清降濁，則全身氣機壅塞，上焦心脈之氣滯血瘀亦因而加重；另一方面，大部分冠心病患者兼有脾虛不運、胃失和降、痰濁阻滯所致的乏力納呆、脘腹脹滿、腹瀉或便秘，舌苔白膩或黃膩等臨床表現，故冠心病屬心胃（脾）同病，應心胃（脾）同治。具體包括以下層次。

1.健脾養胃以助生化運化  由于脾胃虛弱是冠心病之痰、瘀、寒、氣滯之重要成因，故童氏立方總以健脾養胃為先，臨床常以四君子湯之意，投以黨參、黃芪、白術、茯苓、炙甘草益氣健脾運脾，并以谷芽、麥芽、神曲、陳皮養胃健胃和胃，陽虛者加入干姜，陰虛者則酌加山藥、沙參。脾胃健則生化運化正常，心之氣血充盛，津液輸布正常，內不生邪，外不受邪。

2.行氣降胃以復氣機  針對冠心病患者存在氣滯及大部分兼有胃失和降癥狀的特點，童氏每投以行氣降胃之藥以恢復中焦升降之機，常取木香順氣丸之意，投以木香、厚樸、青皮、蘇梗、枳實、生姜等藥，脾虛不甚者可用至五六味，脾虛明顯者則酌用一兩味，對于濕邪礙胃致氣滯者，又常加用藿香、佩蘭化濕和胃以利氣機。

3.化痰祛瘀以利脈寧心  在益氣行氣、治理中焦脾胃的基礎上，童氏進一步治心，即選擇化痰祛瘀之品以改善動脈粥樣硬化，降低冠脈血管狹窄程度，同時予以少量化痰寧心安神之品。臨證喜取十味溫膽湯之意，以制半夏、全瓜蔞、竹茹、香附等行氣化痰，酸棗仁、遠志化痰寧心，并投以丹參、赤芍、川芎活血化瘀。

心律失常是指心臟搏動的頻率和（或）節律異常，屬中醫學“心悸”范疇。童氏認為，心律失常是心肌的活動異常。《素問·痿論》有云“脾主身之肌肉”，心肌亦屬肌肉，故其異常亦應責之于脾。脾虛氣血生化失權，無以榮養心肌，心肌失養則失其所常，出現異常頻率節律；另外，脾虛則痰、瘀內生，阻滯心肌之氣機，亦可使心肌活動受到障礙，產生或加重心律失常。故而治療心律失常應心脾同治，具體層次如下。

1.益氣健脾養血為主，補中有通  童氏認為，心律失常大多源自脾虛不能養心肌，此時心之氣血俱虧，故當以益氣健脾養血為主，脾氣得健則生化不絕，心之氣血亦可隨之漸旺而心悸自止，另外應加入少量行氣藥，既可使補而不滯，又可增強脾之運化。臨證喜取歸脾湯之意，以黨參、黃芪、白術、炙甘草健運脾土，加當歸、龍眼肉補養心血，更投以木香理氣醒脾、兼制諸藥之滋膩，諸藥相合，心脾兼顧以治本。

2.化瘀消痰為輔  童氏認為，脾虛之人氣不足以行血布津，日久必生痰、瘀，痰瘀有礙氣機，故可加重心律失常，因此勿忘輔以化瘀消痰之法以治其標，臨證根據痰瘀之嚴重程度酌情加用赤芍、丹參活血化瘀，陳皮、半夏理氣消痰。

3.安神寧心以定悸  由于緊張、煩躁、失眠等癥狀可加重心律失常，而以上因素消失后往往心律失常亦可緩解，故童氏認為，適當應用安神寧心之法有利于改善心律失常的嚴重程度，這對于前述兩點治法有重要的補充意義。臨證喜用酸棗仁、遠志、茯神安神定悸，若患者心悸較重，則投以重鎮安神之龍骨、牡蠣以達到減輕心悸之效果。

心力衰竭是指心肌結構和功能的變化導致心室泵血或充盈功能低下，從而表現為心慌氣急、乏力、發紺、水腫、畏寒等癥，證屬中醫“心悸”“喘病”“水腫”范疇。童氏認為，此病雖病位在心，然其要在腎。《臨證指南醫案·喘》有云“在肺為實，在腎為虛”，腎中陽氣虛衰不能納氣，故發為喘；腎主水液，《景岳全書·腫脹》有云“凡水腫等證……其本在腎”，腎陽虛不能化氣行水則成水飲之邪，水邪泛溢肌膚故發為腫，水飲凌心故發為悸。另外，該病早期主要表現為心之氣陽虛，后期則為心腎陽虛，而腎中之真陽乃是五臟陽氣之根，腎中陽氣旺盛則心陽亦壯，故扶助腎陽即可治療心陽虛。由以上諸點可知，無論心衰前期或后期均應心腎同治，具體用藥思路如下。

1.首重扶陽，溫、潛、補結合  童氏認為，心力衰竭患者，一般發病時間較長，久病必損傷腎臟，腎為一身陰陽之根本，久病腎陽先虛，故扶助腎陽乃治療此疾之根本大法。附片回陽救逆、補火助陽，鹿角補腎陽、益精血，配以桂枝溫通心陽，三藥相配，溫熱之性可直達坎中而使君火立復，君火旺則水飲得化，腫、悸可除，但純陽之藥容易導致虛陽上浮，特別是疾病后期，陰液也虧階段，故童氏常配以龍牡之輩重鎮潛陽，枸杞、女貞子等滋陰補腎，以平為期。

2.利水為主，輔以培土  水為陰邪，其本在腎，制在脾，標在肺。心衰患者，水氣犯肺，肺失宣肅，可見咳嗽、氣急，故童氏認為當速去此邪，臨床在扶陽的基礎上，喜用葶藶子、冬瓜子相伍行水消腫，又因水腫“其制在脾”，故在應用利水藥的同時，常投以炒白術、炙甘草益氣健脾，培土以制水，輔助利水藥消腫之效果。

3.活血寧心  冠心病等心系疾病后期，心腎陽虛，陽氣不足，運化無力，氣滯血瘀，故心衰病人常兼有血瘀，故治療心衰時童氏常佐以赤芍、當歸等藥以活血化瘀。另外，心主神志，心病神志失常，可見心悸不安癥狀，童氏則習慣投以茯神利水寧心安神。

總之，心系疾病屬臨床之難癥、重癥，其病機錯綜復雜，正虛并見，病理因素相互交織，歷代醫家多從一個或數個病理因素論治，很少審及其他臟腑之虛實。童氏則遍觀五臟，從整體查探心病之來由，對不同心系疾病所涉之臟腑予以提煉，針對核心臟腑以同治之法干預之，可謂深得心疾之癥結，故用藥如神，有桴鼓之效。后學當仔細體會其兩臟同治之思路及方法，舉一反三，以求在更多疾病之辨治中取得新的突破。